Paradox úspěšné léčby kardiovaskulárních chorob
Podobně jako celá medicína, i kardiologie se dnes stává do určité míry obětí svého úspěchu – zachovává při životě spoustu těch, kteří by dříve byli odsouzeni k smrti, a tyto životy prodlužuje, ovšem často za cenu nových problémů, jež je nutno řešit. To bylo hlavním tématem slavnostní přednášky na paměť významného kardiovaskulárního epidemiologa Geoffreye Rose, která byla součástí programu letošního zasedání ESC.
Ne všichni pacienti se vracejí do života zcela zdraví, nýbrž někteří ve stavu vyžadujícím další péči a léčbu. To je určitá daň za to, že můžeme a dokážeme účinně a úspěšně léčit mnohé akutní stavy a příhody, které byly dříve neslučitelné se životem. Z části těchto pacientů se stávají kandidáti budoucí remodelace levé srdeční komory, pozdějšího vzniku chronického srdečního selhání, chronických poruch srdečního rytmu a fibrilace síní, z diabetiků kandidáti budoucího selhání ledvin a tak dále. Zatímco tedy incidence a prevalence akutních stavů díky lepší prevenci a péči klesá a úspěšnost jejich diagnostiky a léčby roste, na druhé straně téměř exponenciálně stoupá incidence a prevalence chronického srdečního selhání, fibrilace síní, chronického selhání ledvin diabetického původu a dalších poruch. Souvisí to i s tím, že prakticky všechny tyto chronické stavy mají výskyt výrazně závislý na věku – populace celkově i populace pacientů stárne, spolu s tím roste i riziko vzniku a výskyt těchto stavů. Proto se logicky musí tímto směrem zaměřovat i naše pozornost. Zdá se, že kardiologie a kardiochirurgie tento nárůst chronicky nemocných pacientů, vyžadujících další péči, řadu léků a drahých technologií, zvládají. Otázkou je, jak to zvládnou zdravotní pojišťovny, respektive zdravotní systémy; vždyť už dnes ani nejbohatší státy světa nejsou schopny – a to bez ohledu na politické uspořádání, systém pojištění či způsob financování zdravotnictví – poskytnout všem potřebným, co má moderní medicína k dispozici.
Právě tento paradox byl hlavním tématem slavnostní přednášky na paměť významného kardiovaskulárního epidemiologa Geoffreye Rose. Čest připravit toto sdělení připadla letos dr. Veronique Rogerové, profesorce interní medicíny a epidemiologie na slavné Mayo Clinic v Rochesteru (Minn.) a řešitelce řady výzkumných úkolů sponzorovaných z National Institutes of Health v Bethesdě.
„Po více než pětadvacet uplynulých let se nám dařila jak léčba, tak prevence kardiovaskulárních onemocnění,“ uvedla prof. Rogerová. A jedním z výsledků těchto úspěchů je podle ní fakt, že dnes léčíme naprosto jiné pacienty, než tomu bylo před oním čtvrtstoletím. Máme co do činění s těmi, kdo přežili svá akutní onemocnění, žijí s chorobami chronickými, a navíc ve stále zřetelnějším kontextu dalších komorbidit a také přibývajícího věku. „Mým typickým pacientem v Rochesteru byl před pětadvaceti lety padesátiletý kuřák s infarktem myokardu. Nyní je to šestasedmdesátiletá žena se srdečním selháním po lehkém infarktu, navíc s osteoartrózou, nedostatečností ledvin a diabetem.“
Na této zásadní změně se podílely jak terapeutické pokroky v čele s časnou aplikací primární perkutánní koronární intervence a širokým spektrem moderních účinných léků v čele se statiny, ale také socioekonomické změny širšího prostředí, jak je ve vztahu ke kardiovaskulární prevenci vždy zdůrazňoval již Geoffrey Rose. I omezení kuřáckých návyků a další změny životního stylu v čele se zdravější výživou a vyšší tělesnou aktivitou vysvětlují onu výrazně změněnou tvář kardiovaskulárních onemocnění dneška.
Nejilustrativnějším příkladem paradoxu spojeného s těmito úspěchy může být srdeční selhání, které je dnes kardiovaskulárním onemocněním s nejvyšší prevalencí. V souvislosti s ním se začíná hovořit o nové epidemii; tvrdí se dokonce, že podobně jako se kdysi budovaly koronární jednotky, budeme dnes muset budovat jednotky pro léčbu srdečního selhání. Současně je ale nutno mít na vědomí, že „epidemii“ srdečního selhání nezpůsobuje ani tak rostoucí incidence (ta zůstává víceméně stabilní), nýbrž rostoucí počet těch, kdo přežívají jak je, tak další kardiovaskulární choroby.
To vše znamená, že naše dnešní pacienty – osoby ve vyšším věku, s řadou komorbidit a psychosociálních problémů – nemůžeme účinně léčit stejnými způsoby jako dříve. A v této souvislosti se prof. Rogerová zmínila i o dalším paradoxu – existujících léčebných doporučeních (guidelines). Ta jsou v naprosté většině „monotematická“, čili specifická pro jednotlivá konkrétní onemocnění. „Jenže my se ve svých ordinacích setkáváme,“ uvedla Rogerová, „s nemocnými představujícími celý komplex onemocnění a vyžadujícími proto komplexní přístup. V takové situaci je mnohdy implementace specifických doporučení obtížná, neboť co platí pro jeden tělesný orgán, nemusí platit pro pacienta jako celek.“ Rogerová tedy doporučuje „nefixovat se pouze na srdce“ a přistupovat k nemocným holisticky.
Zdroj: