Piascledine® v ordinaci revmatologa

SOUHRN

Osteoartróza je častou příčinou bolestí a postižení kloubů. Léčba osteoartrózy je zaměřena na snížení výskytu symptomů a na prevenci invalidity. Zahrnuje v sobě celou řadu nefarmakologických postupů, jako je cvičení nebo edukace nemocných; farmakologické postupy včetně podávání perorálních, topických a intraartikulárních přípravků a postupy chirurgické. Zásadní roli v léčbě osteoartrózy mají symptomatická pomalu působící léčiva osteoartrózy (SYSADOA). Piascledine^® svým působením ovlivňuje symptomy osteoartrózy a snižuje riziko klinicky významné rentgenové progrese.

Klíčová slova: osteoartróza / SYSADOA / Piascledine^®

SUMMARY

Osteoarthritis (OA) is a common cause of joint pain and disability. The treatment of OA is directed towards reduction of symptoms and the prevention of disability. The management of OA includes a combination of nonpharmacologic approaches, such as exercise and patient education; pharmacologic therapies, including oral, topical, and intraarticular medications; and surgical interventions. Significant role in the treatment of OA is played by symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis (SYSADOA). Piascledine^® reduces symptoms of OA and decreases risk of X‑ray progression.

Key words: osteoarthritis / SYSADOA / Piascledine^®

Osteoartróza je jedním z nejčastějších kloubních onemocnění, se kterým se revmatolog setkává ve své každodenní praxi. Jde o chronické, věkem podmíněné degenerativní onemocnění kloubů, které je spojeno s úbytkem hyalinní chrupavky, se změnami měkkých tkání a subchondrální kosti, s tvorbou osteofytů a s různým stupněm zánětu kloubu. Celková prevalence u dospělé populace činí přibližně 11 % v případě koxartrózy a 24 % u gonartrózy. S prodlužující se délkou života přibývá pacientů se závažnými formami osteoartrózy, která zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu jejich života a je častou příčinou disability.¹ Obecně můžeme rozlišit osteoartrózu primární, v jejíž etiologii hraje podstatnou roli genetická dispozice a stárnutí, a osteoartrózu sekundární, kdy se uplatňuje abnormální zátěž kloubu (trauma, zánět, přetížení), a to i u mladších nemocných. Sekundární osteoartróza může být pozdním následkem celé řady zánětlivých revmatických chorob (revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy či jiných onemocnění ze skupiny séronegativních spondylartritid) a metabolických artropatií.

Terapie osteoartrózy by měla být vždy komplexní a zahrnovat v sobě jak farmakologická, tak i nefarmakologická opatření. Z nefarmakologických prostředků je nutno věnovat úsilí vzdělávání pacienta, důležitá je motivace ke snížení tělesné hmotnosti a k pravidelnému cvičení zaměřenému na zlepšení rozsahu pohybu postižených kloubů a zvětšení svalové síly. Dále se využívá mnoho fyzikálních rehabilitačních procedur včetně lázeňské léčby. Významnou roli má i používání opěrných pomůcek při chůzi a protetických pomůcek. Co se týče farmakoterapie, v současné době je k dispozici celá řada lékových skupin využívaných v terapii osteoartrózy. Je však nutno upozornit na to, že žádné z nich nevedou ke zvrácení degenerativního procesu a k úplnému vyhojení chrupavky. V terapii osteoartrózy se využívají čistá analgetika, zejména paracetamol, nesteroidní antiflogistika (NSA) v lokální i v celkové formě aplikace, dále pak slabé a silné opioidy a intraartikulární aplikace glukokortikoidů nebo kyseliny hyaluronové. Nedílnou součástí farmakoterapie jsou i symptomatická pomalu působící léčiva osteoartrózy (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis, SYSADOA). Mezi ně patří jednak prekursory komponent buněčné hmoty chrupavky (glukosamin, chondroitin sulfát, kyselina hyaluronová), jednak cytokinové modulátory (nezmýdelnitelný podíl avokádového a sójového oleje [avocado/soybean unsaponifiable oil, ASU], diacerein). V poslední době se ukazuje, že i léky z první skupiny mohou zasahovat do patofyziologie zánětu a že podobný účinek mohou mít i některé bisfosfonáty, léky primárně užívané v terapii osteoporózy, které mohou rovněž inhibovat aktivitu metaloproteináz, a tím zabraňovat degradaci kolagenu; současně mají i mírné analgetické účinky.^2,3 Stejně tak i léčba stroncium ranelátem může mít u osteoartrózy pozitivní vliv na zpomalení degradace chrupavky. Skupina léků SYSADOA je poměrně heterogenní, přesto lze nalézt některé společné rysy: neovlivňují aktivitu cyklooxygenázy, léky působí přímo na metabolismus chondrocytů, kde většinou tlumí degradační a podporují anabolické pochody. Nástup jejich účinku bývá většinou opožděný ve srovnání s nesteroidními antiflogistiky, jejich účinek však přetrvává ještě několik měsíců po ukončení léčby. Bývají obecně velmi dobře tolerovány a mají minimum nežádoucích účinků.

V případě ASU (známého pod obchodní značkou Piascledine^®) výsledky preklinických studií dokazují jeho schopnost inhibovat aktivitu interleukinu 1 a zeslabovat účinky metaloproteináz 3 a 13 na chondrocyty. Jeho působení může také zeslabovat účinky tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), dále dochází i ke snížené expresi cyklooxygenázy 2 či inducibilní syntázy oxidu dusnatého (NOS). V chondrocytech je pod jeho vlivem stimulována exprese a produkce transformujících růstových faktorů (TGFβ1 a TGFβ2), které mají vliv na tvorbu mezibuněčné hmoty. Byl pozorován jeho vliv i na osteoblasty v subchondrální kosti.^4–6

Jeho účinnost a bezpečnost v léčbě osteoartrózy byla prokázána v celé řadě studií. Již v prvních pracích bylo prokázáno, že šestiměsíční podávání přípravku Piascledine^® pacientům s gonartrózou a s koxartrózou statisticky významně snižuje Lequesnův index ve srovnání s placebem, přičemž vliv byl patrný již po prvním měsíci léčby. Podobného účinku bylo dosaženo i při hodnocení bolesti na vizuální analogové škále. Dále byl patrný i významný pokles spotřeby analgetik a NSA v průběhu léčby ASU.⁷ Při srovnání účinnosti ASU v dávce 300 mg denně a chondroitin sulfátu v denní dávce 200 mg podávaných po dobu šesti měsíců u pacientů s bolestivou gonartrózou II.–III. stupně nebyly zaznamenány významnější rozdíly v účinku obou přípravků na změnu indexu WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) či na změnu Lequesnova indexu. Účinek léčby přetrvával po dobu dalších dvou měsíců od vysazení medikace, stejně tak byl v obou léčebných skupinách patrný srovnatelný pokles užívání analgetik. Snášenlivost obou přípravků byla velmi dobrá.⁸

Metaanalýza čtyř studií, ve kterých byl ASU podáván pacientům s koxartrózou (41,4 %) a s gonartrózou (58,6 %), zahrnovala celkem 664 osob, které byly léčeny průměrně šest měsíců. Podařilo se prokázat účinnost ASU na snížení bolesti oproti placebu (p = 0,004) a došlo i ke statisticky významnému snížení Lequesnova indexu (p = 0,003). Účinek ASU byl o něco lepší u pacientů s gonartrózou než s koxartrózou. Hodnota NNT (number needed to treat) je 6.⁹

V dalších studiích se autoři zaměřili na vliv ASU na strukturální progresi osteoartrózy. Již v roce 2002 Lequesne publikoval první data ukazující, že u pacientů s pokročilejšími formami koxartrózy bylo po léčbě ASU pozorováno významnější zpomalení strukturální progrese oproti skupině léčené placebem.¹⁰ Nejnovější studií zabývající se hodnocením strukturální progrese je studie ERADIAS, jejíž výsledky byly publikovány na jaře roku 2014. Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii trvající tři roky. Zařazeno bylo celkem 399 pacientů starších 45 let s primární symptomatickou koxartrózou (bolest kyčlí ≥ 1 rok, Lequesnův index ≥ 3) s minimální šíří kloubní štěrbiny na postiženém kloubu 1–4 mm. Sledování po třech letech dokončilo celkem 345 pacientů, u kterých byla hodnocena změna šíře kloubní štěrbiny (joint space width, JSW). Za významnou změnu při hodnocení JSW lze považovat rozdíl ≥ 0,5 mm, přičemž při léčbě ASU byla pozorována progrese onemocnění u 40,4 %, zatímco ve skupině placebové to bylo u 50,3 % pacientů (p = 0,04), na základě čehož lze očekávat až 20% snížení pravděpodobnosti radiografické progrese při pravidelném užívání ASU. Léčba ASU je velmi bezpečná, v průběhu studie se u pacientů významně nelišil výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s placebem a nemocní měli i velmi dobrou compliance s léčbou.¹¹

Piascledine^® se v současné době široce využívá v terapii osteoartrózy, doporučená délka léčby je tři měsíce. Je také nutno si uvědomit, že většina pacientů s osteoartrózou je vyššího věku, často i polymorbidních, a dlouhodobé užívání NSA u nich může mít celou řadu nežádoucích účinků, zejména pak kardiovaskulárních a gastrointestinálních. Naproti tomu léčba ASU má prokazatelný vliv jak na symptomy, tak i na strukturální progresi u osteoartrózy a zároveň jen minimum nežádoucích účinků, je proto pro tuto skupinu nemocných vhodná a bezpečná.

LITERATURA

1. Pavelka K. Piascledine v léčbě osteoartrózy. Acta medicinae. Revmatologie 2012;1:42–46.

2. Du Souich P. Absorption, distribution and mechanism of action of SYSADOAS. Pharmacol Ther 2014;142:362–374.

3. Fujita T, Ohue M, Fujii Y, et al. Analgesic and chondroprotective effects of risedronate in osteoarthritis assessed by electroalgometry and measurement of collagen type II fragments in urine. J Int Med Res 2008;36:932–941.

4. Ernst E. Avocado‑soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic review. Clin Rheumatol 2003;22:285–288.

5. Cake MA, Read RA, Guillou B, et al. Modification of articular cartilage and subchondral bone pathology in an ovine meniscectomy model of osteoarthritis by avocado and soya unsaponifiables (ASU). Osteoarthritis Cartilage 2000;8:404–411.

6. Au RY, Al‑Talib TK, Au AY, et al. Avocado soybean unsaponifiables (ASU) suppress TNF‑alpha, IL‑1beta, COX‑2, iNOS gene expression, and prostaglandin E2 and nitric oxide production in articular chondrocytes and monocyte/macrophages. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:1249–1255.

7. Maheu E, Mazières B, Valat JP, et al. Symptomatic efficacy of avocado/soya bean unsaponifiables in the treatment of the osteoarthritis of knee and hip: a prospective, randomized, double blind, placebo controlled, multicenter clinical trial with a six‑month treatment period and a two‑month followup demonstrating a persistent effect. Arthritis Rheum 1998;41:81–91.

8. Pavelka K, Coste P, Geher P, Krejci G. Efficacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a 6 months plus 2 months observation in patients with osteoarthritis of the knee. Clin Rheumatol 2010;29:659–670.

9. Christensen P, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado‑soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:399–408.

10. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, et al. Structural effect of ASU on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis Care Res 2002;47:50–58.

11. Maheu E, Cadet C, Marty M, et al. Randomised, controlled trial of avocado‑soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann Rheum Dis 2014;73:376–384.

Zdroj: