Perspektivy chirurgie jater a pankreatu
Vzrůstající počet návštěvníků kongresu svědčí o tom, že si našel své pevné místo v kalendáři odborných akcí. „Na kongresu zaznělo mnoho zajímavých příspěvků. Některé informace a praktické zkušenosti, které zde byly prezentovány, využijeme ve prospěch pacientů v naší další práci,“ komentoval význam kongresu prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc., předseda organizačního výboru a přednosta Chirurgické kliniky LF UK a FN v Plzni. Zajímavá byla podle něj např. prezentace techniky transthorakální laparoskopické resekce jaterních metastáz, kterou představil Kenichi Teramoto z chirurgického oddělení Musashino Red Cross Hospital v Tokiu. Tento přístup se podle japonského chirurga dá využít u ložisek menších než tři centimetry, lokalizovaných na povrchu jater, která bezprostředně nesousedí s velkými cévami. Kromě menší invazivity je velkou výhodou i kratší doba pooperační léčby. „Rádi bychom zachytili tento nový trend v chirurgii jater, proto jsem se s doktorem Teramotem domluvil, že umožní stáž dvou mých kolegů z kliniky na svém pracovišti a vyškolí je v této metodě,“ dodává prof. Třeška.
Fast track surgery
Dalším progresivním směrem, jemuž se ve své přednášce věnoval prof. Kaspar Z’graggen ze Švýcarska, je koncept tzv. fast track surgery. Představuje nový model perioperační péče u nemocných po náročných operacích (hlavně pankreatu), kdy se postupně přechází z dlouhodobé intravenózní výživy na podávání klasické stravy velmi záhy po operaci. Pro pacienta je to daleko komfortnější a navíc tento přístup umožňuje zkrátit dobu pooperační hospitalizace více než o polovinu, protože dochází k rychlejší tonizaci střev nemocných, což jim při tomto způsobu výživy zajistí plnou mobilitu přibližně pátý pooperační den. Dosavadní běžná praxe na chirurgických odděleních spočívá ve vyčkání s perorální výživou do okamžiku, než se rozběhne peristaltika (5. až 6. den po operaci), zatímco metoda fast track surgery předpokládá, že nemocní přijímají perorální výživu (zpočátku malé množství sladkého čaje) již od prvního pooperačního dne. Současně se také zabezpečuje vhodná nutriční příprava u podvyživených nemocných už před operací. „Jedná se o poměrně revoluční přístup v chirurgii a jsem rád, že zde přednáška profesora Z’graggena zazněla,“ poznamenává prof. Třeška.
Regenerace jater pomocí kmenových buněk
Volba Plzně jako místa pro pořádání kongresu chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu není náhodná. Chirurgická klinika zdejší fakultní nemocnice patří v této oblasti k nejvýznamnějším pracovištím v ČR a např. v počtu provedených operací tumorů jater a pankreatu se může plně srovnávat s předními evropskými klinikami (ročně v Plzni mj. provedou 55 až 60 jaterních resekcí). S mnoha z nich navázali také plzeňští chirurgové kontakt a třeba setkání s profesorem Schlittem z chirurgické kliniky univerzitní nemocnice v Regensburgu pomohlo prohloubit již probíhající spolupráci mezi jeho pracovištěm a Chirurgickou klinikou LF UK a FN v Plzni na výzkumu regenerace jaterního parenchymu pomocí kmenových buněk. „Zatím výzkum probíhá na zvířecích modelech, ale do budoucna by jeho výsledky mohly umožnit operovat například pacienty s více nádorovými ložisky, kteří jsou nyní k operaci kontraindikováni. Je to přibližně 60 procent nemocných s tumory jater. Spuštění klinického výzkumu se předpokládá za tři až čtyři roky. Dále by podání kmenových buněk mohlo být příslibem i pro nemocné s jaterní cirhózou,“ říká doc. MUDr. Tomáš Skalický, Ph.D., z Chirurgické kliniky LF UK a FN v Plzni. Tento výzkum se bude moci ve FN Plzeň díky nově otevřené Laboratoři buněčné terapie7 (více viz rámeček vpravo nahoře) rozvíjet ještě výrazněji.
Resekce po etapách
Výzkum kmenových buněk není jediným výzkumným projektem, na němž plzeňští chirurgové pracují. Další oblastí, které se věnují a kterou také prezentovali na kongresu, je např. výzkum citlivých nádorových markerů (metaloproteáz), jež by pomohly lépe odhadnout vznik recidivy jaterních metastáz kolorektálního karcinomu a odhalit ji časněji. Zdá se, že pokud má nemocný nízkou koncentraci metaloproteáz, jeho prognóza je lepší než při zvýšených koncentracích těchto enzymů. Nové markery by tak mohly najít dobré uplatnění v praxi, protože tradiční nádorové markery kolorektálního karcinomu upozorňují až na poměrně velké jaterní metastázy, jejichž odstranění bývá složitější než u ložisek menších. V Plzni se mohou pochlubit i dobrými zkušenostmi z víceetapových resekcí nádorů jater. Tento postup umožní operovat o 20 až 25 procent více pacientů ve srovnání s tradičními resekčními technikami, u nichž je operabilních jen asi 15 až 20 procent pacientů s maligními tumory jater. „Ze zkušeností víme, že tito nemocní bez operace umírají v průměru do jednoho roku, ale po provedení etapových resekcí přežije 30 až 40 procent z nich pět let a z nich se 70 procent dožívá deseti let,“ upřesňuje doc. Skalický a dodává: „Toto dlouhodobé přežití však pro nemocného představuje velmi kvalitní život, nejedná se o pouhé přežívání.“ O etapových resekcích hovořil i profesor Jaeck z Centre de chirurgie viscčrale et de transplantation z fakultní nemocnice ve Štrasburku, který je jakýmsi duchovním otcem této metody, již poprvé představil asi před čtyřmi roky. „V Plzni se jí věnujeme 2,5 roku a odoperovali jsme takto přibližně 30 nemocných, a to nejen z našeho regionu. Pravděpodobně jsme jediné pracoviště, které tuto metodu používá,“ upřesňuje doc. Skalický. Pokud má např. pacient nádorová ložiska v obou jaterních lalocích, odstraní lékaři postupně v první etapě ložiska v jednom laloku a přeruší krevní zásobení do druhého laloku. Játra na to reagují hypertrofií zbytkového parenchymu. Tato regenerace umožní po čtyřech týdnech přistoupit k odstranění nádorových ložisek v druhém laloku. „Ne u všech jater je však hypertrofie zbytkového parenchymu dostatečná. Proto pracujeme na výzkumu mediátorů urychlujících tuto regeneraci a zkoumáme možnosti využití kmenových buněk,“ připomíná prof. Třeška.
Metastatické postižení jater se objevuje u plné třetiny onkologicky nemocných. Vzhledem k vysoké prevalenci kolorektálního karcinomu v ČR je nejvíce jaterních metastáz z tohoto primárního zdroje, protože asi u poloviny nemocných s karcinomem tlustého střeva a rekta se tyto metastázy vytvoří. „Operace jaterních metastáz přináší benefit nejen pacientům s kolorektálním karcinomem, ale i nemocným s karcinomem mammy, ledvin či s karcinoidem.
Vedle toho se snažíme operovat primární maligní nádory jater – hepatocelulární karcinom a cholangiokarcinom, jež tvoří asi pětinu jaterních malignit,“ uzavírá doc. Skalický.
Zdroj: