Pertuse

Souhrn

V posledních dvou desetiletích výskyt pertuse významně narůstá a mění se její epidemiologický charakter s posunem do vyšších věkových skupin adolescentů a dospělých. Infekce ohrožuje zejména vnímavé kojence, u nichž může mít i fatální průběh. K zamezení jejího šíření byly provedeny změny v očkovacím kalendáři dětí s posunem první dávky hexavakcíny do 9. týdne života a přeočkování adolescentů mezi 10.–11. rokem, jako významného zdroje infekce. V rámci rodinné strategie se doporučuje rovněž přeočkování rodičů a blízkých kontaktů novorozenců, včetně profesních kontaktů ve styku s nimi, zejména zdravotníků. Sdělení připomíná klinický obraz infekce, na kterou se díky očkování téměř zapomnělo.

Klíčová slova: pertuse / epidemiologie / diagnostika / rodinná strategie / acelulární pertusová vakcína / očkování v ČR

Summary

The past two decades have seen a significant increase in the incidence of pertussis, while the epidemiology of this disease changed, shifting towards older age groups like adolescents and adults. The infection, however, is still most dangerous and possibly fatal to susceptible infants. Immunization schedule was thus changed to prevent the spread of pertussis – the first dose of hexa vaccine is now being applied in the 9th week of life and adolescents, who are an important source of the infection, are being revaccinated between the ages of 10 and 11. As for the cocoon strategy, revaccination is also recommended to parents and to people in close contact with newborns, including people in professional contact with this age group – especially healthcare workers. This publication reminds the readers of a clinical manifestation of the above mentioned disease, which almost fell to oblivion in the vaccination era.

Key words: pertussis / epidemiology / detection / coccon strategy / acellular pertussis vaccine / vaccination in CR

Název onemocnění má synonyma charakterizující klinický obraz infekce – dávivý, černý, nebo těžký kašel, z čínštiny ho lze přeložit jako „kašel sta dní“. Díky očkování se v diferenciální diagnostice přestalo na tuto infekci pomýšlet, avšak incidence zachycených případů v posledních letech významně narůstá.

Původce infekce Bordetella pertussis je na rozdíl od ostatních bordetel výlučně lidský patogen. Pertuse je vysoce nakažlivé onemocnění s celosvětovým rozšířením a kolísavým výskytem v tří- až pětiletých cyklech. Infekce se šíří aerosolem a kapénkami při blízkém kontaktu, kašlání a kýchání (do 150 cm), zejména v kolektivech, přičemž nakažlivost kolísá od 50 % pro kontakty ve škole až po 80–90 % při úzkém rodinném kontaktu. Vzácně byl popsán přenos předměty kontaminovanými sekrety horních cest dýchacích. Inkubační doba je obvykle 7–10 dní, ale může dosáhnout až tří týdnů. Nejvyšší nakažlivost je v nespecifi ckém katarálním stadiu, nebo na začátku paroxysmálního stadia, kdy je obtížné infekci diferenciálně diagnosticky rozpoznat. Neléčení jedinci mohou být infekční i déle než tři týdny, avšak ke chronickému nosičství patogenu nedochází. V očkované populaci jsou nejohroženější neočkovaní kojenci s nejvyšším rizikem komplikací a úmrtí. Podle údajů WHO je celosvětově hlášeno 85 % úmrtí na pertusi u dětí do dvou let věku. Ve světě ročně na pertusi umírá téměř 200 000 dětí, a to zejména v rozvojových zemích, kde mortalita kojenců může dosáhnout až 4 %. Onemocnění se řadí mezi deset nejčastějších příčin úmrtí dětí do pěti let. Nicméně jednotlivá úmrtí jsou hlášena rovněž z vyspělých zemí.

Podle rozsáhlé multicentrické studie z několika zemí jsou nejčastějším zdrojem infekce pro kojence v 73–82 % členové domácnosti. Obvykle to bývají dospělé osoby (61 %), nejčastěji matka (37 %), otec (18 %), sourozenci (16 %), ale i prarodiče, přátelé a chůvy. Na přenosu se mohou podílet i infi kované osoby bez projevů onemocnění.

Od 90. let minulého století dochází celosvětově k nárůstu počtu onemocnění, a to i ve vyspělých zemích s důsledně propracovaným očkovacím kalendářem, jakými jsou např. Nizozemsko, Norsko, Dánsko, Francie, Švýcarsko a Austrálie. 

Reálné počty onemocnění v jednotlivých zemích nejsou známy, předpokládá se značná podhlášenost dosahující 1–36 %. Dokonce v některých zemích (Nizozemsko, Izrael) se reálná incidence odhaduje na stonásobky hlášeného počtu.

Několikasetnásobný nárůst incidence byl zaznamenán rovněž v USA, kde se o roce 2010 mluví jako o „pertusovém“.

Nepříznivý epidemiologický trend ve vyspělých zemích souvisí s posunem nemocnosti do vyšších věkových skupin adolescentů a dospělých. Infekce u nich probíhá často asymptomaticky či atypicky s lehkým průběhem, čímž unikají diagnostice a léčbě. Řada studií prokázala, že příčinou protrahovaného kašle u 20–30 % dospělých je pertuse.

Nelze u nich pozorovat ani typický sezónní vzestup incidence, pozorovatelný u dětí do čtyř let s maximem v podzimních a zimních měsících. Na druhé straně se zvyšuje povědomí o nemoci u adolescentů a dospělých včetně diagnostických možností, čímž lze vysvětlit vyšší počet zachycených onemocnění. V neposlední řadě hraje roli schopnost adaptace patogenu, jeho klonální posun s expanzí odlišných antigenních linií. Antigenní změny bordetel, získaných od nemocných osob, mohou ve srovnání se standardizovanými vakcinálními kmeny zodpovídat za perzistenci málo adaptivních bordetel v populaci. Tím lze vysvětlit šíření patogenu i v očkované populaci. Nejvíce se tyto změny projevují u pertusového toxinu, ale i u povrchových antigenů pertaktinu a fi mbrií. Zvýšená produkce pertusového toxinu zodpovídá za vyšší virulenci agens.

Je rovněž otázkou, zda na nárůst onemocnění nemá vliv i jistá část populace, jež nebyla proočkována při používání reaktivnější celobuněčné vakcíny.

Epidemiologicky nepříznivý trend se proj

evil rovněž v České republice. Od 90. let dochází k nárůstu incidence pertuse s maximem v roce 2009, kdy bylo hlášeno nejvíce onemocnění za posledních 43 let, a to 995 případů. Ve věkové skupině 15–19letých je hlášen dokonce vyšší výskyt, než byl před zahájením očkování v roce 1958 (obr. 1). Kromě adolescentů byla zaznamenána nejvyšší specifi cká nemocnost ve věkové kohortě jejich rodičů (35–44 let). Zajímavé je, že až 75 % postižených bylo anamnesticky proti pertusi kompletně očkováno. Více onemocnění bylo prokázáno u žen, což je v souladu s literaturou. V České republice byla, bohužel, rovněž hlášena po 35 letech tři úmrtí kojenců (v roce 2005, 2007 a 2009). Ve všech případech byla zdrojem infekce včas nerozpoznané onemocnění v rodině.5 V roce 2010 byl již zaznamenán pokles na 662 hlášených případů.

PATOGENEZE

Po inhalaci bordetel dojde k jejich adhezi na řasinkový epitel trachey a bronchu. Patogen působí pouze na sliznicích, k jeho invazi do krevního řečiště nedochází. Významnou roli v rozvoji infekce hrají virulentní faktory bordetel, z nichž adhezi zprostředkovávají filamentózní hemaglutinin, pertaktin, fimbrie a částečně pertusový toxin. Nejvýznamnější faktor – pertusový toxin (PT) podporuje produkci hlenu a systémové projevy infekce, způsobuje navíc lymfocytózu. Spolu s tracheálním cytotoxinem naruší funkci buněk respiračního epitelu s následnou inhibicí pohybu řasinek. Adenylátcyklázový toxin má antifagocytární účinek, dermonekrotizující toxin působí lokální nekrózu. Faktorů virulence se rovněž využívá při přípravě vakcín.

KLINICKÝ OBRAZ A KOMPLIKACE

Typický průběh onemocnění lze pozorovat zejména u vnímavých neočkovaných dětí. Infekce probíhá ve třech stadiích. Iniciální katarální stadium připomíná běžný katar dýchacích cest. Nemocný může být afebrilní, typickými příznaky jsou rýma, slzení, konjunktivitida a mírný kašel. Horečka a výrazná faryngitida není pro onemocnění typická. Toto stadium trvá 1–2 týdny. Kašel nabývá na intenzitě ve stadiu paroxysmálním, trvajícím průměrně 4–6 týdnů. Charakteristické jsou četné záchvaty stupňujícího se dráždivého, kokrhavého kašle bez expektorace, končící apnoickou pauzou, cyanózou s následnou nauseou nebo zvracením. Postižené dítě bývá vyčerpané, apatické, s úbytkem na váze. Mezi jednotlivými záchvaty může však být nemocný zcela bez obtíží. Ve stadiu rekonvalescence, trvajícím několik týdnů až měsíců, se snižuje intenzita a počet záchvatů kašle, nicméně k recidivě dochází na běžné podněty nebo interkurentními infekty.

Typickými komplikacemi pertuse u dětí jsou pneumonie, otitidy, křeče a encefalopatie. Pneumonie mohou být primárně intersticiální nebo komplikované sekundární bakteriální superinfekcí, častým nálezem je atelektáza a emfyzém v důsledku porušení alveolů. Otitidy bývají často pneumokokového původu.

Nejzávažnější průběh s komplikacemi se popisuje u dětí mladších než šest měsíců. Závažné pneumonie komplikují až třetinu případů. V případě fatálního průběhu dochází často k obrazu plicní hypertenze a arteriálních trombóz. U malých dětí může v důsledku cerebrální hypoxie v průběhu záchvatu a asfyxie dojít k encefalopatii nebo intraventrikulárním hemoragiím. Akutní pertusová encefalopatie se obvykle manifestuje v průběhu paroxysmálního stadia křečemi a alterací vědomí. Pouze třetina takto postižených dětí zůstává bez následků.

Dalšími komplikacemi plynoucími z mechanického tlaku bývají subkonjunktivální hemoragie, epistaxe, inguinální nebo umbilikální hernie, fraktury žeber, jazylky, ulcerace na uzdičce jazyka, ruptura bránice nebo prolaps rekta.

Pertuse novorozenců a malých kojenců může mít toxický průběh s vysokou mortalitou, při kterém dominují hyperpyrexie a postižení CNS v důsledku hypoxie (křeče, porucha vědomí) a krvácivé projevy. Charakteristickými projevy infekce jsou časté apnoické pauzy, někdy s absencí typických záchvatů kašle, vedoucí k respirační insuficienci.

Pertuse novorozenců je sice vzácná, ale velmi závažná s úmrtností 1–3 %.

Adolescenti a dospělí hrají významnou roli v přenosu pertuse, jelikož jejich onemocnění může být asymptomatické, subklinických forem jsou dvě třetiny. Manifestní infekce adolescentů a dospělých bývají obvykle mírnější a atypické, navíc katarální stadium často chybí. Dráždivý protrahovaný kašel trvající několik týdnů často uniká diagnostické pozornosti, nemusí mít typický pertusoidní charakter. Dle řady studií již 10–30 % nemocných s kašlem trvajícím déle než týden má pertusi. Předpokládá se rovněž její významný podíl na exacerbaci CHOPN.

Zvracení se popisuje zhruba u poloviny postižených, apnoické pauzy pouze asi u 15 %. Někteří dospělí nemocní udávají i expektoraci sklovitého, viskózního hlenu. Únavu popisuje asi třetina postižených a 15 % artralgie. Nicméně komplikace jsou pozorovány u 23–28 % dospělých. Kromě subkonjunktiválních hemoragií, pneumonií, fraktur a hernií dochází často k močové inkontinenci, výraznému úbytku na hmotnosti, u starších osob vzácně až k herniaci disků, poruchám sluchu nebo manifestaci anginy pectoris či disekci karotid.

Nárůst komplikací je pozorován zejména u osob starších 60 let, jež tvoří druhou nejčastější skupinu hospitalizovaných. Úmrtí v dospělosti na pertusi je raritní.

Podobné onemocnění parapertusí s lehčím průběhem, které může někdy probíhat jen jako bronchitida, způsobuje Bordetella parapertussis. Prolongovaný dráždivý kašel může provázet infekce viry parainfluenzy, adenoviry, respiračně- syncitiálními (RS) viry nebo bakteriemi Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae nebo Chlamydia pneumoniae.

DIAGNOSTIKA

Zlatým standardem diagnostiky je záchyt agens Bordetella pertussis, což je poměrně obtížné. Bordetely lze izolovat z nasofaryngeálního výtěru dakronovou nebo kalcium-alginátovou štětkou, z výplachu nebo aspirátu, přičemž nejvyšší výtěžnost je v prvních třech týdnech kašle. Bavlněné štětky nasycené mastnými kyselinami jsou pro bakterie pravděpodobně toxické. Důležitá je správná technika odběru nasofaryngeálních stěrů, ale i následná manipulace s nimi. Kultivace se musí provádět na specifi ckých půdách (nejčastěji na Bordetově-Gengouově agaru nebo na Reganově-Loweově půdě). Přesto její senzitivita představuje pouze 30–60 %. Vzhledem k pestré kolonizaci nasofaryngu a citlivosti bordetel jsou selektivní média obsahující antibiotika nezbytná. Bylo prokázáno, že záchytnost agens u osob anamnesticky imunizovaných je významně nižší a klesá s věkem, což může být diagnostickou komplikací, zejména u dospělých. Transport vzorku musí být co nejrychlejší, v ideálním případě je vhodná inokulace vzorku přímo u nemocného či nakašlání na plotnu. V posledních letech se dává přednost vyšetření PCR, jímž sice nelze daný kmen bordetel specifikovat, ale je senzitivnější a relativně nezávislé na aplikované antibiotické léčbě. Použití PCR výrazně zvyšuje záchyt bordetel, zejména po více než 3–4 týdnech od začátku onemocnění nebo předchozí antibiotické léčbě.

Nízká záchytnost kultivací u očkovaných je pravděpodobně výsledkem významně menšího množství bakterií, klesajícího s věkem, tudíž i DNA nálože.

Vyšetření protilátek je vhodné provádět vzhledem k proočkovanosti populace ve dvou párových vzorcích s odstupem minimálně dvou až tří týdnů. Vyšetření ELISA může někdy napomoci odlišit proběhlou infekci od postimunizačního stavu již v jednom vzorku. Při infekci dochází k vzestupu protilátek IgA, IgG a IgM, kdežto po očkování jsou to ve většině případů pouze protilátky IgG a IgM. Nejčastěji se využívá ELISA proti pertusovému toxinu. K potvrzení infekce by se však měl vždy provádět párový odběr vzorku s vyšetřením v jedné laboratoři. Budoucnost v diagnostice patří nejspíše vyšetření protilátek ve slinách.

Kombinací dostupných metod lze infekci diagnostikovat až tři měsíce od prvních příznaků. Diagnostická kritéria potvrzeného případu infekce jsou nejednoznačná, především je nutno se opírat o typický klinický obraz, za významnou se považuje dvoutýdenní anamnéza typického kašle nebo apnoe s následnou pozitivitou průkazných metod: kultivační průkaz agens, detekce PCR (genomických sekvencí) nebo sérologický průkaz ze dvou párových vzorků.

LÉČBA

Léčba by se měla zahajovat co nejdříve, a to již na základě klinických a epidemiologických údajů. Antibiotická léčba je účinná pouze v katarálním stadiu, které však lze obtížně odlišit od jiných katarů dýchacích cest, nejpozději však na začátku paroxysmálního stadia. Pozdější léčba již paroxysmům kašle nezabrání, má pouze epidemiologický význam k eradikaci bordetel z dýchacích cest. Léčba v tomto stadiu je důležitá především z hlediska zamezení šíření infekce. 

Lékem volby jsou makrolidy, jejichž časné podání může zkrátit trvání a závažnost záchvatů kašle. Podle některých autorů lze však patogen zachytit až do pátého dne po zahájení léčby. Alternativou při přecitlivělosti může být co-trimoxazol nebo doxycyklin. U novorozenců je lékem volby azithromycin, při intoleranci trimethoprim / sulfamethoxazol. Někteří autoři doporučují rovněž postexpoziční antibiotickou profylaxi rodinných kontaktů, v případě onemocnění v rodině s kojencem do 12 měsíců nebo ženou ve třetím trimestru gravidity.

Léčba by měla trvat 14 dní z důvodu zabránění relapsu. Symptomatická léčba kašle je velice problematická, dříve se používal chlorpromazin s jeho deriváty, antitussika bývají bez zřejmého účinku. V posledních letech byly zkoušeny kortikosteroidy, β2-sympatomimetika (salbutamol), antihistaminika, ale pouze s částečným účinkem.

Experimentálně byl určitý efekt prokázán při aplikaci antagonistů receptorů pro leukotrien (LTRA), účinné by bylo podání specifického imunoglobulinu.

PREVENCE

Původně se předpokládalo, že trvalé ochrany bude dosaženo vakcinací dětí nebo po prodělaném onemocnění. Délka postinfekční imunity není přesně známa, nicméně průměrně se udává 7–20 let. Postvakcinační imunita pozvolna klesá u očkovaných acelulární pertusovou vakcínou (aP) pět let po ukončené vakcinaci (3–4 dávky) nebo 5–8 let od posledního boosteru. U dříve používané celobuněčné pertusové vakcíny (wP) je předpokládaná protekce minimálně 3–5 let s následným poklesem za 6–10 let.

Ideální by bylo zavedení univerzální vakcinace dospělých s navozenou kolektivní imunitou, což by bylo opatření s poměrně pozdním efektem. Dle obecných zkušeností s vakcinací dospělých lze předpokládat především nízký zájem veřejnosti. Rovněž by bylo problematické ekonomické zázemí pro toto opatření. Přechodným a přitom účinným řešením by byla selektivní vakcinace, k níž přistupuje celá řada vyspělých států s podporou CDC a ECDC. Především je nutno zajistit vnímavé novorozence prostřednictvím vakcinace matek, jelikož nízký transplacentární přenos protilátek IgG je pro dlouhodobější protekci nedostatečný. Protilátky přetrvávají pouze 6–8 týdnů, jejich koncentrace velmi rychle klesá.

CDC dokonce zvažuje i vakcinaci gravidních žen. Přestože gravidita není kontraindikací podání kombinovaných pertusových vakcín (Tdap), vhodnější je aplikace vakcíny již v době plánování rodičovství nebo po porodu. Nicméně SPC (souhrn údajů o přípravku) registrovaných vakcín doporučuje očkování v graviditě pouze v nezbytných případech. V graviditě by kompromisem bylo očkování ve druhém a třetím trimestru, jeho překážkou není ani kojení.

Komplexní zajištění představuje rodinná, tzv. cocoon strategie, při níž se doporučuje přeočkování všech blízkých kontaktů novorozence (rodiče, prarodiče, starší neočkovaní sourozenci, chůvy). Tuto vakcinaci lze ideálně provést ještě před jeho narozením, minimálně dva týdny před kontaktem s novorozencem. Její předností je vyšší motivace těchto osob a snadnější praktické provedení, vzhledem k možnosti edukace u pediatra, praktického lékaře či gynekologa. Matematickým modelem bylo propočteno, že díky pokrytí širšího věkového spektra dospělých by došlo pouze tímto opatřením k redukci 9–17 % onemocnění dospělých a zároveň téměř 70% redukci u dětí do čtyř let věku.

Současně by bylo vhodné k zamezení nosokomiálních infekcí přeočkovat také pracovníky ve zdravotnictví a pediatry, kteří jsou v úzkém kontaktu s novorozenci na porodnicích (včetně JIP) a kojeneckých ústavech.

V různých obměnách je aplikována rodinná strategie, včetně selektivní vakcinace zdravotníků, např. v Německu, Rakousku, Francii, Belgii, Austrálii, naproti tomu v zemích střední a východní Evropy většinou neexistují platná doporučení pro vakcinaci dospělých.

V rámci pokrytí co nejširší vrstvy dospělé populace se doporučuje u adolescentů a dospělých přeočkování proti pertusi minimálně jednou za život. Vzhledem k reaktogenitě a nárůstu lokálních reakcí s věkem a počtem aplikací jsou vhodné pouze acelulární očkovací látky s redukovaným množstvím antigenu. S výhodou se využívá zejména kombinace s tetanickým a difterickým toxoidem. V rámci pravidelného přeočkování po 10–15 letech lze dávku tetanického toxoidu nahradit kombinovanou očkovací látkou, obsahující pertusovou složku, minimálně jedenkrát za život. Stejná kombinovaná vakcína se doporučuje rovněž u seniorů starších než 60 let.

Ideálně ji lze aplikovat již při prvním přeočkování dospělých mezi 25.–26. rokem života, jelikož jde o potenciální budoucí rodiče. Pokud by se očkování provádělo až po předchozí aplikaci tetanického toxoidu, doporučení o časovém intervalu k další dávce se liší, podle studií v některých zemích je to minimálně 1–18 měsíců.

Jednoznačná doporučení pro tuto situaci nejsou v ČR dána, delší odstup snižuje riziko nežádoucích reakcí po aplikaci tetanického boosteru, na druhé straně se odkladem zvyšuje riziko nákazy pertusí.

Složení obou registrovaných vakcín Tdap (Boostrix, Adacel) je podobné (viz tab. 1), navíc jsou dostupné v kombinované formě s inaktivovanou poliovakcínou (Tdap-IPV) – Boostrix Polio, Adacel Polio je distribuován v rámci specifi ckého léčebného programu.

SOUČASNÁ VAKCINACE PROTI PERTUSI V ČR

V posledních deseti letech bylo v České republice hospitalizováno 10,9 % (440 osob) z celkově hlášených případů pertuse, přičemž 75 % z nich bylo ve věku mladším než jeden rok. Od roku 2005 byla v očkovacím kalendáři postupně nahrazována celobuněčná pertusová vakcína acelulární. Od 1. 1. 2007 byla vyhláškou č. 537/2006 Sb. zavedeno očkování kombinovanou hexavakcínou, obsahující rovněž acelulární pertusovou vakcínu. Základní očkování zahrnovalo tři dávky (od 13. týdne) v měsíčních intervalech s následnou čtvrtou dávkou do 18. měsíce věku. Pátá posilovací dávka se aplikovala v 5.–6. roce věku (DTaP). Od roku 2009 v důsledku nepříznivého epidemiologického trendu v ČR bylo zařazeno do očkovacího kalendáře přeočkování proti pertusi mezi 10.–11. rokem života, vzhledem k nejvyšší specifické věkové nemocnosti 10–14letých dětí. Kombinovaná očkovací látka (Tdap-IPV) zahrnuje kromě tetanického toxoidu a inaktivované poliovakcíny též redukované množství antigenů proti pertusi a difterii. Analýzou posledních epidemiologických přehledů se dokonce zvažoval posun této boosterovací dávky do devátého roku života. Adolescentům, u nichž se přeočkování neprovedlo, lze nabídnout vakcínu Tdap při preventivní prohlídce ve 13. roce nebo ve 14. roce jako alternativu k přeočkování proti tetanu. Rozdíl mezi očkovací látkou, používanou u dětí k primovakcinaci a k přeočkování u dětí od čtyř let a dospělých spočívá pouze v redukované dávce antigenu, jinak je jejich složení obdobné.

Zrušením plošného očkování proti tuberkulóze u novorozenců a jeho selektivním nahrazením pouze u rizikových dětí, novelou vyhlášky č. 299/2010 Sb., platnou od 1. 11. 2010, lze posunout zahájení očkování hexavakcínou již do devátého týdne života, tj. o čtyři týdny dříve. Tato změna má velký význam, zejména vzhledem k vysokému riziku infekce při častém odkládání aplikace hexavakcíny z důvodu nezhojené lokální reakce po kalmetizaci. Acelulární vakcíny jsou navíc bezpečné, tudíž ubyly leckdy neopodstatněné kontraindikace, proto by se důslednou a časnou proočkovaností mohlo riziko pertuse významně snížit. Doporučení Národní imunizační komise podporuje zahájení rodinné strategie v očkování důslednou edukací laické i odborné veřejnosti. Toto očkování je dobrovolné, za úhradu klienta. Rovněž se doporučuje nabízet u dospělých při přeočkování proti tetanu, zejména v 25.–26. roce života, záměnu tetanického toxoidu za kombinovanou vakcínu (Tdap).

Problematické by mohlo být doporučení u osob s nejasným vakcinačním statutem, např. imigrantů. V případě nekompletního očkování se aplikuje jedna posilovací dávka Tdap, pokud předešlé očkování proběhlo před více než pěti lety. Pokud by osoba nebyla v minulosti očkována ani jednou složkou vakcíny, aplikují se tři dávky s následnou posilovací. V nejasném případě lze předem provést vyšetření protilátek proti tetanu a event. podat jednu dávku Tdap. Problémem by totiž mohla být možnost hyperimunizace při krátkém časovém intervalu od posledního přeočkování proti tetanu. Doporučuje se časový odstup minimálně dva roky, avšak toto doporučení není závazné pro všechny země.

ZÁVĚR

Návrat pertuse je významným epidemiologickým problémem a je nezbytné s ním počítat v rámci diferenciální diagnostiky u atypického protrahovaného kašle zejména adolescentů a dospělých. K zamezení šíření je nezbytná včasná léčba, důsledná diagnostika, včetně surveillance. Změny v očkovacím kalendáři, včetně přeočkování adolescentů a této možnosti u dospělých, mohou být účinným nástrojem, vedoucím ke snížení incidence. Pediatři i praktičtí lékaři mohou sehrát důležitou roli v rámci edukace a aplikace rodinné strategie očkování proti pertusi, včetně eliminace profesního rizika nákazy.

LITERATURA

1. Wendelboe AM, et al. Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26:293–299.

2. van Boven M, Ferguson NM, van Rie A. Unveiling the burden of pertussis. Trends Microbiol 2004;12:116–119.

3. Cherry JD, et al. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis J 2005;24(5 Suppl):S25–34.

4. Mooi FR, et al. Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with pertussis resurgence. Emerg Infect Dis 2009;15:1206–1213.

5. Fabianova K, Benes C, Kriz B. A steady rise in incidence of pertussis since nineties in the Czech Republic. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2010;59:25–33.

6. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18:326–382.

7. Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (eds). Vaccines. 5th ed. Sounders Elsevier, 2008, 467–517.

8. Shakib JH, et al. Should the pertussis case definition for public health reporting be refined? J Public Health Manag Pract 2009;15:479–484.

9. Hoppe JE. Neonatal pertussis. Pediatr Infect Dis J 2000;19: 244–247.

10. Riffelmann M, et al. Pertussis: incidence, symptoms and costs. Dtsch Med Wochenschr 2006;131:2829–2834.

11. Gilberg S, et al. Evidence of Bordetella pertussis infection in adults presenting with persistent cough in a french area with very high whole-cell vaccine coverage. J Infect Dis 2002;186:415–418.

12. Irwin RS. Introduction to the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):25S–27S.

13. Cornia PB, et al. Does this coughing adolescent or adult patient have pertussis? JAMA 2010;304:890–896.

14. Nakamura Y, et al. Marked difference between adults and children in Bordetella pertussis DNA load in nasopharyngeal swabs. Clin Microbiol Infect 2010, Apr 29, Epub ahead of print.

15. Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-14):1–16.

16. Bettiol S, et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2010(1): CD003257.

17. Chang AB, Winter D, Acworth JP. Leukotriene receptor antagonist for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2006(2):CD005602.

18. Healy CM, et al. Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery, cord, and infant serum. J Infect Dis 2004; 190:335–340.

19. Wendelboe AM, et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005;24(5 Suppl):S58–61.

20. Irwin RS. Complications of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):54S–58S.

21. Van Rie A, Hethcote HW. Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine 2004;22:3154–3165.

22. Topinkova E, Maresova V. Tetanus and Pertussis vaccines: their usefulness in the aging population. Aging Clin Exp Res 2009;21:229–235.

23. Beytout J, et al. Safety of Tdap-IPV given one month after Td-IPV booster in healthy young adults: a placebo-controlled trial. Hum Vaccin 2009;5:315–321.

24. Guiso N, Wirsing CH, von König CHW, Forsyth K, Tan T, Plotkin SA. The Global Pertussis Initiative: report from a round table meeting to discuss the epidemiology and detection of pertussis, Paris, France, 11-12 January 2010. Vaccine 2011;29:1115–1121.

Zdroj: Medicína po promoci