Plán zefektivnění zdravotní péče ve Spojených státech

Historicky charakteristickým rysem zdravotního systému v USA je platba podle provedených výkonů (free for service) a vysoký stupeň autonomie lékařů v rozhodování.

Tento model po 40 let podporoval i nejsilnější leader v poskytování plateb – Medicare, federální pojišťovna pro občany starší 65 let, pokrývající i některá chronická onemocnění jako např. dialyzované pacienty. Podíl Medicare na trhu je značný – celkem pokrývá 11,8 % populace, představuje 16 % federálního rozpočtu USA, což činí téměř 440 miliard USD ročně (Lisa Potetz.: Financing Medicare: an Issue Brief, the Kaiser Family Foundation, January 2008). Její rozhodnutí o tom, co a za kolik bude propláceno, dramaticky ovlivňují zdravotní péči, a její kroky obvykle následuje většina privátních pojišťoven.

V posledním desetiletí však stále významněji sílila nutnost najít způsob, jak zlepšit kvalitu zdravotní péče tak, aby se vyrovnaly rozdíly mezi jednotlivými nemocnicemi a jednotlivými ambulancemi (Fisher ES.: Payning for Performance – Risks and Recommendations, N Engl J Med 355:1845, November 2, 2006 Perspective). K tomuto účelu jsou používány různé strategie. Nejčastěji je však užíváno veřejné publikování specifických parametrů a platba podle výsledků (pay for performance, P4P).

Veřejné publikování údajů

Zveřejňování údajů o specifických parametrech apeluje na profesionální čest a působí na informovaný výběr ze strany pacienta.

V prosinci 2002 byl v USA zahájen program Aliance kvality v nemocnicích (Hospital Quality Alliance, HQA). Nemocnice byly vyzvány, aby začaly zveřejňovat vybrané parametry kvality péče. Zásadní přelom nastal, když se k tomuto programu připojila zdravotní pojišťovna Medicare, čímž bylo dosaženo účasti více než 98 % nemocnic.

Nemocniční zařízení jsou povinna udávat alespoň 10 parametrů kvality, tzv. Core Measures, které byly vybrány na podkladě medicíny založené na důkazech (evidence based medicine) jako parametry prodlužující život, resp. zvyšující jeho kvalitu.

Údaje začaly být sbírány ve čtvrtém čtvrtletí roku 2003. Výsledky jednotlivých nemocnic jsou dostupné na internetové stránce (Hospital Compare – a quality tool for adults. Including people with Medicare. Washington, DC: Department of Health and Human Services, 2006, /Accessed January 8, 2008) a slouží pacientům k informovanému výběru nemocnice.

Pay for performance

P4P neboli odměňování podle výsledku působí na obchodní stránku poskytování zdravotní péče. Podle Rosenthalové a kol. (Rosenthal MB, Fernandopulle R, Song HR, Landon B.: Paying for quality: providers‘ incentives for quality improvement. Health aff /Millwood/. 2004;23:127-141) odměňování podle výsledku můžeme charakterizovat pěti základními faktory, které ovlivňují úspěch programu. Jedná se o:

1)      sílu podporovatele, například zdravotní pojišťovny (podíl na trhu),

2)      zvyšující se obrat (incremental revenue),

3)      hodnocení kvality, což zahrnuje strukturu (personál, budovy a materiál), proces (skončení specifických výkonů nebo podání léku) a výsledek péče (zahrnující zdravotní stav pacienta a jeho spokojenost s péčí),

4)      přítomnost kompetitivního modelu, při němž poskytovatelé mezi sebou soutěží,

5)      kritérium, zda jsou odměňovány výborné výsledky nebo i zlepšení.

Rosenthalová nalezla v USA 37 programů, které využily pay for performance. Z celonárodního hlediska je nejvýznamnější experimentální program Perspective/Premier Hospital Quality Demonstration. Tento program používá Medicare.

Byl zahájen v březnu 2003 s cílem zjistit, zda ekonomické stimuly mají skutečně vliv na zvýšení kvality zdravotní péče. Nemocnice se do něj zapojily dobrovolně. Kromě původních 10 parametrů jsou od účastníků vyžadována hlášení dalších 23 údajů, např. o pneumonii, srdečním selhávání, akutním infarktu myokardu, koronárním bypassu či totální endoprotéze kolenního a bederního kloubu.

Medicare používá tyto údaje k odměňování podle kvality. Deset procent nemocnic s nejlepšími výsledky dostává zaplaceno za výkony o 2 % více, dalších 10 % (81. až 90. percentil) o 1 % více. Ve třetím roce nemocnice s nejhoršími výsledky (ty, které nepřekročily úroveň určenou jako dolních 10 až 20 % v prvním roce programu) dostaly za výkony zaplaceno o 1, resp. 2 % méně.

Lidenauer a kol. (Lidenauer PK, et al.: Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improvement. N Engl J Med 356 (3):486-496, 2007) ve srovnávací studii zjistili, že zlepšení sledovaných parametrů při porovnání nemocnic placených metodou pay for performance a nemocnic, které jen veřejně publikovaly údaje, je pouze mírné, a to od 2,6 do 4,1 % za dvouleté období. Údaje z posledního (třetího) roku dosud nejsou známé.

Neplacení za komplikace způsobené zdravotní péčí

Další novinkou směrovanou ke zvýšení kvality práce, s níž přichází Medicare od letošního roku, je neplacení za určité skupiny diagnóz (DRG). Jedná se o ty stavy, které jsou považovány za vážnou komplikaci hospitalizace. Dosud totiž Medicare platila za stejnou diagnózu s komplikací více než bez komplikace. Například na univerzitě v Coloradu za DRG pacienta s akutním infarktem myokardu, který byl propuštěn bez komplikací, Medicare zaplatila 5 436,66 USD. Pokud by však tento pacient měl současně infekci močových cest způsobenou katetrizací, Medicare by zaplatila 6 721,44 USD. Takže nemocnice byly v některých případech vlastně odměňovány za chyby. Od 1. října 2008 bude Medicare za tyto případy platit stejně, jako kdyby komplikace neexistovala, takže zvýšené náklady za léčbu komplikací ponese nemocnice. Tímto způsobem budou nemocnice stimulovány ke snižování výskytu takovýchto komplikací.

Ambulantní péče

Výše zmíněné ukazatele se týkaly nemocniční péče. V ambulantním sektoru je určení parametrů složitější. Jejich adekvátnost je často diskutovanou otázkou.

Dalším problémem je skutečnost, že v ambulantní péči byli do pilotního programu zahrnuti lékaři, kteří nemají vliv na léčení svých pacientů, již byli odesláni ke specialistovi nebo předáni do nemocničního léčení. Přesto byli penalizováni za péči o ně (Pham HH, Schrag D, O’Maley AS, Wu B, Bach PB.: Care Patterns in Medicare and Their Implications for Pay for Performance. N Engl J Med 356:1130, March 15, 2007, Special Article). Kromě toho je problémem i otázka financování sběru údajů. Pro ambulance s malým počtem lékařů mohou být náklady neúnosné a odměna nedostatečná (Fisher ES.: Payning for Performance – Risks and Recommendations, N Engl J Med 355:1845, November 2, 2006 Perspective).

Závěr

Má zveřejňování specifických parametrů a platba podle výsledků vliv na kvalitu zdravotní péče v USA? Rozhodně ano, otázkou ale zůstává, jak velký.

Pomohly změny zlepšit zdravotní péči a spokojenost pacienta? Zdá se, že odpovědí je opatrné ano. Některé parametry z původního seznamu budou asi postupně vyňaty, protože jejich plnění je téměř stoprocentní. U jiných parametrů je zřejmé zlepšení v porovnání s minulostí.

Z těchto důvodů je velmi pravděpodobné, že trend hodnocení zdravotní péče a platby podle kvality zůstane, přestože na objektivní posouzení si zatím musíme počkat.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana B6

Zdroj: