Péče o pacienta po infarktu myokardu

SOUHRN

Je podán základní přehled postupů u nemocného po prodělaném akutním infarktu myokardu, který je dnes převážně řešen koronární angioplastikou s implantací stentu. Režimová opatření zahrnují striktní zákaz kouření, změny dietních návyků a rehabilitační programy. Ve farmakoterapii jsou uvedeny základní skupiny léků, které nemocný po infarktu myokardu má užívat a u kterých závěry klinických studií přinesly jasná mortalitní data – antiagregancia, hypolipidemika, beta-blokátory, léčiva ovlivňující systém renin-angiotensin-aldosteron. U nemocných s rizikem náhlé smrti pak zvažujeme implantaci kardioverteru-defibrilátoru.

Klíčová slova: infarkt myokardu / režimová opatření / rehabilitace / antiagregace / statiny / beta-blokátory / léčiva blokující systém renin-angiotensin-aldosteron / implantabilní kardioverter-defibrilátor

SUMMARY

The article provides a basic overview of approaches used in patients after acute myocardial infarction, mostly managed nowadays by coronary angioplasty with stent implantation. Lifestyle changes include strict smoking cessation, appropriate diet and rehabilitation programs. As for pharmacotherapy, basic classes of medications are listed that should be taken by patients after acute myocardial infarction and for which trials provided robust data concerning mortality reduction – anti aggregation treatment, hypolipidemics, beta-blockers and agents modifying the renin-angiotensin-aldosterone system. Implantation of cardioverter-defibrillator should be considered in patients with high risk of sudden death.

Key words: myocardial infarction / lifestyle changes / rehabilitation / antiaggregation / statins / beta-blockers / agents modifying the renin-angiotensin-aldosterone system / implantable cardioverter-defibrillator

Nemocný po akutním infarktu myokardu (IM) je v České republice nejčastěji ošetřen primární angioplastikou se zavedením stentu do postižené koronární tepny (perkutánní koronární intervencí, PCI). Při propuštění z nemocnice má mít pacient řádná doporučení, která se týkají životního stylu, dietních opatření a možností rehabilitačních programů, patřičně nastavenou farmakoterapii a v neposlední řadě má být upozorněn na možné riziko náhlé smrti. Jak ukázal náš průzkum farmakoterapie po infarktu myokardu (FARIM), lékaři sice podávají doporučenou farmakoterapii ve vysokém procentu, ale jen necelých 30–40 % nemocných dostává doporučené cílové dávky léčiv.

Praktický lékař by měl nemocné po IM kontrolovat jeden měsíc po propuštění, po návratu z lázeňské léčby (pokud byla podstoupena), následně dle stavu do jednoho roku každé 3–4 měsíce. Kardiolog má nemocného vidět v prvním roce po infarktu myokardu nejméně třikrát a pacient má přijít ke konzultaci při každém zhoršení stavu. Ošetřující lékař zjišťuje subjektivní a objektivní stav, rizikové faktory a jejich léčbu. V případě vzniku nových bolestí by měl být nemocný vyšetřen na příslušném kardiologickém pracovišti.

REŽIMOVÁ DOPORUČENÍ

Absolutní zákaz kouření

Je jasně prokázán vztah mezi kouřením a rizikem nejen komplikací ischemické choroby srdeční (ICHS), ale také vzniku nádorů. Úmrtnost nemocných, kteří i po infarktu pokračují v kouření cigaret, je jednoznačně vyšší než těch, kteří kouřit přestali. Ukončení kouření je nejúčinnějším opatřením v sekundární prevenci: žádný lék nedokáže snížit mortalitu o 25–50 %, jak to zvládne přerušení kuřáckého návyku.

Snížení tělesné hmotnosti a dietní opatření

Nemocní s nadváhou (BMI > 25) nebo obezitou (BMI > 30) mají zvýšené riziko rozvoje ICHS. Optimalizace tělesné hmotnosti příznivě ovlivňuje i ostatní rizikové faktory rozvoje aterosklerózy, jako jsou krevní tlak, hodnoty glykémie i krevních lipidů. Pro rychlou orientaci je užitečným ukazatelem nadváhy a obezity obvod pasu. Důvodem ke snižování tělesné hmotnosti je obvod pasu u mužů ≥ 102 cm a ≥ 88 cm u žen. Lékař by měl nemocnému vysvětlit, že snížení hmotnosti a s ní spojená dietní opatření jsou nedílnou součástí komplexní léčby, a zdůraznit pozitivní vliv i na ostatní rizikové faktory. Za hlavní cíle ovlivnění dietních návyků se pokládá: snížení celkového kalorického příjmu, snížení podílu nasycených tuků ve stravě a jejich částečné nahrazení tuky z rostlinných zdrojů. Dále se doporučuje zvýšení příjmu čerstvého ovoce, zeleniny, snížení příjmu kuchyňské soli a alkoholu u nemocných se zvýšeným krevním tlakem.

Zvýšení tělesné zátěže

Posthospitalizační fáze rehabilitace je organizována buď jako nemocniční řízený program, individuální domácí trénink, nebo lázeňská léčba. Zahájení řízené rehabilitace by mělo následovat co nejdříve, pokud možno do tří týdnů po propuštění. Zlepšení funkce kardiovaskulárního systému představuje zásadně důležitý krok k plnohodnotnému životu. Individuální domácí trénink se týká většiny nemocných po propuštění, a proto by na něj měl být kladen patřičný důraz. Nejčastěji doporučovanými aktivitami jsou vedle chůze (ideálně 30 minut denně v dostatečně intenzivním tempu), která představuje nejbezpečnější fyzickou aktivitu, jízda na kole nebo rotopedu, plavání a běh. Ústavní lázeňská rehabilitační léčba navazuje na posthospitalizační ambulantní rehabilitaci. Slouží k upevnění vytvořených návyků správného životního stylu, k eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačení stresových psychických vlivů.

FARMAKOTERAPIE

Antiagregancia/antikoagulancia

Kyselinu acetylsalicylovou (ASA), která v dávce 75–100 mg denně snižuje riziko reinfarktu nebo úmrtí až o 25 %, podáváme trvale. Clopidogrel v dávce 75 mg/den přidaný ke kyselině acetylsalicylové nebo při alergii na kyselinu acetylsalicylovou podávaný samostatně je indikován po dobu jednoho roku u pacientů se STEMI, bez ohledu na to, zda podstoupili nebo nepodstoupili reperfuzní léčbu. Při implantaci prostého kovového stentu jeden měsíc, při aplikaci stentu potahovaného léky až jeden rok. V dnešní době přicházejí do léčby modernější přípravky prasugrel a ticagrelol, vykazující vyšší antiagregační účinnost.

Antikoagulační léčba warfarinem je indikována u nemocných s aneurysmatem levé komory a nástěnnými tromby, s tromboembolickou nemocí, permanentní fibrilací síní, chlopenními protézami. U nemocných, kteří mají implantovaný stent, je doporučováno podávání kyseliny acetylsalicylové v maximální dávce 70–100 mg, podávání clopidogrelu je doporučeno pouze po dobu jednoho měsíce po implantaci stentu a cílový INR má být 2,0–2,5. Kombinace warfarinu s kyselinou acetylsalicylovou a clopidogrelem je spojena se zvýšeným rizikem krvácení. Podávání takové kombinace by mělo být omezeno na co možná nejkratší dobu (např. jeden měsíc po implantaci nepotahovaného stentu). U rizikových pacientů s možným vznikem krvácení lze indikovat pouze clopidogrel a warfarin (bez současného podávání kyseliny acetylsalicylové). Doufáme, že v dohledné době bude warfarin nahrazen modernějšími a co se týče nežádoucích účinků výhodnějšími inhibitory faktoru IIa (dabigatranem) či inhibitory faktoru Xa (apixabanem, rivaroxabanem).

Hypolipidemická léčba

Statiny mají kromě snížení LDL cholesterolu vliv na skladbu a funkci buněčných membrán. Ovlivňují hemokoagulaci a vnitřní trombolytickou aktivitu, zlepšují funkci endoteliálních buněk, omezují proliferaci a aktivitu buněk hladkého svalstva. Hypo lipidemická léčba vede ke stabilizaci sklerotických plátů, snižuje obsah lipidů v těchto plátech a vede k jejich přeměně na pláty stabilní, které jsou méně náchylné k prasknutí a ke vzniku akutní trombózy. Je prokázáno a doporučeno podávat vysoké dávky statinu (atorvastatinu 40–80 mg, rosuvastatinu 20–40 mg), a to již od prvního dne vzniku akutního koronárního syndromu s postupným dosažením hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l.

Beta-blokátory

Mechanismus působení beta-blokátorů zahrnuje více účinků na kardiovaskulární systém, mezi něž patří negativně chronotropní a dromotropní účinek, snížení aktivity centrálního i periferního tonu sympatiku, snížení spotřeby kyslíku v myokardu, změna citlivosti baroreceptorů, snížení uvolňování noradrenalinu, útlum sekrece reninu i presorické odpovědi na katecholaminy při námaze, vliv antiischemický a antiarytmický. V léčbě nemocných po IM jsou jednoznačně indikovány, důvod pro jejich nepodání představují pouze absolutní kontraindikace nebo jednoznačná nesnášenlivost. Dávku bychom také měli postupně titrovat na základě snášenlivosti do maximálně doporučených hodnot (např. metoprolol 200 mg, bisoprolol 10 mg, carvedilol 2× 25 mg).

Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II

Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) jsou obecně uznávanou indikací v léčbě srdečního selhání a hypertenze. U nemocných po srdečním infarktu brání remodelaci levé komory srdeční, sníží výskyt reinfarktů, nového diabetes mellitus a vedou k oddálení manifestace srdečního selhání. Při dlouhodobém sledování inhibitory ACE snižují mortalitu přibližně o 20 %. Léčba inhibitory ACE je u nemocných se systolickou dysfunkcí účinná bez ohledu na to, zda nemocní mají nebo nemají známky srdečního selhávání či mají normální krevní tlak. Základní účinky spočívají v tom, že inhibitory ACE zlepšují životní prognózu, snižují počet hospitalizací, zpomalují progresi onemocnění, zlepšují symptomatologii, brání remodelaci srdeční a snižují výskyt infarktu myokardu i nestabilní anginy pectoris. Blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany) doporučujeme těm nemocným po infarktu myokardu, u kterých je indikováno podávání inhibitorů ACE, nemocný je však netoleruje pro suchý kašel. Jejich kombinace s inhibitory ACE nepřináší větší prospěch nemocným, pouze více nežádoucích účinků. Dávkování by opět mělo odpovídat maximální toleranci, co se týče hodnot krevního tlaku a renálních funkcí (např. perindopril 10 mg, ramipril 10 mg, trandolapril 8 mg).

Blokátory aldosteronu

U nemocných po IM s dysfunkcí levé komory je prokázán příznivý vliv antagonistů aldosteronu, které inhibují směnu sodíku za draslík a kromě malého účinku diuretického mají i podstatný vliv na zpomalení tvorby fibrózní tkáně v myokardu a příznivě ovlivňují remodelaci komory. Patří sem spironolacton v dávce 25 mg a novější eplerenon s nižším výskytem nežádoucích účinků.

IMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOR

U pacientů, kteří jsou po akutním infarktu myokardu ohroženi náhlou smrtí a splňují následující kritéria, by po konzultaci s příslušnou kardiostimulační ambulancí měla být zvažována implantace kardioverteru-defibrilátoru. Kritéria jsou dle Doporučení pracovní skupiny arytmie a kardiostimulace České kardiologické společnosti následující: ischemická choroba srdeční s významnou poinfarktovou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory ≤ 0,35) ve funkční třídě NYHA II–III, po provedené revaskularizaci (je-li indikována), minimálně 40 dnů po akutním IM, a to za podmínek standardní farmakoterapie (beta-blokátory, inhibitory ACE/sartany; statiny, antiagregace). U nemocných s funkční klasifikací NYHA I pouze při hodnotě ejekční frakce levé komory ≤ 0,30.9 Farmakoterapie v sekundární prevenci po IM je uvedena v tabulce 1.

ZÁVĚR

Nemocný po infarktu myokardu vyžaduje komplexní přístup – zákaz kouření, snížení nadměrné hmotnosti, úpravu stravovacích návyků, přiměřenou tělesnou aktivitu a užívání kyseliny acetylsalicylové v dávce 70–100 mg/den trvale a clopidogrelu v dávce 75 mg/den, ať už přidaného ke kyselině acetylsalicylové, nebo samotného při alergii na ní, po dobu jednoho roku, a to bez ohledu na to, zda nemocný podstoupil nebo nepodstoupil reperfuzní léčbu. Perorální antikoagulancia podáváme u nemocných s aneurysmatem levé komory a nástěnnými tromby, s tromboembolickou nemocí a chronickou fibrilací síní. Beta-blokátory by měli po infarktu dostávat všichni nemocní, kteří nemají kontraindikace. Inhibitory ACE (při intoleranci sartany) jsou v současnosti indikovány u všech nemocných po infarktu myokardu, kteří nemají kontraindikace. Statiny podáváme všem po IM, bez ohledu na výchozí koncentraci cholesterolu, s cílem dosáhnout koncentrace LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. Dávky beta-blokátorů, inhibitorů ACE nebo sartanů a statinů by měly být titrovány do maximálních doporučených dávek s ohledem na toleranci pacientem. U indikovaných nemocných zvažujeme implantaci kardioverteru-defibrilátoru.

Práce byla vypracována v rámci Výzkumného záměru MŠMT – MSM0021622402.

LITERATURA

1. Špinar J, Vítovec J, Špinarová L, a spol. FARIM – FARmakoterapie po Infarktu Myokardu. Vnitřní Lék 2011;57:778–785.

2. Widimský P, Hlinomaz O, Kala P, Jirmář R. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Cor Vasa 2009;51:724–740.

3. Bělohlávek J, Aschermann M. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG. Cor Vasa 2008;50(Suppl):1S7–1S23.

4. Chaloupka V, Vaněk P, Juráň F, Leisser J. Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 1998;40:K243–K251.

5. Staněk V. Léčba srdečního infarktu. Cor Vasa 2002;44:207–208.

6. Špinar J, Vítovec J, a kol. Ischemická choroba srdeční. Grada Publ: 2003;364 s.

7. Špaček R, Widimský P. Infarkt myokardu. Galén: 2003;231s.

8. Steffel J, Braunwald E. Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. Europ Heart J 2011;32:1968–1976.

9. Pracovní skupina arytmie a trvalá kardiostimulace ČKS. Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009. Cor Vasa 2009;51:602–618.

Zdroj: Medicína po promoci