Paraneoplastické syndromy: diagnostický a léčebný postup

Souhrn

Díky medicínským pokrokům došlo v poslední době k prohloubení poznatků týkajících se podstaty, diagnostiky a léčby paraneoplastických syndromů. Tyto poruchy vznikají na podkladě sekrece hormonů, peptidů či cytokinů nádorovými tkáněmi nebo v důsledku zkřížené imunologické reaktivity maligních a normálních tkání. Paraneoplastické syndromy se mohou vztahovat k různým orgánovým systémům, přičemž nejčastěji jsou endokrinologické, neurologické, dermatologické, revmatologické nebo hematologické povahy. S uvedenými syndromy jsou nejobvykleji spojeny následující malignity: malobuněčný karcinom plic, karcinom prsu, gynekologické nádory a hematoonkologická onemocnění. V některých případech může včasná diagnostika paraneoplastického syndromu vést k detekci jinak klinicky němého nádoru v raném a snadno léčitelném stadiu. Vzhledem k tomu, že paraneoplastické syndromy mohou být spojeny se značnou nemocností, jejich účinná léčba může zlepšit kvalitu pacientova života, usnadnit provádění onkologické léčby a prodloužit přežití. Terapie zmíněných syndromů spočívá v řešení související malignity, v navození imunosuprese (u neurologických, dermatologických a revmatologických paraneoplastických syndromů) a v korekci elektrolytových a hormonálních dysbalancí (u endokrinologických paraneoplastických syndromů). Tento přehled je zaměřen na diagnostiku a léčbu paraneoplastických syndromů, přičemž důraz je kladen na ty, s nimiž se v klinické praxi setkáváme nejčastěji.

Summary

Recent medical advances have improved the understanding, diagnosis, and treatment of paraneoplastic syndromes. These disorders arise from tumor secretion of hormones, peptides, or cytokines or from immune cross reactivity between malignant and normal tissues. Paraneoplastic syndromes may affect diverse organ systems, most notably the endocrine, neurologic, dermatologic, rheumatologic, and hematologic systems. The most commonly associated malignancies include small cell lung cancer, breast cancer, gynecologic tumors, and hematologic malignancies. In some instances, the timely diagnosis of these conditions may lead to detection of an otherwise clinically occult tumor at an early and highly treatable stage. Because paraneoplastic syndromes often cause considerable morbidity, effective treatment can improve patient quality of life, enhance the delivery of cancer therapy, and prolong survival. Treatments include addressing the underlying malignancy, immunosuppression (for neurologic, dermatologic, and rheumatologic paraneoplastic syndromes), and correction of electrolyte and hormonal derangements (for endocrine paraneoplastic syndromes). This review focuses on the diagnosis and treatment of paraneoplastic syndromes, with emphasis on those most frequently encountered clinically. 

_______________________________________________________________________________________________________________

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2011, strana 24

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

________________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Paraneoplastické syndromy:diagnostické a terapeutické přístupy

MUDr. Jan Jiskra, Ph.D.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Autoři článku podávají přehled paraneoplastických syndromů (PNS) různé etiologie a různých mechanismů vzniku. Z hlediska patogeneze dělí PNS na syndromy způsobené paraneoplastickou sekrecí hormonů a peptidů (endokrinní PNS) a na syndromy způsobené zkříženou imunoreaktivitou mezi tumorem a orgány (tkáněmi) hostitele. Je vhodné doplnit, že u některých PNS není patogeneze objasněná, a nepatří tedy ani do jedné z předcházejících skupin. Autoři v úvodu správně zdůrazňují, že některé PNS předcházejí klinickou manifestaci vlastního tumoru a umožňují – pokud jsou správně rozpoznány včas diagnostikovat nádorové onemocnění. Podle autorů článku se to týká především neurologických PNS; podle našich zkušeností se však řada tumorů nejprve manifestuje i jinými než neurologickými paraneoplastickými projevy (např. karcinom plic ACT H dependentním hyperkortisolismem či syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu, karcinom prostaty hyperkalcémií aj.). Odhaduje se, že PNS postihují asi 8 % pacientů s nádorovými chorobami. Z didaktického hlediska dělí autoři PNS na následující skupiny (pozn. Toto dělení však neodpovídá patogenetickým mechanismům):

Paraneoplastické endokrinologické syndromy;

Paraneoplastické neurologické syndromy;

Paraneoplastické dermatologické a revmatologické syndromy a

Paraneoplastické hematologické syndromy.

Paraneoplastické endokrinologické syndromy

Jsou důsledkem nádorové produkce hormonů či peptidů s určitými metabolickými funkcemi. Vyléčení tumoru obvykle vede k vymizení PNS. Vývoj a závažnost PNS nemusí nutně korelovat se stadiem a prognózou nádorového onemocnění. Autoři článku zařazují do této skupiny SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu), hyperkalcémii, Cushingův syndrom (paraneoplastický hyperkortisolismus) a hypoglykémii. Je třeba uvést, že do této skupiny lze řadit také tzv. karcinoidní syndrom, způsobený produkcí serotoninu a jiných biogenních aminů karcinoidem, vzácně i jinými nádory (např. medulárním karcinomem štítné žlázy).

Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu

SIADH postihuje 1–2 % pacientů s nádorovým onemocněním. Jeho nejčastější příčinou je malobuněčný karcinom plic (10–45 % osob s malobuněčným karcinomem plic má SIADH). Je však třeba doplnit, že není jedinou příčinou SIADH. Dalšími příčinami mohou být jiné než plicní nádory (karcinom pankreatu, thymom, lymfomy a leukémie, mezoteliom, karcinoid), choroby CNS (traumata, záněty, nádory, krvácení), nenádorové plicní nemoci (pneumonie, TBC, cystická fibróza, pneumothorax, abscesy, empyém hrudníku), porfyrie, AIDS, léky (vasopresin a jeho analoga, oxytocin, chlorpropamid, clofibrát, fenothiaziny, cytostatika, inhibitory monoaminoxidázy), psychózy nebo i delirium tremens.

Autoři udávají, že příčinou paraneoplastického SIADH je zvýšená tvorba antidiuretického hormonu (ADH) a atriálního natriuretického peptidu (ANP). Ve skutečnosti je však tvorba natriuretických peptidů sekundární – jako reakce na hypervolémii, vyvolanou neadekvátní („neosmotickou“ a „nehypovolemickou“) nadprodukcí ADH. Tvoří se tak ANP v srdečních síních a BNP v srdečních komorách, který lze stanovit v séru (u SIADH je BNP mírně zvýšen). To sice kompenzuje hypervolémii do euvolémie, avšak prohlubuje to hyponatrémii a zvyšuje natriurézu. U SIADH jde tedy o hypoosmolární euvolemickou hyponatrémii. Není li hyponatrémie hypoosmolární, jde nejspíše o tzv. pseudohyponatrémii při hyperglykémii, hyperlipidémii či laboratorní chybě.

Autoři správně kladou důraz na euvolémii, která je základní podmínkou pro diagnózu SIADH. V praxi považujeme za euvolemické ty pacienty, u nichž nejsou přítomny klinické ani laboratorní známky dehydratace nebo nejsou přítomny edémy. Z laboratorních známek euvolémii podporují normální hodnoty kyseliny močové v séru a normální hodnoty urey a kreatininu v séru (zvýšené hodnoty svědčí pro dehydrataci). V nejasných případech je nutné k objektivnímu zhodnocení stavu hydratace zavést centrální žilní katétr a změřit centrální žilní tlak (ani ten však při selhávání srdce a plic nemusí být přesným parametrem pro zhodnocení intravaskulárního objemu). Kromě hypoosmolární hyponatrémie a euvolémie jsou další kritéria, která musejí být při diagnóze SIADH splněna: koncentrace sodíku v moči > 20–40 mmol/l, osmolalita moči vyšší než osmolalita plazmy (podle autorů článku stačí osmolalita moči > 100 mmol/kg – názory se různí), normální funkce ledvin, nadledvin a štítné žlázy a vyloučení vlivu diuretik.

Stanovení ADH v séru není diagnosticky přínosné, protože je zvýšen jak u SIADH (kde jde o nepřiměřenou sekreci ve vztahu k osmolalitě a intravaskulárnímu volumu), tak při hyponatrémii spojené s dehydratací (kde jde o přiměřenou sekreci ADH v reakci na hypovolémii). Patofyziologie SIADH je znázorněna na obrázku 1 a diferenciálně diagnostické schéma hyponatrémií na obrázku 2. Odlišení SIADH od jiných příčin hyponatrémie někdy není jednoduché. Aby bylo možno snáze určit přesnou diagnózu, je nutné provést některá vyšetření ještě před intervencí hyponatrémie. V praxi doporučujeme ještě před zahájením korekce hyponatrémie vyšetřit statim koncentraci sodíku v séru, osmolalitu séra, koncentraci sodíku ve vzorku moči, klinické zhodnocení stavu hydratace a pokud možno i osmolalitu moči.

V nejasný případech chronické hyponatrémie používáme následující testy. Je li SIADH ze vstupních vyšetření spíše málo pravděpodobný, pak test s i.v. podáním 2 000 ml fyziologického roztoku (0,9% NaCl) během 8–12 hodin, po kterém při SIADH dojde k prohloubení hyponatrémie a zvýšení natriurézy. Je li SIADH spíše pravděpodobný, pak test s restrikcí tekutin, při němž dojde v případě SIADH ke zlepšení natria v séru.

Příznaky SIADH jsou především neurologické, způsobené přestupem vody do mozkových buněk – dochází k otoku mozku. Mírnými projevy SIADH jsou bolesti hlavy, slabost, závratě, pády a poruchy paměti. Těžkými projevy jsou křeče, kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, kóma, respirační selhání až smrt. Závažnost klinických příznaků závisí nejen na hloubce hyponatrémie (za závažnou se považují hodnoty < 120–125 mmol/l), ale hlavně na rychlosti, kterou se hyponatrémie vyvinula. Tzn. rychlý rozvoj hyponatrémie v pásmu 125–130 mmol/l může mít závažnější následky než chronická hyponatrémie pod 120 mmol/l, na kterou je pacient (především jeho CNS) adaptován. Podle toho se také liší terapie SIADH. Protože tzv. idiogenní osmoticky aktivní molekuly, které vedou k regresi mozkového edému, se tvoří ne dříve než po 48 hodinách od vzniku hyponatrémie, je možné hyponatrémii trvající prokazatelně méně než 48 hodin korigovat rychleji (až 2 mmol/h) s představou regrese mozkového edému.

Pokud hyponatrémie trvá déle než 48 hodin, nebo je stáří neznámé, je třeba korigovat hyponatrémii pomalu, dle autorů článku o 0,5–1,0 mmol/l, v naší praxi však postupujeme rychlostí maximálně 0,5 mmol/l. Rychlejší korekce chronické hyponatrémie je zatížena rizikem rozvoje pontinní a extrapontinní myelolýzy (jako důsledku rychlé dehydratace mozkových buněk) – projevuje se apatií, letargií, dysartrií až spastickou kvadruparézou a pseudobulbární paralýzou. Na rozdíl od mozkového edému u SIADH, kdy k diagnóze stačí CT mozku, je třeba k diagnóze pontinní a extrapontinní myelolýzy provést magnetickou rezonanci (CT je nepřínosné).

U paraneoplastického SIADH je optimální léčbou odstranění tumoru produkujícího ADH, což je však často nemožné. U lehké a chronické hyponatrémie při SIADH je základním terapeutickým přístupem restrikce příjmu tekutin. Autoři uvádějí restrikci do 1 000 ml za 24 hodin, v některých případech je však třeba přistoupit k restrikci i pod 750 ml za 24 hodin. Dobrého výsledku dosahujeme i přidáním kapslí s NaCl perorálně (1–6krát denně 1,0 g), případně v kombinaci s malou dávkou furosemidu (20–40 mg), který u SIADH za předpokladu suplementace NaCl paradoxně zlepšuje hyponatrémii redukcí cirkulujícího volumu a snížením produkce natriuretických peptidů.

Tetracyklinové antibiotikum demeclocyclin, který autoři uvádějí, není v ČR dostupný a nemáme s ním zkušenosti. Některé monografie zmiňují v terapii SIADH i lithium (způsobuje diabetes insipidus), pro možné nežádoucí účinky a úzké terapeutické rozmezí je však v praxi téměř nepoužíváme. V posledních letech jsou na trhu antagonisté receptorů pro ADH ve sběrných kanálcích ledviny (conivaptan, tolvaptan, lixivaptan), které vedou ke zvýšené exkreci čisté vody. Jejich použití je však zatím omezeno na případy, kdy selhávají výše zmíněné terapeutické přístupy (jedním z důvodů je i vysoká cena). Pro nebezpečí rychlé korekce hyponatrémie by jejich podávání mělo být zahájeno za hospitalizace, kdy je možné monitorovat klinický stav a natrémii.

V terapii těžké a akutní hyponatrémie se používá pomalá intravenózní aplikace hypertonických roztoků NaCl („dvojnásobný fyziologický roztok“, nebo 3% roztok NaCl – musí se aplikovat do centrální žíly), za časté monitorace sodíku v séru a moči. Fyziologický roztok (0,9% NaCl, osmolalita 308 mmol/kg) je nevhodný, protože vede k volumové expanzi s následnou produkcí natriuretických peptidů v srdci a k prohloubení hyponatrémie. Navíc jak uvádějí autoři článku, má fyziologický roztok osmolalitu nižší než je u pacientů s SIADH osmolalita moči, což vede k další retenci vody a prohloubení hyponatrémie.

Hyperkalcémie

Hyperkalcémie postihuje více než 10 % pacientů s pokročilými stadii nádorových onemocnění. Autoři popisují čtyři mechanismy nádorové hyperkalcémie:

1) sekrece PTHrP (parathormon related peptide) (80 %);

2) přímá osteolytická aktivita kostních metastáz;

3) paraneoplastická sekrece vitaminu D a jeho derivátů;

4) paraneoplastická sekrece PTH. PTHrP je N terminální fragment molekuly parathormonu. Kity používané k vyšetření PTH v séru PTHrP nestanoví z důvodu odlišné specificity (kity ke stanovení PTH jsou specifické k tzv. C terminálnímu fragmentu).

Podle autorů by součástí vyšetření hyperkalcémie měly být: ionizované kalcium, PTH a PTHrP (u nádorové hyperkalcémie je obvykle nízký či normální PTH a vysoký PTHrP). Je třeba poznamenat, že ve většině případů lze stanovit správnou diagnózu i bez použití PTHrP. Naopak, při vyšetřování nejasné hyperkalcémie by kromě kalcia a PTH nemělo být opominuto vyšetření fosfátů, alkalické fosfatázy a prostatického specifického antigenu v séru a kalcia v moči. V indikovaných případech se lze informovat o stavu zásobení vitaminem D a jeho metabolismu stanovením kalcidiolu, event. kalcitriolu v séru. Kostní metastázy zobrazí scintigrafie skeletu.

Při známém tumoru je diagnóza paraneoplastické hyperkalcémie často jasná již z vyšetření celkového kalcia a fosforu v séru a z nezvýšené hladiny PTH a další laboratorní vyšetření nejsou potřeba. V léčbě paraneoplastické hyperkalcémie je na prvním místě zajištění dostatečné hydratace až hyperhydratace fyziologickým roztokem (nejméně 5 litrů za 24 hodin, často i více). Je li pacient dobře hydratován, lze přidat kličková diuretika a bisfosfonáty (pamindronát či zolendronát). Další možnosti léčby zahrnují kortikosteroidy (u lymfomů a myelomu), kalcitonin (lze ho použít při renální insuficienci, kdy jsou bisfosfonáty kontraindikovány), event. Gallium nitrát. Hemodialýza je metodou volby u těžké hyperkalcémie, když nelze zvýšit příjem tekutin i.v., např. u pacientů s renální insuficiencí či srdečním selháním.

Cushingův syndrom

Asi 5–10 % (podle některých sestav až 15 %) případů hyperkortisolismu jsou paraneoplastické etiologie. Asi 50–60 % z nich je způsobeno malobuněčným karcinomem plic či plicním karcinoidem. Hyperkortisolismus lze potvrdit zvýšeným volným kortisolem v moči za 24 hodin, narušeným cirkadiánním rytmem plazmatického kortisolu a nedostatečnou supresí kortisolu ve zkráceném 1mg dexamethasonovém testu. Sama bazální koncentrace kortisolu není diagnostická pro hyperkortisolismus a může se vyskytovat i nespecificky, např. při stresu u akutních onemocnění. Vyšetření ACT H v plazmě používáme až po potvrzení hyperkortisolismu – při pátrání po jeho etiologii. Paraneoplastický a centrální hyperkortisolismus jsou ACT H dependentní (mají ACT H normální nebo zvýšený). Odlišení centrálního (Cushingova nemoc) a paraneoplastického ektopického) hyperkortisolismu není někdy jednoduché. Paraneoplastický hyperkortisolismus má obvykle zvýšený až výrazně zvýšený ACT H a nedostatečnou supresi v 8mg dexamethasonovém testu.

Existují však i výjimky – např. karcinoid. Naopak u centrálního hyperkortisolismu je ACT H spíše normální nebo mírně zvýšený a je přítomna suprese v 8mg dexamethasonovém testu (neplatí to však vždy). Ani dynamická MR studie hypofýzy s podáním gadolinia není diagnostická pro centrální formu, protože prevalence afunkčních adenomů (incidentalomů) hypofýzy v populaci je až 15%, a naopak mikroadenom s nadprodukcí ACT H se někdy nemusí zobrazit. U ACT H dependentního hyperkortisolismu se tedy postupuje vždy individuálně, stále častěji však přistupujeme ke katetrizaci dolních petrózních splavů, jako nejpřesnější metodě v diferenciální diagnostice (cílem je potvrdit centrální hyperkortisolismus a vyvarovat se zbytečné operace hypofýzy v případě, že by šlo o koincidenci afunkčního incidentalomu hypofýzy a např. nepoznaného plicního karcinoidu). Podle některých autorů by se ke katetrizaci petrózních splavů mělo přistoupit dokonce u všech případů ACT H dependentního hyperkortisolismu. Součástí pátrání po zdroji paraneoplastické nadprodukce ACT H (vzácně i CRH) jsou celotělové CT vyšetření, octreoscan, MR, PET a PET CT . Kauzální terapií paraneoplastického hyperkortisolismu je odstranění tumoru. Blokátory steroidogeneze používáme u paraneoplastického hyperkortisolismu často, protože bývá nejednou velmi těžký a doba do stanovení definitivní diagnózy může být relativně dlouhá. Někdy je dokonce nutné přistoupit k chirurgické bilaterální adrenalektomii (pokud se zdroj paraneoplastického hyperkortisolismu nenajde, nebo pokud je potřeba snížit aktivitu hyperkortisolismu, a zlepšit tak metabolický stav pacienta před definitivním chirurgickým řešením primárního tumoru).

Hypoglykémie

Paraneoplastická hypoglykémie je způsobena buď inzulinomem (nadprodukce inzulinu nádorem z β buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu) nebo extrapankreatickým tumorem (nadprodukce IGF 2, výjimečně ektopická nadprodukce inzulinu). Oba typy patří mezi závažné hypoglykémie „nalačno“ na rozdíl od reaktivních (postprandiálních) hypoglykémií. O diagnóze napoví již klinický obraz (hypoglykémie nalačno) a k potvrzení diagnózy se používá test s hladověním – za pečlivé monitorace glykémií a klinického stavu pacienta na JIP. U inzulinomu je zvýšená hodnota inzulinu a C peptidu a normální poměr IGF 2/IGF 1, u extrapankreatických tumorů je zvýšený poměr IGF 2/IGF 1 a nízká hodnota inzulinu a C peptidu.

Paraneoplastické neurologické syndromy

Vznikají v důsledku zkřížené imunoreaktivity mezi nádorovými buňkami a složkami nervového systému. Celkově postihují sice jen asi 1 % pacientů s nádory, u malobuněčného karcinomu plic však více než 5 % a u lymfomů a myelomů více než 10 % pacientů. Postihují různé části nervového systému od CNS u limbické encefalitidy až po nervosvalovou ploténku u myasthenia gravis. Neurologické syndromy, jimiž se projevují, mohou mít i jinou než paraneoplastickou etiologii (např. infekční, toxickou či metabolickou). Neurologické PNS mohou mít pozitivní tzv. onkoneurální protilátky v séru, event. v mozkomíšním moku, jak však autoři uvádějí, tyto protilátky mají relativně nízkou senzitivitu i specificitu.

Dlužno dodat, že tyto protilátky někdy nekorelují ani s aktivitou ani se závažností konkrétního syndromu. Diagnostická kritéria neurologických PNS proto nejsou jednoznačná a pozitivita onkoneurálních protilátek může – ale nemusí – být pro diagnózu vyžadována. V širším slova smyslu lze za „paraneoplastické“ považovat i různé neurologické syndromy způsobené např. metastázami do CNS či vlivem protinádorové léčby na nervový systém (radioterapie, chemoterapie). Protože se až 80 % neurologických PNS manifestuje dříve, než se diagnostikuje nádorové onemocnění, doporučují autoři poměrně náročný onkologický screening.

Potřeba screeningu je naléhavější, pokud jsou pozitivní onkoneurální protilátky. Podle autorů by screening měl zahrnovat odběr anamnézy, klinické vyšetření a CT hrudníku, břicha a malé pánve, a pokud jsou tato vyšetření negativní, doporučují autoři FDP PET (18F flurodeoxyglukózová pozitronová emisní tomografie) nebo FDP PET CT . Pokud je i toto negativní, doporučují opakovat tato vyšetření každé 3–6 měsíců po dobu dvou až tří let. Seriózní analýza nákladové efektivity tohoto postupu však není k dispozici.

Autory udávané citace 27 a 81 odkazují pouze na práce, které podporují použití FDP PET, nikoli samotného CT . Pravděpodobnost přítomnosti tumoru 30 % u limbické encefalitidy, 50 % u subakutní cerebelární ataxie a 40 % u LEMS je jistě natolik vysoká, že je screening namístě. Na druhou stranu pouhá diagnóza tumoru nemůže být „výsledným ukazatelem“ racionálního screeningu – tím musí být přežití a kvalita života pacienta. Když uvážíme,že značná část neurologickýchPNS je spojena s malobuněčným plicnímkarcinomem s velmi špatnou prognózoui v případě včasné diagnózy,vyvstává v otázce efektivity řada otázek,které dosud nejsou zodpovězeny.Je např. možné, že screening pomocíFDP PET s vynecháním běžného CT bybyl i za cenu vyšších vstupních nákladůefektivnější a s menší radiační zátěžípro pacienta – pokud by však přinesltaké zlepšení prognózy pacientů.

V léčbě neurologických PNS se kroměléčby základního nádorového onemocnění využívají různé imunomodulační léky (kortikosteroidy, imunosupresiva, rituximab, imunoglobuliny aj.) nebo i plazmaferéza. U pacientů s malobuněčným plicním karcinomem autoři uvádějí výsledky studie z roku 1977, které ukázaly lepší odpověď na protinádorovou léčbu u pacientů s pozitivními anti Hu autoprotilátkami. Podobné výsledky byly pozorovány i u pacientů s maligním melanomem, u nichž byla nově vzniklá pozitivita antinukleárních a antityreoidálních protilátek po léčbě interferonem spojena s lepší prognózou základního onemocnění. Podobně ženy s karcinomem prsu s pozitivními antityreoidálními protilátkami měly delší celkové přežití i přežití bez recidivy choroby.

Paraneoplastické dermatologické a revmatologické syndromy

Paraneoplasticky se vyskytuje více než 90 % případů acanthosis nigricans dlaní a 10–25 % případů dermatomyositidy. Podle autorů článku také až 90 % případů hypertrofické osteoartropatie, která se klinicky manifestuje jako paličkovité prsty, se vyskytuje paraneoplasticky. Podle našich zkušeností je však mnohem více než 10 % případů paličkovitých prstů diagnostikováno v souvislosti s nenádorovými chorobami (např. u chronických plicních nemocí, endokarditidy, chronických srdečních chorob aj.). U Gravesovy choroby je lze pozorovat spíše výjimečně. Léčebně jsou kromě terapie základního nádorového onemocnění většinou účinné kortikoidy – buď lokálně, nebo systémově.

Paraneoplastické hematologické syndromy

Patří sem různé poruchy počtu krevních elementů jak ve smyslu plus, tak ve smyslu minus. Nejčastější jsou leukocytóza (až u 15 % pacientů s nádory), eosinofilie (vzniká nádorovou neklonální nadprodukcí eosinofilních růstových faktorů IL 3, IL 5 a GM CSF a chemoatraktrantu eosinofilů IL 2), trombocytóza (až 35 % pacientů s destičkami > 400 × 109/l trpí nádorovým onemocněním) a čistá aplazie červené krevní řady (často v asociaci s thymomem – jde vlastně o orgánově specifické autoimunitní onemocnění, při němž dochází k autoimunitnímu poškození erytropoézy). Důležité je, že jinak nevysvětlitelné změny v krevním obraze (především leukocytóza, eosinofilie či trombocytóza) jsou důvodem k pátrání po možném skrytém nádorovém onemocnění.

Závěr

Paraneoplastických syndromů logicky přibývá s narůstající incidencí nádorových onemocnění. Některé z nich jsou dobře prozkoumány a je jasně definována i jejich patogeneze, u jiných jsou mechanismy vzniku nejasné. Znalost paraneoplastických syndromů je důležitá ze dvou důvodů – jednak mohou předcházet manifestaci nádoru a vést k jeho včasné diagnóze, jednak jejich adekvátní léčba může významně zlepšit kvalitu života pacientů.

LITERATURA

1. Gogas H, Ioannovich J, Dafni U, et al. Prognostic significance of autoimmunity during treatment of melanoma with interferon. N Engl J Med 2006;354:709–718.

2. Smyth PP, Shering SG, Kilbane MT, et al. Serum thyroid peroxidase autoantibodies, thyroid volume and outcome in breast cancer. J Clin Endocrinol Metab 1998;83: 2711–2716.

Zdroj: Medicína po promoci