Plicní hypertenze ve světle aktuálních doporučení
Nejnovější trendům v léčbě plicní hypertenze se věnovalo symposium, které se konalo v rámci letošního sjezdu České kardiologické společnosti. Akci podpořila společnost AOP Orphan Pharmaceuticals.
Na vývoj doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze se v úvodu zaměřil prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., z II. interní kliniky VFN a 1. LF UK. „Guidelines zde potřebujeme z mnoha důvodů. Plicní hypertenze představuje vzácné, velmi těžké onemocnění s necharakteristickým klinickým průběhem a komplikovanou diferenciální diagnostikou. Konvenční terapie není příliš účinná, nekonvenční léčba je poměrně nákladná. Léčba na jedné straně vyžaduje centralizaci, na straně druhé pak mezioborovou spolupráci. Především je ale tlak na standardizaci postupů dán obrovským rozvojem diagnostických a hlavně terapeutických možností; došlo k němu v relativně krátkém období. Možnost specifické léčby existuje od roku 1995, a kde jsme dříve stáli s prázdnýma rukama, máme nyní k dispozici několik skupin léků,“ uvedl prof. Aschermann.
Plicní hypertenze je přitom velmi heterogenní onemocnění – jde o syndrom charakterizovaný středním tlakem v plicnici nad 25 mm Hg, což může mít celou řadu příčin. Tomu odpovídá i složitá nomenklatura. Setkání expertů, na kterém vznikla první klasifikace plicní hypertenze, proběhlo v roce 1973 v Ženevě. Zde se ještě objevuje klasické dělení na primární a sekundární onemocnění. Tato klasifikace byla dále pozměněna na setkání v Evianu v roce 1998. Tady se již hovoří o plicní arteriální hypertenzi a vytvářejí se další skupiny. Následující podobná akce se konala v Benátkách v roce 2003, kde byla prezentována tzv. Modifikovaná evianská klasifikace. V té se pracovalo s pěti skupinami podle etiologie, dělení na primární a sekundární onemocnění bylo opuštěno. Pojem primární plicní hypertenze byl nahrazen termínem idiopatická. „Tato klasifikace měla své limity, byla zaměřená výhradně klinicky, v jedné skupině se objevovala velmi heterogenní onemocnění, zcela pomíjela vrozenou plicní hypertenzi,“ řekl prof. Aschermann.
Zatím poslední světové setkání proběhlo v roce 2008 v Kalifornii. Přineslo v podstatě novou klasifikaci, včetně odlišení hereditární formy onemocnění. Nyní se rozlišuje pět skupin: plicní arteriální hypertenze, a zde je přidána podskupina plicní venookluzní choroby a plicní kapilární hemangiomatózy, dále plicní hypertenze při postižení levého srdce, plicní hypertenze při onemocnění plic a hypoxii, chronická tromboembolická plicní hypertenze a poslední skupinou jsou stavy plicní hypertenze vzniklé z neznámých příčin nebo plicní hypertenze způsobená více faktory.
Podobným vývojem prošly i doporučené postupy týkající se vlastní diagnostiky a léčby – i zde jde o záležitost posledních let. Existují doporučení Evropské kardiologické společnosti, amerických kardiologických společností (AHA, ACC) i České kardiologické společnosti. Aktuální česká guidelines vyšla v roce 2010 v časopisu Cor et Vasa. „Zásadní stanovisko posledních doporučení je, že plicní hypertenze je charakterizována pouze středním tlakem v plicnici v klidu, nikoli již po zátěži.
Přínosem tohoto dokumentu například je, že obsahuje podle mého názoru velice zajímavý algoritmus pro diagnostiku plicní arteriální hypertenze. Vypadá možná komplikovaně, ale je velice praktický. Přesně zde jsou určeny indikace k testování vasoreaktivity a k pravostranné katetrizaci. Je tu řečeno, které skupiny nemocných mají lepší a horší prognózu podle určitých daných parametrů, klinických i laboratorních. Najdeme tady načasování jednotlivých typů vyšetření při sledování pacientů a konečně terapeutický algoritmus již obsahuje využití všech současně dostupných farmak,“ shrnul prof. Aschermann.
Mezi základní vyšetření patří plicní difuze
Ambulantní pneumolog MUDr. Zdeněk Skácel na symposiu hovořil o úloze funkčního vyšetření plic. „Nejčastějším symptomem plicní hypertenze je progredující námahová dušnost. Plicní hypertenze tedy patří do diferenciální diagnostiky dušnosti. Přestože diagnóza astma či CHOPN je mnohem pravděpodobnější, musíme myslet i na toto vzácné onemocnění,“ uvedl. Stanovisko pneumologa je v diagnostickém algoritmu zahrnuto i z opačného pohledu. „Funkční vyšetření se uplatní i v situaci, kdy máme před sebou pacienta, u něhož již na základě jiných vyšetření bylo stanoveno závažné podezření na plicní hypertenzi, a my máme určit, zda tomu tak je či není na podkladě respiračního onemocnění.“
V případě, že etiologickým podkladem je plicní onemocnění, bývá plicní hypertenze většinou lehká, a to i při primárním onemocnění s těžkým funkčním poškozením. Plicní hypertenze je však v takovém případě výrazně negativním prognostickým faktorem, což platí i v případě pouze hraničního středního tlaku v plicnici.
Při této diagnostice se uplatňuje klasická spirometrie metodou smyčky průtok/ objem a také bodypletysmografie, která stanoví celkovou plicní kapacitu, tedy včetně reziduálního objemu. Podle MUDr. Skácela by se nemělo zapomínat na pulsní oxymetrii, u níž je výhodné provádět ji při zátěži. U některých pacientů je indikováno vyšetření cílené na spánkovou apnoi.
„Především však mezi základní vyšetření patří plicní difuze. Charakterizuje výměnu plynu v plicích, na jejím snížení se největší měrou podílí zmenšení difuzní plochy ať už alveolů nebo kapilár a zejména pak nerovnoměrnost poměru ventilace vůči perfuzi. Je to relativně jednoduché vyšetření, provádí se metodou jednoho dechu. Pro správné stanovení hodnoty je nutné znát hodnotu hemoglobinu,“ vysvětlil MUDr. Skácel.
„Nízká difuze nás nutí pomýšlet na plicní hypertenzi, riziko je tím vyšší, čím vyšší je poměr mezi vitální kapacitou plic a difuzní kapacitou. Pro plicní hypertenzi je dále typická normální nebo lehce snížená vitální plicní kapacita a celková plicní kapacita,“ shrnul MUDr. Skácel.
Ti, kdo ještě nedávno umírali, dnes přežívají – s plicní hypertenzí
Nejpočetnější skupinu pacientů s plicní hypertenzí tvoří ti, u nichž je plicní cirkulace narušena na podkladě postižení levého srdce. Této problematice se věnoval MUDr. Hikmet Al‑Hiti z Kliniky kardiologie IKEM. „S plicní hypertenzí se setkáváme a budeme setkávat stále častěji. Dokážeme lépe léčit akutní stavy, pacienti, kteří by ještě před několika lety zemřeli, přežijí. Mnozí z nich však přecházejí do chronicity s poškozenou funkcí levé komory a právě tito nemocní často trpí plicní hypertenzí,“ uvedl. Výskyt plicní hypertenze u chronického srdečního selhání přitom není závislý na věku, stupni dysfunkce levé komory ani na symptomatologii. „Třebaže závažná plicní hypertenze nekoreluje s klinickým stavem, jde o významný negativní prognostický faktor,“ připomněl MUDr. Al‑Hiti.
Výskyt plicní hypertenze u pacientů se systolickou dysfunkcí je kolem 60 %, u diastolické ještě více. Diagnostický proces je zde obdobný jako u plicní arteriální hypertenze, k potvrzení diagnózy je nutná pravostranná katetrizace – klíčovým parametrem je tlak v plicnici při zaklínění, je‑li pod 15 mm Hg, svědčí to pro plicní hypertenzi.
Základem léčby plicní hypertenze u onemocnění levého srdce je snaha o ovlivnění vyvolávajícího faktoru (léčba chlopenních vad, revaskularizace myokardu). U nemocných, u nichž připadá v úvahu léčba transplantací, je důležité, aby transpulmonální gradient byl nižší než 15 mm Hg. O transplantaci je možné uvažovat pouze při přesvědčivém průkazu funkční (tj. reversibilní) složky plicní cévní rezistence.
Specifická vasodilatační léčba, která má již své pevné místo u plicní arteriální hypertenze, zde není jednoznačně indikována. Ve studii FIRST byl dlouhodobě podáván syntetický prostacyklin – epoprostenol – 471 pacientům s těžkou systolickou dysfunkcí. Studie byla přerušena pro zvýšenou mortalitu, i když hemodynamické parametry byly relativně příznivé, zvýšil se srdeční index, došlo ke snížení plicní i celkové vaskulární rezistence. Zároveň se však zvýšila srdeční frekvence, což podpořilo vyčerpávání selhávajícího myokardu. Podobně nejednoznačně dopadly v této indikaci blokátory endotelinových receptorů (studie RICH‑1 a ENABLE).
U chronického srdečního selhání byl testován i akutní efekt sildenafilu v řadě pilotních studií. Ty prokázaly jeho potenciál v redukci plicní cévní rezistence. „V naší praxi používáme sildenafil především u těch nemocných se srdečním selháním a plicní hypertenzí, kteří jsou indikováni k transplantaci,“ uvedl MUDr. Al‑Hiti.
Současná doporučení jsou realistická
Základní screeningovou metodou u nemocných s podezřením na plicní hypertenzi je echokardiografie. Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky VFN a 1. LF UK své sdělení nazval Echokardiografie u plicní hypertenze – nová doporučení a staré pravdy. „Diferenciálně diagnosticky dokáže echokardiografie odhalit většinu nemocných s postkapilárními příčinami plicní hypertenze a diagnostikovat nemocné, u nichž plicní hypertenze vznikla na podkladě vývojových vad. S výjimkou plicní hypertenze asociované se zkratovými vadami však není vhodnou metodou pro odlišení příčiny. Například nedokážeme s jistotou říci, zda je podkladem skupina onemocnění shrnovaná pod pojem plicní arteriální hypertenze, tromboembolická plicní hypertenze nebo hypertenze vzniklá v důsledku plicních onemocnění,“ uvedl prof. Linhart.
Aktuální doporučení nepřinášejí podle něj mnoho změn, některé jsou však podstatné a některé dokonce zásadní. „Konečně je jasněji v měření pravé síně a pravé komory, komora se měří v optimálně rotované čtyřdutinové projekci a jsou definovány hraniční hodnoty, které na rozdíl od doporučení z roku 2005 odpovídají reálné praxi. Je potvrzeno, že plnicí tlak pravé komory a longitudinální funkce pravé komory jsou velmi závažnými prognostickými faktory. Posun nastal i u odhadu plnících tlaků pravé komory z respiračních variací rozměrů dolní duté žíly, současná doporučení jsou realistická a připouštějí určitou šedou zónu.“
Jedním z nejdůležitějších parametrů, které echokardiografie poskytuje, je odhadnutí tlaku v plicnici z vrcholového gradientu trikuspidální regurgitace. „Ukazuje se však, že je možná i rekonstrukce tlakové křivky z dopplerovského záznamu, pokud se nám podaří získat dobrou obalovou křivku. Díky tomu je pak možné ze středního gradientu regurgitace odhadovat přímo střední tlak v plicnici. V předminulém roce vyšla publikace, která to jen potvrzuje,“ zmínil prof. Linhart.
Dramaticky přibylo chirurgických výkonů
Posledním mluvčím symposia byl MUDr. Pavel Jansa, další zástupce II. interní kliniky LF UK a VFN. Zaměřil se především na aktuální situaci v léčbě plicní arteriální hypertenze a chronické tromboembolické hypertenze. Uvedl, že i když v České republice došlo ke zkrácení doby do stanovení diagnózy plicní arteriální hypertenze, stále je neúměrně dlouhá.
„Naše data od tří set pacientů za posledních deset let ukazují, že do roku od počátku symptomů je diagnóza stanovena u 30 % nemocných, u dalších šestnácti v druhém roce. Je otázka, zda jsme schopni tento interval zkrátit. Určitě má smysl se zaměřit na určité definované skupiny nemocných. Například vidíme zřetelný smysl echokardiografického screeningu u pacientů se systémovým onemocněním pojiva.“ Časný záchyt je klíčový pro to, aby pacient vůbec mohl profitovat z léčby. V roce 2004 bylo v Česku specifickou léčbou léčeno kolem 100 pacientů, nyní je léčeno na 350 pacientů.
MUDr. Jansa mimo jiné zmínil, že v aktuálních doporučených postupech je nově vymezeno postavení blokátorů kalciových kanálů, jež dříve patřily do konvenční léčby. Nyní se řadí ke specifické vasodilatační terapii, protože u malé skupiny nemocných (přibližně 5 %) zasahují relativně kauzálně u pacientů, kteří mají generalizovanou plicní vasokonstrikci.
Zatímco pro osud nemocných s plicní arteriální hypertenzí znamenal zlom nástup moderní farmakoterapie, u chronické tromboembolické plicní hypertenze má pro prognózu pacientů obrovský význam chirurgický výkon. V tomto ohledu nastal v České republice jednoznačně pozitivní trend.
„K zásadní změně došlo v roce 2005, kdy byly provedeny první operace – endarterektomie, do současné doby bylo těchto výkonů provedeno více než 160. Výsledky jsou vynikající, perioperační mortalita se pohybuje mezi 4 až 5 %, kumulativní přežívání po dobu pěti let je kolem 90 procent. Tato léčba má být soustředěna do center, ze světových zkušeností vyplývá, že jedno centrum stačí i na 70 milionů obyvatel. Důležité je, aby pacienti byli v centru sledování i po výkonu, mimo jiné i proto, že maximálního efektu této léčby se lze dočkat v období okolo půl roku od operace,“ popsal jeden z výrazných úspěchů české medicíny MUDr. Pavel Jansa.
Zdroj: Medical Tribune