Pneumokokem způsobené sinusitidy a otitidy s neurologickými intrakraniálními komplikacemi

Ačkoli se v dnešní době nadále rozšiřují možnosti vakcinace proti pneumokokům, stále se ještě můžeme setkat s dětmi, které bohužel očkované nejsou. Těm potom hrozí, že i běžné záněty v ORL oblasti, které pneumokok také způsobuje, přejdou ve vážné komplikace, jako je především život ohrožující purulentní meningitida. Problematice bakteriálních meningitid jako komplikací sinusitid a otitid se na dubnovém odborném setkání „Aktuální případy z klinické praxe, aneb s čím se může setkat každý z nás“, které hostil Místodržitelský palác v Brně, věnoval prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., z Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc.

V kontextu sinusitid a otitid v dětském věku bychom měli zareagovat na světový vývoj. Ukázalo se totiž, že aktivní přístup s časnou antibiotickou terapií, zejména u malých dětí do dvou let věku, vede k lepší prevenci purulentních meningitid. „To je zejména důležité u kmenů, které jsou zvýšeně rezistentní k běžně podávaným lékům první volby. Tento fakt byl popsán dvěma velkými, randomizovanými a na sobě nezávislými klinickými studiemi a již se dostal do doporučení amerických odborných společností. Pravdou nicméně je, že pokud je budeme aplikovat v našich podmínkách, musíme využít také naše epidemiologická data a patřičně je podle toho upravit,“ zahajuje V. Mihál a vzpomíná, že před zavedením konjugovaných pneumokokových vakcín do běžné praxe bývala epidemiologická situace velmi vážná. Ve Spojených státech amerických, kde se data již léta sbírají rutinně a mají tak výrazně vyšší validitu než data česká, bylo ročně zaznamenáno půl milionu případů pneumokokové pneumonie, která vedla u 50 000 pacientů k bakteriémii. Hnisavých meningitid přitom Američané zaznamenali více než 3 000. „Po deseti letech používání konjugovaných vakcín se nicméně tato dramatická situace značně vylepšila. Došlo k výrazné redukci všech invazivních pneumokokových onemocnění (IPO). To je o to důležitější, že tyto závažné choroby typicky postihují nejzranitelnější skupiny obyvatel – malé děti a seniory. Křivka incidence pneumokoka ve vztahu k věku tak má typický ‚U‘ tvar. A právě skupinu nejmenších dětí nyní očkujeme ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o vakcinaci sice dobrovolnou, ale plošně doporučenou,“ uvádí V. Mihál.

Jak potvrdit původce

Problematika zánětů středoušní dutiny a sinusitid je podle V. Mihála složitější: „Obecně máme pro příčinnou souvislost mezi těmito záněty a meningitidami méně dat, než bychom preferovali. Korelace je zde nicméně zjevná. Jednou z příčin je složitá diagnostika. Pro to, abychom mohli konstatovat, že pneumokoková meningitida je způsobená zánětem v ORL oblasti, musíme vykultivovat pneumokoka nejen v likvoru, ale také v punktátu z dutin, včetně paracentézy. A ten je poměrně obtížné získat a nedělá se to zdaleka u všech pacientů. Data, která máme k dispozici, naznačují, že pneumokok, jakožto obecně známý nejčastější původce sinusitid, začíná být předháněn Moraxella catarrhalis.“

Na tento posun má nepochybně vliv také očkování s následnou celkově sníženou incidencí pneumokokových onemocnění. Naštěstí jsou oba bakteriální kmeny citlivé na běžnou iniciální antibiotickou terapii potencovaným aminopenicilinem, a tak se na jejím empirickém nasazení nic nemění. Pacienty můžeme podle V. Mihála účinně léčit antibiotiky a snížit tak výskyt intrakraniálních komplikací, kam patří nejčastěji meningitida, ale také mozkový, subdurální či epidurální absces, trombóza kavernózního sinu nebo otogenní hydrocefalus.

Kazuistika č. 1

Své sdělení V. Mihál ilustruje dvěma nevšedními kazuistikami. První popisuje patnáctiletého chlapce s obecně nízkou celkovou nemocností. Proti pneumokokům očkován nebyl. Zprvu si stěžoval na bolesti hlavy, kašel a sekreci z nosohltanu. Teplotu měl kolem 38 °C. Příznaky ukazovaly právě na ORL zánět, pravděpodobně sinusitidu. Po třech dnech ale začala stoupat teplota, chlapec opakovaně zvracel, byl somnolentní, zahleděný, na oslovení reagoval s latencí, ale křeče neměl. Pro celkové zhoršení stavu byl transportován do nemocnice na oddělení JIP. Při přijetí byla naměřena teplota 39,4 °C, TK 120/70 mm Hg, DF 36/min, TF 105/min. Glasgow Coma Scale měl pouze 5 a byly přítomné příznaky horního i dolního meningeálního dráždění. Diagnóza purulentní bakteriální meningitidy byla podpořena typickými laboratorními hodnotami s výraznou leukocytózou s posunem doleva, CRP 237,2 mg/l a biochemickými změnami v likvoru. Z tohoto vzorku byl také v Národní referenční laboratoři vykultivován pneumokok sérotypu 15A. „V souladu s naším uvažováním dopadlo i CT vyšetření, které sice ukázalo symetrickou gyrifikaci a normální rozložení šedé a bílé hmoty bez ložiskových změn, ale také výrazný nález v oblasti sinů. V pravém maxilárním sinu byl denzní obsah tvořící hladinku, oba frontální siny a přední etmoidy bilaterálně byly téměř kompletně vyplněné. Kromě toho bylo patrné zesílení slizniční výstelky v zadních etmoidech, v obou sfenoidech a levém maxilárnim sinu. Sklípky mastoidů i pyramid byly ale vzdušné. Ačkoli je velmi pravděpodobné, že právě sinusitida byla příčinou meningitidy, ani zde to nemůžeme tvrdit s úplnou jistotou, protože jsme neprovedli kultivaci punktátu ze zánětlivých dutin,“ komentuje V. Mihál a dodává: „Chlapce jsme léčili 10 dní intravenózním ceftriaxonem v kombinaci se sedmidenním nasazením ampicilinu. Pět dní strávil na umělé plicní ventilaci a v prvních dnech dostal i mírné dávky mannitolu. Přechodně jsme rovněž preventivně nasadili piracetam. Přes dramatický průběh nicméně pacient strávil v nemocnici jenom 12 dní a následně byl sledován dětským ORL lékařem.“

V. Mihál se dále věnuje změnám v odborných doporučeních v souvislosti se vzrůstající antibiotickou rezistencí. Řada pneumokoků totiž dostatečně nereaguje na běžné dávky potencovaných aminopenicilinů: „Pokud ale aktivně neléčíme sinusitidy a otitidy hned na začátku onemocnění, můžeme dojít až k takovým komplikacím, jako měl chlapec z naší kazuistiky. Základem je sledovat regionální epidemiologickou situaci a vědět, které kmeny jsou právě u nás více rezistentní. Následně bychom měli zvážit navýšení dávkování z typických 45 mg/kg denně ve dvou dávkách na dvojnásobek u pacientů, kteří splňují alespoň jeden z rizikových faktorů. To pacienty nijak zvlášť nezatíží, ale pro prevenci komplikací je to esenciální. Samozřejmým rizikovým faktorem je bydliště v oblasti s vysokým endemickým výskytem rezistence u invazivního pneumokoka. Více ohroženi jsou pacienti mladší dvou let a ti, kteří pobývají v kolektivním zařízení. Mezi rizikové faktory patří také antibiotická léčba v posledním měsíci nebo hospitalizace v posledních pěti dnech,“ vypočítává.

Kazuistika č. 2

Druhý chlapec, jehož případ V. Mihál komentuje, očkovaný také ještě nebyl: „U pacientů, o kterých zde mluvím, je to pochopitelné, protože plošné očkování v raném věku bylo zavedeno až v době, kdy už se mu vyhnuli. Přesto bohužel potkávám i dnes případy, kdy se rodiče rozhodnou, že dítě očkovat nebudou, a pak spoléhají na to, že dnešní medicína umí vše vyřešit. Dítě tak úplně zbytečně přichází o účinnou ochranu.“

Devítiletý chlapec s nízkou předchozí nemocností, který byl ale rok před meningitidou hospitalizován pro oboustrannou maxilární sinusitidu léčenou cefuroximem. V roce 2010 prodělal plané neštovice a měsíc před nynějším onemocněním byl hospitalizován pro hnisavý zánět středního ucha vlevo (Streptococcus pyogenes), léčen byl klaritromycinem. Matka dítěte bohužel kouří, což představuje další rizikový faktor. Před příchodem do nemocnice měl chlapec krátkou, dvoudenní anamnézu nazofaryngitidy a symetrických bolestí hlavy okcipitálně a frontálně, pro které se budil ze spánku. Začala se tak vyvíjet patologie, která následně vedla k symptomatologii zvýšeného nitrolebního tlaku. Další den ráno narostla teplota na 39 °C a pacient jednou zvracel. Praktický lékař tak doporučil hospitalizaci. Při přijetí byla naměřena teplota 40,3 °C, DF 30/min, TF 118/min, TK 120/79 mm Hg. Glasgow Coma Scale bylo 10, chlapec byl bledý, schvácený, spavý, ale probuditelný. Zornice byly izokorické, byly ale přítomny horní meningeální příznaky.

CT vyšetření ukázalo normální rozložení šedé a bílé hmoty, bez ložiskových změn, gyrifikace symetrická, komorový systém přiměřené šíře, bez dislokace. Subarachnoidalni prostory nerozšířené. Normální nález byl i v oblasti tureckého sedla, orbit, sklípků mastoidů i pyramid. Zároveň ale byly popsány T2 signály v levé sfenoidální, maxilární a etmoidální dutině a kultivační likvorologické vyšetření bylo pozitivní na Streptococcus pneumoniae, stejně jako provedená hemokultura. Národní referenční laboratoř typizovala původce jako sérotyp 23F. „Dítě jsme léčili cefotaximem s pravidelnými kontrolami ORL lékařem. Hospitalizován byl celkem 13 dní a domů jsme ho rovněž propouštěli v dobrém stavu. Objasněním mechanismů, které spojují sinusitidy a otitidy s neurologickými intrakraniálními komplikacemi, můžeme nadále řadě těchto vysoce nebezpečných a ekonomicky nákladných epizod předcházet. Důležité ale je, aby se nejen odborná, ale i laická veřejnost spojily a očkování náležitě propagovaly,“ apeluje na závěr V. Mihál.

Zdroj: Medical Tribune