Pertusse – stálá hrozba i ve 21. století

Přestože jsou případy onemocnění dávivým kašlem popisovány již od 14. století a už více než půl století se proti němu očkuje, hrozba tohoto onemocnění je podle MUDr. Fabiánové aktuální i v současnosti, i když jsou mnozí přesvědčeni o opaku. Incidence tohoto onemocnění stoupá v rozvinutých zemích včetně České republiky od 80. let minulého století ve všech věkových skupinách - jak u dětí, tak adolescentů i dospělých, a to přesto, že proti pertussi se očkuje již od 60. let minulého století.

Závažné je, že v souvislosti s dávivým kašlem stoupá morbidita, ale i mortalita nejmenších dětí. Toto onemocnění se řadí mezi pátou až osmou hlavní příčinu dětské mortality na světě, přičemž až 85 % všech současných úmrtí na pertussi je hlášeno u dětí do dvou let věku.

Do doby, než bylo zavedeno povinné očkování, byla pertusse velkým zdravotním problémem. Ročně onemocněly desítky tisíc dětí a také mortalita byla vysoká. Po zavedení očkování proti pertussi do pravidelného očkovacího kalendáře počty hlášení případů tohoto onemocnění rychle klesaly, ale nikdy ne až k nulovým hodnotám.

Od roku 1993 byl v ČR pozorován stoupající trend onemocnění ve všech věkových skupinách, podobně jako ve všech ostatních vyspělých státech. Rychlá a přesná diagnostika onemocnění pertussí je důležitá pro včasné nasazení cílené ATB léčby. U typického průběhu v paroxysmálním stadiu onemocnění diagnostika potíže nečiní, odhalit etiologického původce u atypických průběhů a v katarálním stadiu však není jednoduché, a proto se doporučuje pátrat v anamnéze nemocného po kontaktu s kašlající osobou a diagnózu podpořit laboratorním vyšetřením.

"Každý kašel, který trvá déle než dva týdny a nereaguje na léčbu, by měl být vyšetřen kultivačně a pomocí PCR na přítomnost Bordetella pertussis. Je třeba připomenout, že v souvislosti s kontrolou pertusse se celosvětově hovoří o velmi vysoké podhlášenosti, takže skutečné počty infekcí budou mnohem vyšší než oficiálně udávané incidence. Jelikož je však Bordetella pertussis výhradně lidským patogenem, tak pokud se nepodaří zdroj nákazy diagnostikovat a správně ho zaléčit, pertusse se v populaci šíří dále," říká MUDr. Fabiánová.

Podle ní existují hlášení o duální infekci pertussí a parapertussí, Bordetella pertussis může také v dýchacích cestách vytvořit podmínky pro nasedající onemocnění horních cest dýchacích, ať už virového či bakteriálního původu. Je třeba si uvědomit, že pertusse se vyskytuje ve všech věkových skupinách a adolescenti a dospělí mohou být zdrojem nákazy pro nejmenší děti. Rodiče, sourozenci a prarodiče s atypickým či asymptomatickým průběhem onemocnění jimi bývají až v 75 % případů.

Ukazuje se, že po očkování ani prodělaném onemocnění není ochrana celoživotní. K zajištění dlouhodobé ochrany proti pertussi tak bude zřejmě nezbytné pravidelné přeočkovávání v průběhu celého života (podobně jako je tomu např. u očkování proti klíšťové meningoencefalitidě).

Máme důkazy, že po infekci klesá tato ochrana po 4 až 20 letech, po očkování je patrný pokles imunity po 3 až 12 letech. Situaci zhoršují také antivakcinační kampaně, v jejichž důsledku vznikají epidemie tohoto onemocnění, jak jsme toho svědky například v Kalifornii, ale i některých evropských státech.

Také v České republice je v posledních 15 letech patrný rostoucí trend, který vyvrcholil v roce 2009, kdy bylo podle MUDr. Fabiánové v ČR nahlášeno celkem 955 případů pertusse, což je nejvíce od roku 1966. "Je proto důležité, aby se lékař aktivně ptal každého pacienta na přítomnost malého dítěte v rodině a nejbližším okolí a informoval rodiče dosud neočkovaných dětí, aby se vyhýbali s dětmi kontaktu s nemocným člověkem a také místům, kde se koncentruje větší množství lidí, a zvyšuje se tak pravděpodobnost přenosu onemocnění," uzavírá MUDr. Fabiánová.

Diagnostické problémy

Vlastními klinickými projevy pertusse se v následující přednášce zabývala MUDr. Zuzana Blechová z I. infekční kliniky 2. LF UK a FN Na Bulovce. Připomněla, že klinické příznaky pertusse u imunizované populace či ve starším věku mohou být velmi variabilní. Proto s ní musíme počítat v diferenciální diagnostice akutního kašle trvajícího déle než týden, a to i když je průběh subfebrilní.

Pertusse se může podílet na exacerbaci CHOPN, ale může být také příčinou subakutního kašle trvajícího déle než tři týdny. Podobný obraz jako pertusse vyvolává i parapertusse, ale mohou to být i infekce hemofilové, mykoplasmové, chlamydiové, moraxelové, dále infekce adenovirové, parachřipkové a další. Neléčení jedinci s atypickým nebo asymptomatickým průběhem, adolescenti nebo dospělí bývají zdrojem infekce pro vnímavé kojence až ve třech čtvrtinách případů.

"V těchto případech se na pertussi příliš nepomýšlí a nemocný často ani lékaře nenavštíví. U dospělých může být obraz pertusse až bizarní, vždy ale mají k jiným projevům infekce ještě dráždivý kašel. Pertusse může mít např. podobu močové inkontinence u žen středního věku nebo nežádoucích účinků léků u pacientů užívajících antiastmatika či antihypertenziva či může být zaměněna s obrazem tuberkulózy. Měli jsme také pacientku, která se léčila u oftalmologa pro konjunktivální hemorrhagie, přestože měla nediagnostikovanou pertussi," upozorňuje MUDr. Blechová.

Avšak ani u dětí nelze v nespecifickém katarálním stadiu příznaky pertusse odlišit od jiné virové infekce dýchacích cest, přestože v této době je nejlepší možnost jejího terapeutického ovlivnění. Paroxysmální stadium, které trvá jeden až dva měsíce, se vyznačuje četnými typickými záchvaty "kokrhavého" kašle, které se stupňují až do apnoické pauzy s následným zvracením. Mezi záchvaty může být dítě vyčerpané nebo zdánlivě bez obtíží.

V rekonvalescentním stadiu, jež může trvat týdny až měsíce, pak může docházet k recidivě obtíží při interkurentních virových infekcích nebo fyzické zátěži. Terapeutický problém představuje závažný průběh pertusse u novorozenců a kojenců, způsobený velmi rychlým poklesem transplacentárně předaných protilátek. Kromě onemocnění s typickým průběhem může mít tato skupina toxickou formu infekce, zatíženou vysokou mortalitou, hyperpyrexií, respirační insuficiencí, krvácivými projevy do kůže a spojivek a postižením CNS. Diagnosticky významným příznakem je u kojenců apnoe.

U adolescentů a dospělých mívá onemocnění v polovině až dvou třetinách případů asymptomatický nebo mírnější průběh. Dominujícím příznakem bývá většinou pouze dráždivý protrahovaný kašel trvající déle než tři týdny, katarální stadium infekce často chybí. Nespecifické příznaky mohou imitovat jinou infekci, většinou virové infekce respiračního traktu.

Na druhé straně je více komplikací v současné době pozorováno až u 28 % dospělých. Patří mezi ně močová inkontinence, fraktury žeber u pacientů s osteoporózou, jednostranná porucha sluchu, herniace disku, cévní či některé respirační komplikace (pneumonie, pneumothorax, atelektázy či emfyzém, plicní edém). Rovněž narůstá incidence onemocnění u osob starších 60 let, jež tvoří v některých zemích druhou nejčastější skupinu hospitalizovaných.

"Diagnostickým problémem je skutečnost, že v katarálním stadiu neumíme pertussi s jistotou diagnostikovat, pokud neprovedeme kultivační vyšetření, které je zlatým standardem. Dále se osvědčuje PCR nebo sérologické vyšetření, jež se však doporučuje v nejasných diagnostických případech," říká MUDr. Blechová. Dodává, že antibiotická terapie musí být zahájena co nejdříve, nejlépe už na základě klinického obrazu.

V paroxysmálním stadiu má význam z epidemiologických důvodů k zamezení šíření infekce, ale záchvaty kašle u nemocného již neovlivní. Neléčený nemocný může vylučovat B. pertussis i několik týdnů, a proto někteří odborníci doporučují i přeléčení blízkých osob, zejména v případech kontaktu s gravidní ženou nebo potenciálního kontaktu s novorozencem. Lékem volby jsou makrolidy, při přecitlivělosti pak doxycyklin nebo kotrimoxazol a současná symptomatická terapie. Důležitá je prevence očkováním.

Strategie pro kontrolu pertusse v České republice

O tom, že očkování proti pertussi je důležité nejen pro malé děti, následně hovořil doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Připomněl, že pertusse patří mezi jedno z nejhůře kontrolovaných bakteriálních onemocnění ovlivnitelných vakcinací a stává se významným veřejně zdravotním problémem.

Americký poradní výbor pro očkování vydal např. již v roce 2006 z důvodu špatné epidemiologické situace doporučení pro jedno přeočkování navíc u dospělých a dospívajících. Ani v ČR není kontrola pertusse dostatečná. V současnosti je nejvyšší výskyt tohoto onemocnění zaznamenán u adolescentů ve věku 9 až 15 let, ale zároveň stoupá výskyt i u dospělých do 44 let věku.

Z tohoto důvodu bylo v ČR v roce 2009 zahájeno přeočkování proti pertussi všech dětí ve věku 10 a 11 let. Děti, jež tomuto přeočkování unikly, mají možnost spojit přeočkování proti tetanu, které je pro ně ve 14 letech povinné, s prodloužením ochrany proti pertussi. V současnosti je plně hrazena kombinovaná vakcína proti pertussi, difterii, tetanu a poliomyelitidě (dTap + IPV). Ukázalo se však, že postvakcinační protekce není celoživotní a dochází k postupnému oslabení ochrany. Tato nedostatečná protekce dospělých po 35. roce věku je příčinou nových úmrtí kojenců, kteří se často nakazí od svých rodičů.

V ČR v současnosti chybí vakcinační program pro dospělé v podobě booster dávky, nicméně Národní imunizační komise již připravuje doporučení k vakcinaci dospělých.

"V případě univerzální vakcinace dospělých však lze předpokládat jen malý zájem, a tak by účinnější mohlo být selektivní očkování dospělé populace, jež zahrnuje doporučení tzv. rodinné strategie, tedy vakcinace nových matek, rodinných a blízkých kontaktů novorozenců. Výhodou tohoto přístupu je mimo jiné vysoká motivace očkovaných, široké pokrytí věkového spektra a také fakt, že by očkování mohli nabízet jak pediatři, tak praktičtí lékaři," vypočítává doc. Chlíbek. To by mělo být doplněno selektivní vakcinací zdravotnických a dalších pracovníků, především jeslí a kojeneckých ústavů, tedy těch, kdo jsou v kontaktu s malými dětmi.

Další skupinou dospělých, u nichž by byla vhodná vakcinace, jsou pacienti s chronickým onemocněním respiračního traktu.

Řada zemí již zahájila vakcinaci dospělých proti pertussi v podobě výměny pravidelného přeočkování proti difterii a tetanu za vakcinaci proti difterii, tetanu a pertussi acelulární očkovací látkou. "K přeočkování lze použít kteroukoli ze dvou očkovacích látek s nižším obsahem antigenů.

Tyto vakcíny by měly být doporučovány k přeočkování dospělé populace náhradou za vakcínu proti tetanu. Počáteční minimální pětiletý interval odstupu přeočkování proti pertussi od posledního přeočkování proti tetanu je nyní nahrazován možným přeočkováním kdykoli bez ohledu na předchozí očkování," uvádí doc. Chlíbek. Dodává, že očkování je možné doporučit i osobám starším 65 let, zejména jsou-li v častém kontaktu s dětmi do 12 měsíců věku.

ton

Zdroj: Medical tribune