Plzeň vzdělávala oční lékaře, oční chirurgy a optometristy

Den před konáním kongresu České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie se 21. května v Plzni konal první ročník Alcon Academy 2015. Tato vzdělávací akce společnosti Alcon Pharmaceuticals (Czech Republic) s. r. o. nabídla očním lékařům, očním chirurgům a optometristům kromě odborných přednášek i workshopy a kursy. Hovořilo se o rozhodovacích postupech a indikačních schématech v oftalmologii, o refrakční chirurgii katarakty, slzném filmu, kontaktních čočkách, myopii a glaukomu. Některé části programu probíhaly v oddělených sekcích, ale na závěr odborného programu se všichni přednášející sešli u kulatého stolu a v zaplněném sále diskutovali o mezioborové spolupráci všech tří specializací. Alcon Academy proběhla pod odbornou garancí MUDr. Věry Kalandrové, primářky Oční kliniky NeoVize, a jak bylo z prvních dojmů účastníků patrné, akce rozhodně naplnila očekávání.

Z bohatého programu jsme vybrali dvě sdělení přednesená MUDr. Pavlem Němcem z Oční kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze, která přehledně mapovala problematiku pseudofakického cystoidního makulárního edému a suchého oka.

Pseudofakický cystoidní makulární edém a možnosti ovlivnění jeho rozvoje

Makulárním edémem nazýváme abnormální ztluštění sítnice v makule způsobené akumulací tekutiny v extracelulárních i intracelulárních prostorách neuroretiny. Makulární edém je jeden z častých průběžných nebo finálních nálezů celého spektra očních nemocí a patří mezi hlavní příčiny poklesu zrakových funkcí ve vyspělém světě. Pokud prosakuje do extracelulárních prostor a formuje cysty, hovoříme o cystoidním makulárním edému (CME).

Incidence CME po operaci katarakty díky moderním operačním postupům klesá

Cystoidní makulární edém se typicky vyskytuje po operaci katarakty. „Incidence CME s moderními operačními technikami výrazně klesá. Po intrakapsulární kryoextrakci dosahovala téměř šedesáti procent. Dnes, kdy se používá technika fakoemulzifikace a operativa malého řezu, činí incidence pouze čtyři až jedenáct procent. Klinicky významný a pacienty detekovatelný je CME jen u 0,1–2,35 procenta operovaných. Až u dvou třetin nemocných nastane i bez léčby během tří až devíti měsíců spontánní zlepšení, snažíme se ale, aby edém nepřetrvával déle než tři měsíce,“ poznamenal MUDr. Němec.

Lokálními rizikovými faktory rozvoje CME jsou nadměrné operační trauma během operace katarakty, ruptura zadní kapsuly, ztráta sklivce během operace, uskřinutí sklivce v operační ráně, vitreoretinální trakce přítomná před operací katarakty, zánětlivé změny sítnice a uvey a předchozí operace oka. K systémovým rizikům jeho rozvoje patří diabetes mellitus, hypertenze, kouření a nadměrná expozice světlu, tedy i světlu operačního mikroskopu.

Úloha nesteroidních antiflogistik v terapii CME

„Množství studií potvrdilo, že topicky podávané NSAID (diclofenac 0,1%, bromfenac 0,09%) se významně podílejí na stabilizaci zrakových funkcí u rizikových skupin pacientů, ať už předoperačně, nebo v pooperačním období. Tyto zkušenosti jsou východiskem pro studie doporučující preventivní podávání NSAID před operací katarakty, minimálně u pacientů s vyšším rizikem rozvoje CME,“ připomněl MUDr. Němec.

V moderní oční chirurgii lze k prevenci CME použít nesteroidní antiflogistikum nepafenac 0,1% (Nevanac). Je indikován k prevenci a léčbě pooperační bolesti a zánětů souvisejících s operací katarakty a snižování rizika pooperačního makulárního edému spojeného s operací katarakty u pacientů s diabetem. „Vhodnou formou použití přípravku je preventivní aplikace. Nepafenac je proléčivo, které se aktivuje až po penetraci přes rohovku, ale i choroidální a periokulární cestou. Zde je také možné vysvětlení, proč je tak účinný na intraokulární zánět,“ konstatoval MUDr. Němec.

Nepafenac v observační studii Oční kliniky ÚVN

Účinné působení nepafenacu bylo dokumentováno na šesti kasuistikách a také na výsledcích observační studie provedené u sto dvaceti pacientů před operací katarakty. Do studie bylo zařazeno šedesát pacientů bez rizika a šedesát pacientů s rizikem vzniku CME. Rizikoví pacienti měli v anamnéze diabetes mellitus, diabetický makulární edém, suché i vlhké formy VPMD, uveitidy, oslabení pigmentového listu a předchozí, zvláště vitreoretinální či antiglaukomové oční operace.

V každé skupině byly polovině pacientů aplikovány umělé slzy a druhé polovině nepafenac. Všem byla měřena centrální tloušťka sítnice dle OCT. Obě skupiny, kterým byl preventivně před zákrokem aplikován nepafenac, měly menší prosáknutí sítnice, u rizikových pacientů dokonce statisticky signifikantní. „Z naší studie vyplynulo, že u rizikových pacientů je prevence CME s použitím přípravku nepafenac jasným přínosem, u nerizikových pacientů však může být zmíněno a doporučeno, ačkoli výsledek proti kontrolní skupině nebyl statisticky významný. U nerizikových pacientů doporučujeme nepafenac před operací a následně měsíc po operaci. U rizikových pacientů začínáme nepafenac aplikovat týden před operací a pokračujeme měsíc až měsíc a půl po operaci. Opíráme se mimo jiné o mezinárodní doporučení pro přípravu a kataraktovou chirurgii,“ shrnul doporučení ohledně nepafenacu MUDr. Němec.

Suché oko – diagnóza, o které uslyšíme stále častěji

Suché oko je způsobeno nesprávnou interakcí mezi slzným filmem a epitelem povrchu oka. Provokuje je kvantitativní nebo kvalitativní změna jedné nebo častěji obou jmenovaných složek. Pacient uvízne v bludném kruhu patologie, který může ve výsledku skončit poškozením epiteliální struktury rohovky a zhoršením zrakové ostrosti. „Problematika této diagnózy se táhne posledními deseti lety jako červená nit a na příznaky si stěžuje stále více pacientů. Ženy jsou v ordinacích oftalmologů častěji než muži, a to přibližně v poměru 4 : 1. Jediným důvodem se zdá být fakt, že ženám oční diskomfort více vadí. Faktem ale je, že vzhledem k hormonálním věkovým změnám mají k nemoci větší dispozici. Dobrou zprávou je, že každý rok se na trhu objeví novinka, kterou můžeme pacientům pomoci,“ řekl doktor Němec.

Musíme se připravit na mladé asertivní pacienty

V poslední době se rozšířilo i spektrum pacientů. Kromě těch starších, které můžeme považovat za „klasické“, přibyly další dvě skupiny. Do první patří mladí asertivní pacienti, sedící u počítačů v klimatizovaných kancelářích a jezdící v klimatizovaných autech, často se navíc jedná o nositele kontaktních čoček. Zejména oni se dožadují výrazné úlevy a vysoce úspěšného řešení. Do druhé skupiny spadají pacienti po výkonu refrakční a kataraktové chirurgie.

Paradoxní příznaky – slzení u suchého oka

Ačkoli se jedná o suché oko, v 95 procentech případů je jeho hlavním příznakem slzení. Suchost odpovídá stavům kvantitativního typu, tedy při absolutním snížení množství slzného filmu na povrchu oka, většinou vodné složky, což pacient vnímá jako nedostatečnou vlhkost. Většina pacientů ale uvádí jako hlavní příznak slzení, zejména v rizikových prostředích, kdy při iritaci oka dojde k reflexivnímu slzení, k vyplavení vodné složky. Tím se vyplaví i lipidy a proteiny, sníží se adhezivnost slzného filmu k povrchu oka a nastartuje se oční diskomfort. Pálení, řezání a pocit cizího tělesa v oku vznikají v důsledku epitelopatie v předním segmentu oka. „Častější mrkání a nesnášenlivost rizikových prostředí jsou čistě subjektivním příznakem. Fotofobie, poruchy zrakové ostrosti a patologické změny povrchu oka vyplývají z toho, že slzný film je natolik devastován, že dochází k těžké epitelopatii a kolonizaci povrchu. Naštěstí k těmto závažným komplikacím dochází velmi málo. V každém případě, pokud se suché oko projeví snížením zrakové ostrosti, máme před sebou výrazně nespokojeného pacienta,“ konstatoval doktor Němec.

Mnohdy postačí anamnéza

„Diagnostika suchého oka je velmi jednoduchá a je postavena hlavně na rozhovoru s pacientem. Má‑li pacient potíže provázené slzením především ráno, jedná se s největší pravděpodobností o hyperevaporaci a ztrátu lipidů slzného filmu. Postihuje‑li pacienta spíše pálení zhoršující se k večeru, jedná se o hyposekreci a nedostatek vodné složky. Sekundárně je možné použít i další diagnostické metody, ale anamnéza má v případě suchého oka na rozdíl od jiných vyšetření vysokou míru senzitivity a specificity, blížící se stu procent,“ uvedl MUDr. Němec. Mezi další diagnostické metody patří observace víček a okolí oka, LIPCOF, exprese Meibomových žlázek, meniskus slzného filmu, barvení, TF BUT, LWE a Schirmerův test I.

Doporučenou léčbu by měl pacient respektovat

Při volbě terapie se řídíme podle typu suchého oka. Současně je důležité posoudit míru epitelopatie a zvážit, zda pacient nepotřebuje léky, které by prolongovaly své působení a měly epitelizační účinek. Nabídka očních kapek je velmi široká a pacienti mají tendenci podléhat samoléčbě a nejrůznějším tlakům okolí včetně reklamy. Doporučení určité skupiny kapek lékařem by mělo být pro pacienty závazné. V podstatě existují čtyři možnosti:

- vodné přípravky na bázi hypotonických roztoků jsou určeny pro pacienty s kvantitativní poruchou, protože zvyšují podíl vodné složky.

- mukomimetické léky s obsahem mucinů, lipidů a vody stabilizují slzný film a prodlužují jeho působení na epitel oka, mají reepitelizační efekt.

- přípravky osmolárně stabilizující epitel vyrovnáním osmotického gradientu slzného filmu a intracelulárního prostředí epitelových buněk, vhodné pro pacienty s těžším postižením.

- přípravky stabilizují lipidovou vrstvu slzného filmu a bránící tak evaporizaci; jsou výhodné zejména při dysfunkci Meibomových žláz.

K léčbě suchého oka může lékař doporučit některý z přípravků systanové řady očních kapek s obsahem polymerizačních struktur. Novinkou na trhu jsou oční kapky Systane Hydration. „Kyselina hyaluronová v nových kapkách společně s dalšími složkami zlepšuje parametry jejich viskozity, aniž by byla narušena stabilita zrakových funkcí. Kapky snižují mechanickou iritaci i destrukci buněk epitelu a zvyšují hydrataci povrchových epiteliálních struktur. Vyznačují se delší povrchovou stabilitou, tedy i prodlouženým působením a snadnější epiteliální regenerací. Mají prodloužený účinek, pacient je tedy může kapat méně často, což zvýší jeho compliance. Hlavní výhodou je ale zlepšená forma hydratace a projektivního působení,“ uzavřel své sdělení MUDr. Němec.

Zdroj: Medical Tribune