Personalizace léčby NSCLC v praxi

Tématu terapeutické rozvahy v personalizované léčbě nemalobuněčného karcinomu plic (non‑small cell lung cancer, NSCLC) byl 24. ledna v průběhu PragueOnco věnován kulatý stůl podpořený společnostmi AstraZenaca a Pfizer. Měl zodpovědět některé otázky správné klinické praxe při prediktivním vyšetřování molekulárních markerů pacientů s nově diagnostikovaným NSCLC i při jejich zařazování na léčbu inhibitory tyrosinkinázy (TKI).

Diskusi u kulatého stolu, v níž tuzemští pneumoonkologové a patologové přivítali i zahraničního hosta prof. Roberta Pirkera z Medizinische Universität Wien, řídil prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a přednosta Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha. Ten také položil první otázku do diskuse. Týkala se Interdisciplinárního konsensu pro prediktivní vyšetřování u NSCLC, který byl odborníky v ČR vypracován v roce 2010 a loni se dočkal své první aktualizace. „Konsensus hovoří o testování na přítomnost aktivační mutace receptoru pro epidermální růstový faktor EGFR a v případě negativního výsledku o vyšetření na přestavbu genu ALK. Pozitivita je indikačním kritériem pro zahájení léčby TKI gefitinibem, erlotinibem, resp. v případě translokace ALK crizotinibem. Máme tedy v klinické praxi rezignovat na vyšetření mutace K‑ras, kterým se v některých zemích naopak začíná?“ zeptal se přítomných prof. Petruželka. Doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., vedoucí laboratoře experimentální medicíny LF UP a FN Olomouc, konstatoval, že mutace K‑ras je přítomna asi ve 20 % případů NSCLC, v kavkazské populaci častěji u kuřáků. Nejčastěji je detekována v kodonu 12 a 13 stejně jako u kolorektálního karcinomu, ale navíc také v kodonu 69. „Pokud tedy klinici nechávají u NSCLC vzorek na přítomnost mutace K‑ras vyšetřit a jejich laboratoř je nastavena rutinně jen na vyšetřování K‑ras u kolorektálního karcinomu, připravují se cca o 10 % možných pozitivních výsledků,“ připomněl doc. Hajdúch. Zároveň však dodal, že vzhledem k mutační exkluzivitě EGFR, kde se mutační status v souladu s národním konsensem rutinně vyšetřuje, je vyšetření na mutační status K‑ras u NSCLC klinicky nedůležité a má význam spíše pro potřeby výzkumu.

Základem je komunikace kliniků s patology

Primárním cílem již zmíněného interdisciplinárního konsensu je co možná nejvíce zautomatizovat proces prediktivního vyšetřování od odběru vzorku po doručení výsledku z laboratoře molekulární genetiky. „Shodneme se na tom, že máme na genetické mutace prediktivně vyšetřovat automaticky všechny pacienty s histologickým NSCLC, i když ne všichni budou vhodnými kandidáty léčby inhibitory tyrosinkinázy? Nebo budeme čekat na ověření vhodnosti léčby, a ztrácet tak pacientův čas i šanci na časné zahájení cílené léčby?“ položil další otázku do diskuse prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové a předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP. Souhlasil s názorem prof. MUDr. Jany Skřičkové, CSc., přednostky Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, že rozhodující roli v indikaci pacienta k diagnostice i léčbě má klinik, upozornil však také na to, že „předpokladem takového postupu by musela být opravdu hladká vzájemná komunikace mezi pneumoonkology a patology – a taková na mnoha pracovištích není“. „Pneumoonkolog však musí zvážit i jiná kritéria pro indikaci léčby inhibitory tyrosinkinázy u NSCLC – nejen mutační status, ale například to, zda je pacient v dobrém výkonnostním stavu,“ argumentovala prof. J. Skřičková. Jak však z následné diskuse vyplynulo, konkrétně pro léčbu gefitinibem není výkonnostní stav ani indikačním, ani vylučovacím kritériem. Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc a předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, pak doporučení pro praxi formuloval poměrně lakonicky: „Je‑li pacient schopen podstoupit bronchoskopii, určitě není v tak špatném výkonnostním stavu, aby nemohl být na základě molekulárního testování cíleně léčen – není tedy důvod vyšetření neprovést, když je provést můžeme.“

Když se výsledky molekulárních testů zpozdí za chemoterapií

Ideální postup tak, jak jej reflektuje i interdisciplinární konsensus, předpokládá vyčkat se zahájením léčby NSCLC až do doby, kdy je potvrzena, nebo vyloučena aktivační mutace EGFR, a podle toho pacienta indikovat k podávání inhibitoru tyrosinkinázy, nebo chemoterapie. Co když ale klinická situace vyžaduje zahájení chemoterapie dříve a až poté se potvrdí mutace EGFR+? Prof. Petruželka dal závěrem kulatého stolu hlasovat o tom, který klinický algoritmus lze v takovém případě považovat za optimální. Žádný z účastníků kulatého stolu se nepřiklonil ani k variantě, že chemoterapie by v takovém případě měla být ukončena a bezodkladně by měla být zahájena léčba inhibitory tyrosinkinázy, ani k možnosti pokračovat v chemoterapii a TKI k ní přidat do kombinace. Naopak většina hlasujících preferovala odložení léčby TKI až do druhé linie, tedy do progrese onemocnění. Pro poslední navrženou variantu, tedy pro odložení léčby TKI až po 4 až 6 cyklech chemoterapie a její nasazení jako terapie udržovací, hlasovali sice jen tři účastníci kulatého stolu, mezi nimi však i prof. Pirker, který tento postup na svém pracovišti upřednostňuje.

Zdroj: Medical Tribune