Perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI)

Aortální stenóza je nejčastěji se vyskytující srdeční vadou ve vyšším věku. V případě, že se včas neléčí, významně zkracuje život pacientů. Nejčastějšími příznaky tohoto onemocnění jsou dušnost vznikající při námaze, bolesti na hrudi a v některých případech i krátkodobé ztráty vědomí, tzv. synkopy. Podkladem je zúžení aortální chlopně, tedy jakéhosi "ventilu" propouštějícího okysličenou krev z levé srdeční komory do aorty neboli srdečnice, a tedy do celého těla. Tento "ventil" tak zabraňuje dodávce krve jednotlivým orgánům, z nichž nejcitlivěji reagují právě srdeční sval a mozek. Zjednodušeně je možné si představit tento problém na příkladu porouchaného vodovodního kohoutku, který po zanesení nepropustí tolik vody, kolik je potřeba, ať už je v jakékoli poloze.

Poměrně obdobně jsme na tom i s opravou porouchaných částí, kdy jak v případě kohoutku, tak také aortální chlopně je nejúčinnější jejich výměna. V případě aortální chlopně se donedávna tato výměna prováděla pouze při velké kardiochirurgické operaci vyžadující rozsáhlý řez na hrudníku a zavedení mimotělního oběhu. Během zákroku se odstranila původní postižená chlopeň a všila se chlopeň nová.

Od roku 2007 však máme k dispozici i léčebnou metodu mnohem méně zatěžující, jíž je perkutánní implantace aortální chlopně (zkratka TAVI z anglického názvu Trancatheter Aortic Valve Implantation), prováděná v celkovém nebo i místním znecitlivění. Jde o katetrovou metodu léčby, při níž se do místa původní aortální chlopně vtlačí (implantuje) chlopeň nová, která je uchycena v kovové mřížce nazývané stent.

Tato metoda byla v humánní medicíně poprvé použita v roce 2002, ale dalších pět let bylo věnováno jejímu vylepšování a také zkouškám bezpečnosti. Až poté ji bylo možno zavést do klinické praxe.

V současnosti jsou pro klinické použití u TAVI schváleny pouze dva typy chlopní, jimiž jsou Edwards-Sapien umožňující přístup přes tříselnou žílu nebo přímo přes srdeční hrot (tento přístup vyžaduje nevelký řez v mezižebří na levé straně hrudníku) a Medtronic CoreValve (viz obr.) určený čistě pro přístup tříselný. Průměr zaváděcích systémů dosahuje asi 6 mm.

Převáží perkutánní přístup? A kdy?

Mohlo by se tedy zdát, že nová a méně zatěžující technika léčby vytlačí tu starší. Tomu však zatím brání vysoká cena "nového" výkonu a zároveň očekávání dlouhodobých výsledků. Již v tuto chvíli je však jisté, že tato metoda je bezpečná a vysoce efektivní a získává stále pevnější postavení v léčbě pacientů. Prozatím je však určena pacientům, u kterých je klasická kardiochirurgická operace nemožná nebo by byla spojena s neúměrně vysokým rizikem. Mohlo by se tedy zdát, že potřeba těchto výkonů je v současnosti zanedbatelná - opak je však pravdou.

V České republice se ročně provede přes 2 000 klasických aortálních náhrad, a vyjdeme-li z údajů získaných z evropské dotazníkové akce z roku 2001, zjistíme, že dalších přibližně 30 % pacientů se k operaci vůbec nedostane. Ve svém důsledku by to mohlo znamenat, že každoročně by bylo možno posoudit vhodnost této metody léčby u dalších 600 až 700 pacientů a u přibližně 400 z nich by bylo vhodné zákrok provést.

Reálný stav je však jiný, a to nejen na území ČR: pro rok 2010 je u nás plánována úhrada pojišťovnou u celkem 80 zákroků a celkově by se mohlo provést asi 100 až 150 výkonů.

Velmi potěšitelné je, že doba trvání vlastního výkonu (TAVI) je poměrně velmi krátká - u zkušeného týmu se pohybuje mezi 60 až 90 minutami a zahrnuje čas od přípravy pacienta až po implantaci aortální chlopně. Vlastní implantace však vyžaduje dobu velmi krátkou, mezi 20 až 30 minutami.

Jako u všech technicky náročných výkonů vyžadujících dokonalou souhru celého týmu je nutno počítat s delší dobou celého výkonu i vlastní implantace u prvních zákroků v průběhu tzv. zácviku ("learning curve").

Jak už bylo řečeno, podmínkou dobře provedeného výkonu je dokonalá souhra celého týmu lékařů a dalších zdravotnických pracovníků. Pro tyto účely byly vy

Dokončení na str. C10

tvořeny speciální týmy, tzv. HEART týmy, které jsou složeny z invazivních a neinvazivních kardiologů, kardiochirurgů, ev. cévních chirurgů a jsou doplněny o intenzivisty a odborníky z oblasti zobrazovacích metod. Vlastní výkon provádějící lékařský tým je samozřejmě menší, ale je doplněn o personál katetrizační laboratoře.

Ve větší míře jsou tyto výkony prováděny pouze v některých komplexních kardiovaskulárních centrech - v Praze (IKEM, FN Královské Vinohrady), v Brně, v Hradci Králové a v Třinci. Několik výkonů však bylo provedeno také v dalších centrech. Materiální předpoklady úspěšného výkonu jsou relativně "jednoduché" a od standardního vybavení se liší "pouze" dostupností speciálního setu pro TAVI výkon a především odpovídající velikostí stentové biologické chlopně pro konkrétního pacienta.

Nezbytnou podmínkou je také technicky velmi dobře vybavená katetrizační laboratoř, především co se rentgenového přístroje týče. Za optimální se pak považuje provádění těchto výkonů na tzv. hybridních operačních sálech umožňujících v případě potřeby provedení klasické kardiochirurgické operace během několika minut.

Závěrem se pokusím dát odpověď na velmi diskutovanou otázku: Jaké jsou výhledy této metody - může perkutánní technika (TAVI) v budoucnu nahradit klasickou operační léčbu? Nejdříve si dovolím citovat odhady vývoje trhu se srdečními chlopněmi z roku 2008 provedené Millenium Research Group. Odhady se týkaly roku 2012, pro nějž tato skupina očekává, že více než 40 % všech výkonů bude provedeno perkutánní cestou. Mým osobním názorem je, že nejpozději v průběhu pěti let perkutánní přístup převáží nad chirurgickým a tento trend bude pokračovat podobně, jako tomu bylo v případě koronárních revaskularizací.

Na samotný závěr si dovolím krátké shrnutí: Nová perkutánní metoda léčby aortální chlopně (TAVI) se jeví jako další pozitivní mezník v léčbě kardiologických pacientů, kterým tímto přeji, aby se jim dostalo té nejlepší možné péče.

Zdroj: Medical Tribune