Píšu, píšeš, píšeme...
Před časem mě vyzvala redakce jednoho z našich předních odborných časopisů, abych napsal článek o depresi u somaticky nemocných. Bez rozpaků jsem slíbil, že napíšu. Pacienti, které léčím pro depresi, jsou skoro všichni také somaticky nemocní; je to můj denní chléb, somaticky zdravý depresivní pacient je vzácná výjimka.
Samozřejmě nemohu v tom článku psát jen o svých zkušenostech se svými pacienty. Mám celé ročníky odborných časopisů, šanony výpisků, literární odkazy, spoustu informací mám v paměti svého počítače. Z toho už půjde udělat přehled o současných poznatcích. A tak čtu; od recentní literatury k té starší. Z internetu si stahuji práce, které mají charakter souborného referátu. Publikace, kde autoři využili nejlepší vyhledávače z internetu. A co vidím! Neušla jim ani jedna práce, třeba z Nového Zélandu. Hlavně, že má v nadpise tu depresi a somatickou nemoc - ať už obecně, nebo některou z nich. Horší to je s citacemi a využitím českých prací - ty si cestu Medlinem nebo ProQuestem neproklestí tak snadno. Pořád je aktuální povzdech bohemica non leguntur. Totiž - ony se zřejmě ve skutečnosti nečtou ani citované cizojazyčné práce - stačí abstrakt nebo souhrn.
Zamýšlím se, proč právě tento autor nebo tito autoři se dali do sepisování souborného referátu. Udivuje mě složení početných kolektivů autorů z různých pracovišť, často od sebe značně vzdálených. Čím přispěl druhý, třetí autor tomu prvnímu? Rozdělili si to podle nemoci, kterou nemocní trpěli kromě deprese? Sešli se vůbec? Přečetli si to, na čem spolupracovali? Marně si kladu otázku, proč se tito lidé sdružili, aby psali slohovou práci na dané téma. A pak přichází obdiv, jak se dokázali vyhnout s mimořádnou dokonalostí nebezpečí, že by z textu byla patrna nějaká vlastní myšlenka. Proto tam musí chybět jakékoli sdělení formulované v první osobě, viděl jsem, myslím, že... Proto ty stylistické hranatosti s českými slovesy v pasivu: bylo nalezeno a prohlédnuto 21 prací o obezitě a depresi. Bylo prokázáno (v závorce číslo poukazující na jednu z citací literatury), že... Podívám se do seznamu použité literatury, kdože je autorem citované práce. A on je to autor referátu sám! Rozumím. "Bylo prokázáno" zní lépe než "prokázal jsem".
Publikace musí přece být objektivní, protože věda je taková. Jako by se královna věd, fyzika, v současnosti ve studiu o podstatě hmoty bez role pozorovatele obešla. Nemusí jít jen o "já" nebo "my" v textu. Čtenář románu pozná, které věty nebo odstavce jsou vykoupeny vlastním prožitkem autora a které jsou jen vatou napomáhající, aby popis příběhu byl smysluplný. Najít něco podobného v textu odborné publikace je mnohem obtížnější. Přesto poznám, co čtu rád a co procházím jako nezajímavou poušť. Odhlédnu-li od vlivu mé prekoncepce dané tématem a třeba mně známým autorem, poznám, zda autor má téma prožité, nebo zda je to jen slohová práce na zadané téma a není v tom člověk. Nostalgicky vzpomínám na metodologické poznámky statistika, který když porovnával výsledky dosažené různými matematickými metodami při zpracování mých dat, někdy s nadšením zvolal: "Člověče, tohle bude asi pravda. Je to tak krásně elegantní!" Podobný, jakoby kdesi v pozadí vytušitelný, citově prožitý tón mi ve slovníku mnoha, ne-li většiny dnešních publikací chybí. Nevylučuji, že chyba je na mé straně, ale syndrom vyhoření při mé zvědavosti a hladu po nových informacích to určitě není.
Nemusím se utápět v nostalgii. Dnes vládne impact factor, počítají se publikace. Kus jako kus. Taky spoluautorství se počítá při hodnocení publikační aktivity v duchu: Já ke svému článku připíšu jako spoluautora tebe, zítra připíšeš ty mne. Podobně s citacemi: dnes já cituji tebe, zítra budeš citovat ty mne. Příslušnost k vzájemně se citujícímu klubu se dá často snadno zjistit. A jde to ještě dál; dnes tě pozvu k plenární přednášce na kongres, kterýpořádám v Paříži, zítra se mi budeš revanšovat pozváním na kongres, jemuž předsedáš v Kapském Městě. Nevím, jak častý je u nás "ghost publishing", což bych přeložil jako "autorem je přízrak"; nedávno mu věnoval pozornost New England Journal of Medicine. Přízrak, který článek napsal, se totiž mezi autory uvedenými pod názvem práce nevyskytuje. Nejspíš to napsal někdo zjednaný farmaceutickým průmyslem a opinion leaders (čti navigátoři odborného mínění) za to inkasují.
Hodnostáři Západočeské univerzity před nedávnem vysvětlovali desítky opsaných stran v disertačních pracích tím, že plagiáty psali, aby zjistili, kdo z fakulty vynáší informace. Říkám si, informace o čem? O tom, že se opisuje? Vzpomínám na českého psychiatra a sexuologa světového jména Kurta Freunda, jenž mi v dobách vlády českých bolševiků ukazoval, jak zkouší zjistit, zda někdo čte zprávy pro kádrováky, které musel psát po návratu ze zahraničních služebních cest. Text vyzdoboval občasnou nenápadnou vložkou, například: "Kdo to čte, je blbec," a čekal, zda bude pohnán k zodpovědnosti. Vždycky mu to prošlo a nic se nestalo. Stačilo, aby text byl dostatečně dlouhý. Málo stránek by budilo podezření, že soudruh vědec nebere kontrolu dělnickou třídou vážně. Takže možná v Plzni taky stačilo, když disertační práce měla dost stránek, vem kde vem. A teď to prasklo. Někdo si to přečetl!
Avšak dost o mých zkušenostech se sbíráním literárního materiálu pro článek o somaticky nemocném pacientovi s depresí, který má mít dvě nemoci. Nazve se to komorbidita a hledá se, jak často má třeba muž s hypertrofií prostaty depresi. A vida, ono to vyjde. Takových mužů je víc, než by se dalo vypočítat podle prevalence hypertrofie prostaty a depresivní poruchy v populaci. Jak se taková prevalence zjišťuje?
Naleje-li se do toho dost peněz, je možné zaplatit výcvik tazatelů, kteří "strukturovaně" rozmlouvají s náhodně vybraným vzorkem obyvatel. Odpovědi zapsané do chytrých formulářů přečte elektronická čtečka.
Vyčíslí všechna ano a ne. Pak se to sečte a vypočítají se procenta. Skupina odborníků Collegia internationale Neuro-Psychopharmacologicum (CiNP Antidepressant Task Force) zorganizovala v řadě evropských zemí šetření o půlroční prevalenci deprese. Na Slovensku zjistili, že příznaky deprese má 40,9 % populace a že klinicky relevantní depresivní poruchou trpí 12,8 % obyvatelstva. Depresí vyžadující léčbu trpělo v době interview 23 % dotázaných. Ve srovnání se šesti evropskými zeměmi to znamenalo, že depresivní poruchou na Slovensku trpí dvakrát tolik lidí než jinde v Evropě a třikrát víc obyvatel vyžaduje léčbu. Česká (prof. E. Češková) a slovenská (MUDr. L. Vavrušová) autorka to vysvětlují v international Journal of Neuropsycho-pharmacology (2008;11:1031-1033,) tak, že Slovenská republika vznikla v důsledku nedávného rozpadu Československa. Je to země snažící se o dosažení ekonomického standardu Evropské unie. A také to snad souvisí s tím, co exprezident Havel nazval blbou náladou typickou pro náš region. Neznám obdobná čerstvá data o prevalenci depresivní poruchy v České republice. Odhady incidence v populaci se daly činit podle údajů zpracovávaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZiS, MZD); vypadaly zhruba tak, že se do rozmezí 5 až 7 % prevalence depresivní poruchy vejdeme. Šetření na Slovensku bylo provedeno před rokem 2003. Mají dnes Slováci jinou náladu než my? Česká blbá nálada byla zprvu něco jako zklamání, že se nenaplňují očekávání z doby nadšení těsně po sametové revoluci.
Dnes české náladě dominuje naštvanost. Na Slovensku by na tom měli být lépe. Mají stabilní měnu a díky Dzurindovi si našetřili, aby měl Fico co rozhazovat, aniž katastrofálně roste státní dluh. Zato ovšem mají Slotu a řečový zákon. internisté dlouho zkoumali komorbiditu hypertenze, kardiovaskulárních chorob, obezity, hypercholesterolémie a diabetu 2. typu. Výsledkem je nové pojmenování: metabolický syndrom. Psychiatři zatím také dumají o komorbiditě duševních poruch mezi sebou, např. úzkostných a depresivních poruch, nebo o komorbiditě obsedantně-kompulzivní poruchy a drogové závislosti. Můj zájem o komorbiditu deprese a somatických nemocí mě vede jinam. Lékař má před sebou diabetika, který onemocněl depresí, a léčbu mu zatím dává dohromady aritmetickými součty -antidiabetika plus antidepresiva. Má zkušenost mi však říká, že by nemělo jít o sčítání kvantit, ale o novou kvalitu.
Astmatik má kvalitativně jinou depresi než pacient trpící colitis ulcerosa. Nemocní mají každý jinak modifikované patogenetické mechanismy. Astma změnilo obraz deprese jinak než colitis ulcerosa a deprese změnila obraz astmatu nebo ulcerózní kolitidy ještě před zahájením léčby psychofarmaky. Mimo jiné už třeba tím, že jejich receptory pro neurotransmitery nemohly zůstat trvaleji neovlivněny minulou dlouhodobou léčbou betaagonisty na jedné nebo anticholinergiky na druhé straně.
Ještě pořád si pacienta parcelujeme na duši a na tělo. Pak řešíme problémy s pacienty užívajícími antidepresiva nebo antipsychotika a v těchto lécích hledáme příčinu nebo jednu zpříčin jejich metabolického syndromu. Bez ohledu na to, zda tomu tak je nebo ne, je jednou zpříčin nesnází jakýsi chronický psychofyzický paralelismus, tělo léčí internista a nestará se o duši, duši léčí psychiatr a nestará se o tělo. "Komorbidní" nemocný se propadne někam mezi ně a chřadne. Celostní ani psychosomatická medicína na tom moc nezměnila; stará se o to, zda pacientovi není na zvracení, když musí jet na oběd k tchyni, nebo hledá vztah mezi celoživotním omylem, že pacient podle přání rodičů vystudoval práva, zatímco měl pást na horských loukách ovce a hrát na fujaru. A to se raději nezmiňuji o souhvězdí, v jehož znamení se narodil.
Oddělení psychické poruchy od somatické nemoci, jakýsi psychofyzický paralelismus mi připomíná přísný behaviorismus předminulého století. Studuji vztah mezi podněty a reakcí, mezi ztrátou zaměstnání a depresí, mezi krizí a růstem spotřeby antidepresiv v populaci, připomenu velkou epidemiologickou studii v USA. V průběhu deseti let se počet nemocných léčených antidepresivy zdvojnásobil. Ve stejné době však zůstala prevalence depresivních příznaků v populaci úplně stejná. Jestliže něco častěji léčíme, neznamená to automaticky, že toho přibylo.
Stojí za to věnovat pozornost tomu, co se děje v černé skřínce našich hlav a mozků. Nedumejme tolik o nepřekročitelnosti propasti mezi duší a tělem a všimněme si toho švu mezi mozkem a ostatním tělem: propustnosti hematoencefalické bariéry. Ta je u depresivních nemocných snížena (de Klerk OL, et al. internat J Neuropsycho-pharmacol Aug. 2009).
Praktičtí lékaři, internisté a další specialisté by měli hledat psychoneuroimunoendokrinometabolický syndrom a v něm nové obrazy nemoci, což není součet příznaků komorbidity stanovené podle diagnostických kritérií MKN-10. Třeba taková depresivní nemocná trpící artrózou a bolavými zády v menopauze; nemocný trpící úzkostnou panickou poruchou a hypertenzními krizemi; adolescent se sezónním výsevem ekzému provázeným mírnými projevy smíšené epizody bipolární poruchy; obézní žena středního věku s varixy a dysmorfofobií vedoucí k pomalu se rozvíjející sociální fobii.
Teď si uvědomuji, že text píšu do Medical Tribune, protože rázem nevím, jak napsané vpašovat do článku pro odborný časopis. A v něm se přece musím opírat především o fakta doložená v literatuře medicínou založenou na důkazech.
Zdroj: Medical Tribune