Péče o hypertonika v ordinaci praktického lékaře

SOUHRN

Článek reaguje na změny, které vycházejí z přehodnocení pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2009. Zaměřuje se na časnou diagnostiku poškození cílových tkání vysokým krevním tlakem, na cílové hodnoty krevního tlaku, na léčebný postup a léčbu hypertenze za specifických situací. Zabývá se také současnou situací v ovlivnění hypertenze v České republice. Klíčová slova: cílové orgány / léčba hypertenze / kombinační terapie / hypertenze a diabetes mellitus

SUMMARY

Improvements in therapy (new medications and especially self-monitoring) made it possible to provide most of the diabetes management on the outpatient basis. Besides special problems related to complications and recently diagnosed cases of severely decompensated diabetes, the overwhelming majority of diabetes-related problems can now be solved without the need of hospitalization. The management of type 2 diabetes is based on education, lifestyle changes and treatment with metformin. In the next line, we can use combined pharmacological intervention – incretins, sulfonylureas, pioglitazone, acarbose and insulin. Meticulous treatment of hypertension and hyperlipidemia also forms an integral part of diabetes management.

Key words: diabetes mellitus / outpatient care / education / therapy

ÚVOD

Evropská společnost pro hypertenzi uveřejnila v roce 2009 přehodnocení guidelines pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2007,1 ze kterých vycházela i následná doporučení česká.2 Důvodem pro přehodnocení evropských doporučení z roku 2007 bylo publikování řady studií provedených během posledních let.3–8 Tento materiál přináší nový pohled na zahájení léčby a dosažení cílových hodnot krevního tlaku u pacientů s hypertenzí. Nová data se týkají taktéž léčby za specifických situací, především hypertenze a diabetes mellitus, či ve stáří. Cílem přehodnocení doporučených postupů tedy bylo aktualizovat nejdůležitější výsledky pro běžnou klinickou praxi, především pak praktických lékařů, kteří do styku s hypertonikem přicházejí nejčastěji.

ČASNÁ DIAGNOSTIKA POŠKOZENÍ CÍLOVÝCH ORGÁNŮ

Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (European Society of Hypertension, ESH) a Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) z roku 2007 reaguje na tuto situaci a nově zařazuje subklinická orgánová poškození vysokým krevním tlakem (TK). Snahou je diagnostikovat asymptomatická počáteční stadia orgánových poškození. Některá subklinická orgánová poškození můžeme zjistit jednoduše a levně – např. pomocí elektrokardiografie, vyšetření sérové koncentrace kreatininu, odhadované glomerulární filtrace (eGF), bílkoviny v moči za 24 hodin, mikroalbuminurie či proteinurie. Tato vyšetření mohou být prováděna v běžné klinické praxi a u všech hypertoniků. Na druhé straně však některé metody vyžadují mnohem složitější či dražší vybavení (echokardiografie, ultrasonografie karotid, zhodnocení rychlosti pulsové vlny a magnetická rezonance u poškození mozku). Vyšetření magnetickou rezonancí získává na významu. U 142 hypertenzních pacientů bez zjevného kardiovaskulárního onemocnění bylo prokázáno subklinické poškození mozku ve 44 % případů, tedy výrazně častěji než poškození kardiální (21 %) nebo renální (26 %).

Mezi nejčastější typy mozkových poškození patří hyperdenzity bílé hmoty, které lze v různém stupni závažnosti najít téměř u všech starších pacientů s hypertenzí. Ale můžeme zachytit i němé infarkty, jejichž četnost v jednotlivých studiích kolísá mezi 10–30 %. Dalším typem mozkového poškození, který byl popsán nedávno, jsou mozkové mikrohemoragie, které lze najít asi u 5 % jedinců. Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem subklinického poškození mozku. Pro klinickou praxi je důležité, že subklinické poškození mozku bohužel souvisí se zhoršením kognitivních funkcí a rozvojem demence. Naopak časná léčba hypertenze může předcházet i těmto poškozením a následně vést ke zlepšení kognitivních funkcí.

LÉČEBNÝ PŘÍSTUP

Zásady nefarmakologické léčby hypertenze

Mezi zásady nefarmakologické léčby hypertenze patří zanechání kouření, snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou (na BMI 18,5–24,9), dostatečná fyzická aktivita (30–45 minut 3–4× týdně), omezení příjmu soli (NaCl 5–6 g/24 h), omezení konzumace alkoholu (20–30 g muži a 10–20 g ženy denně), zvýšená spotřeba ovoce a zeleniny, snížení příjmu zejména nenasycených tuků a omezení užívání látek podporujících retenci soli a vody (nesteroidních antiflogistik, sympatomimetik, kortikosteroidů, hormonální antikoncepce, drog).

Zásady farmakoterapie hypertenze

Zahájení farmakoterapie

Okamžité zahájení farmakoterapie hypertenze, a to i kombinované, je doporučováno u pacientů s těžkou hypertenzí (TK ≥ 180/110 mm Hg) a středně těžkou (TK ≥ 160/100 mm Hg), při subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus (DM), metabolickém syndromu nebo riziku SCORE ≥ 5 %. U mírné hypertenze (TK ≥ 140–159/90–99 mm Hg) je doporučována farmakoterapie, pokud je nefarmakologická intervence neúspěšná do jednoho měsíce při stejném postižení jako u středně těžké hypertenze (subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, DM, metabolickém syndromu či riziku SCORE ≥ 5 %).

U nemocných s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mm Hg) není k dispozici žádná větší studie o příznivém ovlivnění kardiovaskulárního rizika antihypertenzní léčbou. Jedinou indikací k zahájení farmakologické antihypertenzní léčby u vysokého normálního TK je přítomnost DM se současnými známkami subklinického orgánového poškození. Z výsledků klinických studií zatím není jasné, zda antihypertenzní léčba u normotenzních osob po proběhlé KV příhodě přináší prospěch. V rámci studie PROGRESS byli zařazeni také jedinci bez hypertenze.

Z výsledků této studie je zřejmé, že aktivní léčba zabránila recidivám jak u hypertoniků, tak u nemocných bez hypertenze. U pacientů bez hypertenze došlo ke snížení recidiv cévních mozkových příhod (CMP) o 22 %. Bohužel jde o malý vzorek populace.

CÍLOVÉ HODNOTY KREVNÍHO TLAKU

Cílové hodnoty TK se u všech stupňů hypertenze pohybují pod 140/90 mm Hg. Pro snížení TK pod 140/90 mm Hg u starších osob nám chybějí přesvědčivé důkazy. Bohužel však nemáme přesvědčivé důkazy ani pro snížení TK < 130/80 mm Hg u pacientů s DM nebo kardiovaskulárním či renálním onemocněním. Dosažení cílových hodnot systolického TK je obtížnější než dosažení cílových hodnot diastolického TK a vyžaduje především kombinační léčbu. Léčba izolované systolické hypertenze výrazně snižuje riziko CMP, koronární příhody i celkovou mortalitu.

Studie, které toto prokázaly, byly většinou provedeny na počátku 90. let. Hodnota výchozího systolického tlaku v těchto studiích byla ≥ 160 mm Hg, a to z prostého důvodu – v té době byla izolovaná systolická hypertenze definována systolickým krevním tlakem ≥ 160 mm Hg. Dosud neexistuje studie, která by prokázala, že snížení systolického tlaku v rozmezí 140–159 mm Hg na hodnoty pod 140 mm Hg u starších osob příznivě ovlivňuje jejich morbiditu a mortalitu. Doporučení cílových hodnot systolického TK < 140 mm Hg i u starších osob se opírají především o observační studie.

Zanchetti a spol. v roce 2009 provedli rozbor prospektivních studií léčby hypertenze a na podkladě své analýzy uzavírají, že doporučení snížit systolický TK < 140 mm Hg u starších osob a < 130 mm Hg u diabetiků nebo pacientů s kardiovaskulárním či renálním onemocněním se neopírá o přesvědčivé důkazy z prospektivních studií. Podle úpravy evropských doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2009 by se cílové hodnoty TK u pacientů s diabetem nebo kardiovaskulárním a renálním onemocněním měly pohybovat mezi 130–139/80–85 mm Hg.

Do studie ACCORD‑BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes‑Blood Pressure) bylo zařazeno 4 733 pacientů s DM 2. typu. Pacienti byli randomizováni do větve s intenzivní antihypertenzní terapií s cílovou hodnotou TK < 120 mm Hg, a do skupiny se standardní terapií, jejíž cílový TK měl být < 140 mm Hg. Primárním cílem bylo ovlivnění nefatálního infarktu myokardu, nefatální CMP a úmrtí z kardiovaskulární příčiny. Studie trvala 4,7 roků. U pacientů s DM 2. typu ve vysokém kardiovaskulárním riziku nebyl při dosažení hodnoty TK < 120 mm Hg ve srovnání s TK < 140 mm Hg zjištěn žádný rozdíl v ovlivnění primárního cíle.

Výběr antihypertenziv

V přehodnocení evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze se o výběru antihypertenziv diskutuje následovně:

1. Rozsáhlé metaanalýzy dostupných dat potvrzují, že většina antihypertenzních tříd, tj. diuretika, beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, se ve své schopnosti snížit TK signifikantně neliší.

2. Není také jasně prokázáno, že by se hlavní třídy antihypertenziv lišily svou schopností ochrany před všemi kardiovaskulárními příhodami či specificky jen před některými z nich (např. před CMP či infarktem myokardu). Mohou tedy být potvrzena doporučení ESH/ESC z roku 2007, která uvádějí, že diuretika, beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, mohou být použity jako léky první volby bez rozdílu.

3. Protože procentuální zastoupení pacientů reagujících na léčbu jakoukoli třídou antihypertenziv je omezené a pacienti reagující na léčbu jednou látkou často nereagují na léčbu látkou jinou, narůstající počet možností léčby s sebou přináší šanci kontrolovat hypertenzi u více pacientů. To je velmi důležité zejména proto, že kardiovaskulární protekce významně souvisí s farmakologickým snížením TK, a to bez ohledu na druh použitého léčiva.

4. Každá třída antihypertenziv má své kontraindikace, stejně jako své místo ve specifických klinických situacích (tab. 1). Výběr léčiva by tedy tyto specifické klinické situace měl respektovat. Tradiční řazení přípravků na lék první, druhé, třetí či další volby má malou vědeckou, ale i praktickou oporu.

5. Léčiva přímo inhibující renin jsou novou třídou antihypertenziv používaných v klinické praxi. Další nové třídy jsou v současné době na začátku výzkumu. Selektivní antagonisté endotelinových receptorů jsou slibnou třídou zejména u rezistentních pacientů.

Kombinační léčba

Většina hypertoniků bude potřebovat kombinaci alespoň dvou antihypertenziv. Metaanalýza 42 studií s kombinační léčbou prokázala, že kombinace dvou antihypertenziv je několikanásobně účinnější než zdvojnásobení dávky v monoterapii. Přidání antihypertenziva z jiné třídy je pro snížení TK a výskyt nežádoucích účinků mnohem účinnější než zdvojnásobení dávky jednoho léčiva. Kombinace dvou antihypertenzních látek, zejména používání fixní kombinace vedoucí ke zlepšení compliance, je vhodnou léčebnou strategií již při zahajování léčby hypertenze. Mezi vhodné dvojkombinace díky závěrům klinických studií ASCOT‑BPLA a ACCOMPLISH patří inhibitory ACE + blokátory kalciových kanálů či inhibitory ACE + diuretikum. Vhodnou alternativou je dvojkombinace blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II + blokátory kalciových kanálů či blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II + diuretikum.

Dvojkombinace diuretikum + beta‑blokátory zvyšuje riziko nového DM, a je proto nevhodná u osob s vyšším rizikem vzniku tohoto onemocnění a u pacientů s již manifestním DM nebo výskytem metabolického syndromu. Podávání dvojkombinace inhibitory ACE + blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II vedlo k vyššímu riziku vzniku nežádoucích účinků a klinický prospěch byl diskutabilní. Vhodnou indikací pro tuto dvojkombinaci je přítomnost nefropatie s významnou proteinurií. Fixní kombinace antihypertenziv mají četné výhody – zlepšují odpověď na terapii, mají větší účinnost, lépe se snášejí, zlepšují compliance pacientů, modifikují farmakokinetiku a vykazují nižší nákladnost. Výhodnými kombinacemi jsou inhibitory ACE + blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II + blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE + diuretikum, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II + diuretikum. Mohou se použít jako první krok v léčbě hypertenze nebo ihned navazují na monoterapii, je‑li tato léčba nedostatečně účinná. Za nejvhodnější trojkombinaci považujeme blokátor systému renin‑angiotensin + blokátory kalciových kanálů + diuretikum. Doporučení ESH/ ESC z roku 2007 uvádějí následující návrh antihypertenzní léčby (tab. 2)

Léčba hypertenze za specifických situací

Léčba starších a velmi starých hypertoniků

Studie HYVET prokázala, že léčba hypertenze u pacientů starších než 80 let se systolickým TK ≥ 160 mm Hg je pro pacienty prospěšná a bezpečná. Vědělo se sice, že pokračovat v léčbě hypertenze u pacientů starších 80 let se má, ale chyběla jistota, zda v tomto věku léčbu začínat.

Při výběru antihypertenziv u starších pacientů můžeme využít všechny hlavní skupiny antihypertenziv (inhibitory ACE, beta‑blokátory, blokátory kalciových kanálů, diuretika a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II), protože mají srovnatelné kardioprotektivní působení bez ohledu na věk nemocných.

Do klinických studií starších osob s hypertenzí byli zařazeni jen pacienti se vstupním systolickým TK ≥ 160 mm Hg a léčba byla prokazatelně účinná u pacientů, kde dosažené hodnoty neklesly pod 140 mm Hg. Potřebujeme tedy studie u starších osob se vstupním systolickým TK 140–160 mm Hg a u nich dosáhnout cílových hodnot TK < 140 mm Hg.

Léčba hypertenze u osob s diabetes mellitus

Doporučení ESH/ESC z roku 2007 uvádějí cílové hodnoty TK u diabetiků < 130/80 mm Hg. Bohužel, tato doporučení nevycházela z prospektivních randomizovaných studií, ale studií observačních. Zanchetti a spol. v roce 2009 provedli rozbor prospektivních studií léčby hypertenze a zjistili, že snížení TK u diabetiků < 130/80 mm Hg postrádá přesvědčivé důkazy.

Farmakoterapie hypertenze je u DM indikována v případě TK ≥ 140/90 mm Hg, anebo při vysokém normálním TK a přítomnosti mikroalbuminurie či jiných známek subklinického orgánového poškození. Cílové hodnoty TK by podle současných důkazů neměly být < 130/80 mm Hg.

Z uvedeného vyplývá, že u pacientů s hypertenzí a DM bychom měli dosáhnout hodnot TK 130–139/80–85 mm Hg. To je zásadní změna proti dřívějším doporučením. Kombinační léčba je indikována u hypertenze a DM ve velké většině případů a vždy by měla obsahovat blokátor systému renin‑angiotensin (inhibitory ACE nebo blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II) díky nefroprotektivnímu potenciálu těchto látek. Dobrá kontrola glykémie (cílové hodnoty HbA1c ≤ 6,5 %) přináší prospěch, zejména ve vztahu k výskytu mikrovaskulárních komplikací. Léčba DM by měla být zahajována opatrně, především u pacientů s delším trváním diabetu, s pravidelnou laboratorní kontrolou, abychom předešli možnému vzniku hypoglykémií.

Léčba hypertenze v dalších situacích

Současné důkazy vycházející z klinických studií u dalších kategorií pacientů (cerebrovaskulární onemocnění, ischemická choroba srdeční, chronické srdeční selhání, fibrilace síní, hypertenze u žen) nevedou k zásadním změnám dřívějších doporučení.

SOUČASNÁ SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE

V České republice v posledních deseti letech narůstá prevalence hypertenze z 33,4 % na 40,5 %. U mužů z 38,8 % na 47,8 % a u žen z 28,4 % na 33,7 %. Průměrné hodnoty systolického TK klesly z 141,5 mm Hg na 137,1 mm Hg, u diastolického TK jde o pokles z 87,9 mm Hg na 84,9 mm Hg. Kontrola krevního tlaku < 140/90 mm Hg se zlepšila z 19 % na 31,1 %. U mužů ze 14,2 % na 28,1 % a u žen z 25,1 % na 35 %. Také procento medikamentózně léčených hypertoniků stouplo za posledních deset let ze 47,8 % na 60,4 %.

Kontrola TK u medikamentózně léčených hypertoniků vzrostlo z 39,8 % na 51,4 %. Zvýšilo se také zastoupení hypertoniků (mužů) užívajících antihypertenziva – z 38,9 % na 57,9 %, počet léčených hypertoniček se významně neměnil – z 59,1 % na 63,8 %. Příznivě klesla také monoterapie hypertenze a vzrostl počet hypertoniků léčených kombinací antihypertenziv.

Můžeme tedy říct, že za posledních deset let se v ČR příznivě změnila léčba i kontrola hypertenze, a to především díky všeobecným lékařům.

LITERATURA

1. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:1105–1187.

2. Widimský J, jr., Cífková R, Špinar J, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2008;1:101–118.

3. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–840.

4. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al., ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.

5. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al., PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008;359:1225–1237.

6. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, et al., ONTARGET investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27:1360–1369.

7. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. Long‑term follow‑up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565–1576.

8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al., ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high‑risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428.

9. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure‑lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;538:1033–1041.

10. Zanchetti A, Grossi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lower? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27:923–934.

11. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al., ACCORD Study Group. Effects of intensive blood‑pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–1585.

12. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta‑analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:1665–1683.

13. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta‑analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290–300.

14. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al., ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.

15. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al., HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–1898.

16. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials. N Engl J Med 2008;358:2630–2633.

17. Jozífová M, Cífková R, Škodová Z, et al. Léčba a kontrola hypertenze v České republice v období 1997/1998–2006/2009. Interní Med pro Praxi 2010;12(4):212–217.

*****

autor: naProf.
MUDr. Miroslav Souček, CSc. MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D.

zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecné lékařství

Zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecné lékařství