Peripetie potravinové alergie

Tento rozpor je dán určitým vyhasínáním potravinové alergie (PA). Dodnes však nejsou dobře objasněny všechny principy tohoto jevu, průkazný je například příznivý efekt vyzrávajících funkcí trávicího traktu kolem 2 až 4 let věku, enzymatická produkce i produkce slizniční imunity se v této době vyrovnává potřebám dospělých. Fenomén ztráty PA slouží k intenzivnímu výzkumu, a tím i k pochopení nesmírně důležitého fenoménu orální tolerance. Jde o jev zabezpečující včasné odlišení nebezpečného antigenu od antigenu hodného.

K této lustrační činnosti má genetické pověření imunita trávicího traktu - GALT (gut-associated lymfoid tissue) - a právě nedostatečná maturace tohoto systému se obviňuje ze selhání imunologické tolerance a z možného nakročení k přecitlivělosti vůči potravinovým antigenům.

Z výše uvedeného je zřejmé, že jakákoli definice PA nesmí zapomínat na podstatu patofyziologického děje - na imunologický podklad potravinové přecitlivělosti (senzibilizace). Avšak sotva v polovině případů hraje etiologickou roli klasická atopie, tedy stav nadprodukce alergických specifických protilátek IgE (imunoglobulinů isotypu E). Samotný průkaz senzibilizace, tj.zjištění přítomnosti vyšší koncentrace specifického IgE, ale diagnostiku PA rozhodně nedělá a dělat nemůže, v některých alergologických komoditách klinicky němá senzibilizace totiž vysoce převyšuje reálnou alergii.

Za pilotní příklad nechť nám poslouží atopický ekzém/atopická dermatitida malých dětí, kde potravinovou senzibilizaci nacházíme až v 80 % případů a přitom reálnou manifestní alergii prokážeme expozičním testem sotva v třetině senzibilizovaných. Druhá a zdá se, že i významnější skupina PA se spouští mechanismy non-IgE oddálené přecitlivělosti, kde zodpovědnost za víceméně pozdní alergickou zánětlivou reakci přebírají imunokompetentní buňky systému GALT; jde odhadem o 1011 buněk rozptýlených v celém úseku trávicí trubice, od úst až po tračník. Jde především o lymfocyty (lymfocyty T), mohutně podporované eosinofily a širokou armádou buněk prezentujících antigen (slizniční makrofágy, slizniční dendritické buňky a mnoho dalších).

Diagnostika a léčba

Dostupná diagnóza se opírá především o důslednou anamnézu, o kožní testování nejlépe za použití nativních potravin, popřípadě o dražší laboratorní metody včetně vyšetření koncentrací specifických IgE. Na druhé straně k odhalení komplikovanějších non-IgE mechanismů by měly sloužit i metodicky náročné eliminačně-expoziční testy. Vzhledem k vysoké míře nadstavby je vhodné, ne-li přímo nutné, tyto testy zaslepovat, a to pokud možno dvojitě.

Léčba PA se pochopitelně zakládá na co nejpřesnější dietě, pokud se ovšem příčinný spouštěč podaří identifikovat. Z rozpaků jsme v nejednom případě odkázáni na diety "naslepo", zvláště u multiproteinových senzibilizací, resp. u polyvalentních alergií.

Tyto diagnosticko-terapeutické diety do jisté míry pomáhají rozšifrovat i rozličné děje neimunologické. V případech, kde nositelem nežádoucí potravinové reakce není ani protilátková, ani buněčná imunita, pátráme po příčinách farmakologických či metabolických a při jejich úspěšném odhalení hovoříme o pravé potravinové intoleranci - o potravinové nesnášenlivosti.

Jmenujme některé příklady farmakologické přecitlivělosti - toxicita potravin, obsah biologicky aktivních aminů (např. samotný histamin v rybách, okurkách, kvasných výrobcích, čokoládě či v lilku) nebo zvýšená reaktivita k metabolitům kyseliny acetylsalicylové (aspirin senzitivita). Jako nejčastější metabolická porucha je pak právem citována nedostatečnost laktázy, jde o sníženou produkci a sníženou funkci enzymu štěpícího mléčný cukr - laktózu.

Nicméně není žádné překvapení, že největší skupinu nežádoucích reakcí formují faktory veskrze psychické, zvláště u silně sugestibilních jedinců. Pro tyto případy rezervujeme termín psychogenní intolerance nebo psychogenní averze. A touto averzí rozhodně netrpí malé procento, podle mnoha dotazníkových studií se jedná až o 20 % populace. Pro averze je charakteristické, že je nepotvrdí žádný pozitivní laboratorní korelát, rovněž zůstávají němé testy expoziční při zachování zásad důsledného zaslepení. Diferenciálně diagnostický pohled všech možných reakcí nabízí následující schéma.

Úlohou lékaře je pomýšlet

Úlohou nejen praktického lékaře je na PA přinejmenším pomýšlet. Měla by být především naplněna jednoduchá rovnice - požití podezřelé potraviny musí mít příčinnou souvislost s obtížemi pacienta. Úlohou specialisty je pak tento vztah objektivizovat a v případě PA pojmenovat příslušné imunopatologické mechanismy. Zdá se to logické, zdá se to jednoduché, ve skutečnosti se pravá PA u nosiče potravinového diskomfortu potvrdí v polovině případů mladší generace a pouze v pětině případů dospělých.

Interdisciplinární spolupráce je tu proto více než potřebná - konsiliární pomoc gastroenterologie, dermatologie, mikrobiologie, parazitologie, pneumologie, psychologie a v některých případech i neurologie je obvykle nezbytná.

Geografické odlišnosti

Jak již bylo řečeno, PA kvantitativně postihuje 2 až 4 % populace a je shodná prakticky pro celý svět. Odlišnosti však očekávejme v kvalitě, resp. v příčinných spouštěčích, které budou korelovat s národními zvyky i s klimatickými podmínkami jednotlivých světadílů a klimatických pásem. V rámci jednotlivých národů a etnik kupodivu méně rozhoduje genotyp a tradice, což vidíme například u asijských přistěhovalců do Severní Ameriky, kde se kvalita PA obyvatel čínských čtvrtí časem vyrovná s místní americkou populací i přes zachování asijských rodinných svazků a kulinářských zvyků.

Pozoruhodné je to například u alergie na burské oříšky, čínská kuchyně je hojně používá i v domovské Asii, nicméně Asiaty arašídová alergie postihuje až při delším pobytu na americkém kontinentě. Pes je pravděpodobně zakopán v odlišné úpravě oříšků - nejspíš rozhodují jen zdánlivě nepodstatné teplotní rozdíly v přípravě mezi vařenými (Asie) a praženými (USA) arašídy.

Pro střední Evropu je typická alergie na vajíčko, mléko, ovoce mírného pásma a kořenovou zeleninu, pro asijský kontinent není kupodivu rozhodující rýže, ale sója se svým širokým sortimentem produktů, americké konzumenty ohrožují nejvíce zmíněné ořechy, jmenovitě arašídy (u dětí do pěti let se v posledních letech výskyt alergie na burský oříšek dokonce zdvojnásobil).

Přímořské státy s čilým rybolovem pak častěji bojují s nebezpečnou alergií na ryby, ale i s alergií na měkkýše a korýše. V subtropických a tropických oblastech stoupá alergie na jižní ovoce, olivy, boby (luštěniny) a sezam.

Genealogické vlivy

Podstatný vliv na prevalenci, typ i kvalitu PA má věk. Malým dětem vévodí senzibilizace k bílkovinám kravského mléka a k bílkovinám vaječného bílku. Alergií na bílkoviny kravského mléka (ABKM) trpí dle některých nedávných studií až 5 % kojenců, a to i bez ohledu na poctivé mateřské kojení. U ABKM očekávejme minimálně stejný počet non-IgE zprostředkovaných alergií jako klasických atopických pochodů za účasti specifických IgE proti syrovátkovým bílkovinám.

V případě samotného vajíčka jde o prevalenci kolem 2 až 3 %, kvůli malým ekzematikům je však výskyt vaječné senzibilizace pravděpodobně mnohem vyšší - kojenců se syndromem atopické dermatitidy je dnes více než 20 % a plná polovina z nich bývá senzibilizována právě k vaječným bílkovinám.

Za příznivější zprávu považujme skutečnost, že PA k základním potravinám v prvních letech života z 80 až 90 % vyhasíná.

Nicméně i po vyhasnutí PA je dítě vysoce rizikové pro vznik jiného alergického onemocnění, v budoucnu se kupříkladu častěji rozhoří alergie na inhalační alergeny. Tomuto fenoménu říkáme alergický (či atopický) pochod. Například po vyhasnutí ABKM zjišťujeme respirační alergózy s převahou astmatu u plné poloviny šestiletých dětí.

Co jsou zač?

Potravinové alergeny jsou bílkoviny, resp.glykoproteiny se svou přirozeně antigenní povahou. Známo je asi deset tisíc chemicky unikátních skupin (rodin) rostlinného i živočišného světa, z nichž asi 50 rodin patří mezi potravinové alergeny. Na finální alergii se podílí jak samotná sekvence aminokyselin v jednotlivých polypeptidech, tak i jejich prostorové uspořádání - lineární či konformační struktura. Toto uspořádání do jisté míry ovlivňuje termostabilitu i stabilitu k proteolytickému trávení.

Ukazuje se, že klíčovou roli v senzibilizaci mají pouze drobné úseky polypeptického řetězce, resp. sekvence jen několika málo aminokyselin - počet obvykle nepřesáhne deset.

Tyto malé "peptidy" označujeme jako epitopy. A právě ony jsou prezentovány imunokompetentním buňkám (lymfocytům T). A právě proti nim je pak namířena variabilní část specifického IgE. A právě ony bývají shodné, resp. společné pro druhově rozdílné bílkoviny, a proto jsou to ony, kdo je zodpovědný za fenomén zkřížené alergie. Některé rostlinné bílkoviny se v historicky zakonzervované podobě vyskytují napříč celosvětovou faunou i flórou a můžeme je nalézt nejen v podobných a botanicky příbuzných rostlinkách a živočiších, ale i ve zcela odlišných taxonomických jednotkách.

Uveďme si příklady - roztoč a kreveta, bříza a brambor, banán a latex, líska a celer aj. Tento celosvětový výskyt je dán shodnou funkcí těchto proteinů, obvykle jde o bílkoviny nezbytné pro zachování druhu. Proto půjde většinou o ochranné či zásobní proteiny - obrana proti parazitárním škůdcům i mikroorganismům, lepší přežití v nehostinných podmínkách, v chladu, suchu apod.

Pokud homologie (podobnost) bílkovin především ve složení epitopů přesáhne 50 až 80 %, pak se hovoří o panalergenech. Uveďme si nejznámější příklady: rodina kaseinů (živočišná mléka), rodina tropomyosinů (korýši a měkkýši), rodina parvalbuminů (mořské i sladkovodní ryby), rodina profilinů (ovoce, zelenina, koření), rodina vicilinů a leguminů (ořechy a luštěniny), rodina prolaminů (lepkové obiloviny, semena aj.) a dalších asi 45 bílkovinných rodin. Moderní metody mohou celkem přesně určit, alespoň v oněch IgE mediovaných reakcích, o který či o které panalergeny se v případě konkrétního pacienta jedná.

Orgánová lokalizace Potravinová alergie může postihovat prakticky jakýkoli orgán či systém. V dětském věku vidíme nejčastěji příznaky z ovlivnění trávicího traktu (až 2/3 všech reakcí), kůže (1/2 reakcí), ale i respirace (plná 1/3 projevů se může omezit na otok, hypersekreci a případně obstrukci v dýchacích cestách).

Pokud jsou obtíže pozorovány v časové souvislosti s požitím podezřelé potraviny (zvracení, kopřivky, zhoršení ekzému apod.), je diagnostika docela snadná, obvykle se potvrdí účast IgE specifických protilátek.

Pokud jsou však obtíže méně charakteristické, příčinná souvislost není časově patrná, pak se na potravinovou alergii myslí méně často a děti jsou léčeny například na refluxní chorobu jícnu, střevní infekce, sekundární malabsorpce, ale i neexistující imunodeficity apod.

V dospělosti se příznaky stěhují více do dutiny ústní jako známý orální alergický syndrom - OAS. Také častěji dochází k systémovějším projevům, jako jsou dyspeptická symptomatologie, podkožní otoky, kopřivkové exantémy, není výjimkou ani možná alterace neurologických a kognitivních funkcí. V plných 10 % PA dospělých můžeme pozorovat přímý vliv na kardiovaskulární systém (hypotenze či hypertenze, změna srdeční frekvence) s možným přechodem do anafylaxe.

Zvláštní kategorií potravinové alergie je občasná nutnost existence kostimulačních signálů, kdy alergizující vliv samotné potraviny nestačí a ke klinické manifestaci je nutná účast jiného faktoru, resp. kofaktoru. Popsáno je to u kofeinu a alkoholu, dále u řady léků typu nesteroidních antirevmatik, opioidů (kodein), inhibitorů ACE a beta-blokátorů. Velmi nebezpečným kofaktorem je námaha následovaná obvykle dvě až čtyři hodiny po požití osudové potraviny, tento fenomén má i svou přesnou nomenklaturu - food-associated exercise-induced anaphylaxis (FAEIA). Pokud je kofaktorem jiná choroba, hovoříme o komorbiditě. U neobvyklých PA je třeba pátrat především po kožní či systémové mastocytóze, jde o dědičné onemocnění s výskytem nadměrného množství žírných buněk.

O klinických projevech IgE a non-IgE alergie se zaměřením i na možné vztahy, souvislosti a diagnostiku (více tabulku).

Zdroj: Medical Tribune