Pandemie prasečí chřipky – dějství první
V naší zemi existuje zakořeněný odpor vůči očkování proti chřipce, a proto většina dospělých Čechů ještě nikdy nebyla očkována proti jakékoli (sezónní či pandemické) chřipce a o takové ochraně ani neuvažuje. Navíc většina zdravotnických pracovníků, kteří by měli jít lidem příkladem, v očkování proti jakékoli chřipce také nevěří a nenechává se vůbec očkovat, a to ani proti sezónní chřipce. Stačí se podívat na anketu mezi zdravotnickými pracovníky prezentovanou v posledním čísle časopisu Tempus Medicorum, kde většina zdravotnických pracovníků očkování jako prevenci proti chřipce odmítá. Tímto se naprosto vymykáme trendu nejen v Evropě, ale i ve světě. Důvod nízké proočkovanosti je jasný – není totiž větší zájem nejen mezi praktickými, ale ani ostatními lékaři očkování doporučovat (zadarmo) a vysvětlovat jeho pozitiva, aplikovat je (za malou částku) a popřípadě nést odpovědnost za možné nežádoucí účinky.
Každá pandemie se vyvíjí
Chřipka je v běžné české populaci velmi oblíbeným tématem. Alespoň jednou za čas ji prodělává každý z nás, a tak se většina domnívá, že jí dostatečně rozumí; kdo ji prodělal dvakrát, už se považuje za absolutního experta. Kdo se chce v dnešní době zviditelnit, začne hovořit o chřipce, a kdo chce být na prvních stránkách českých deníků, vytrubuje do světa, že přijdou další ničivé vlny a virus chřipky zmutuje, což je naprosto nepravděpodobné. Nicméně velmi často bulvarizovaná chřipková infekce má svoje nejen klinické (všem známé), ale hlavně epidemiologické parametry a zdravotní či sociální dopady, které je při hodnocení jakékoli epidemie či pandemie chřipky nutno správně vyhodnocovat a dále předpovídat.
Každé rozhodnutí o chřipkové pandemii ve smyslu protiepidemických opatření, jako je nákup antivirotik, pandemických vakcín, uzavírání škol a institucí, musí být vyhodnocováno jako opatření provedené se znalostí situace v době rozhodnutí. Pandemie se vyvíjí, a tak se může na jejím konci zdát, že nákup antivirotik byl zbytečný – proběhl však v době, kdy bylo málo informací a veškerá média informovala o stovkách mrtvých jen v Mexiku. Nákup pandemických vakcín pro pouhých 5 % obyvatel probíhal pod tlakem médií v době, kdy se rozbíhala první vlna epidemie (tzv. předvánoční) a kdy nebylo ani jasné, kolik nemocných v první vlně onemocní. Nákup odpovídal očekávané poptávce, protože se v ČR očkuje běžně proti chřipce cca 400 tisíc osob a při velké panice před několika lety se očkovalo 700 tisíc osob. Teprve až po uzavření tendru se zjistilo z výsledků odborných studií, že jedna dávka vakcíny by měla stačit k ochraně před těžkou, nebo dokonce smrtelnou infekcí. Najednou bylo k dispozici milion dávek.
V té době velmi nešťastně vystoupil v médiích prezident České lékařské komory. Bez ohledu na to, že se odborné stanovisko ČLK nakonec změnilo, byl zaset červík pochybností o očkování, jejž nevyvrátil ani fakt, že ve Švédsku se očkovaly miliony obyvatel a cca 37 tisíc těhotných žen. Z vakcíny se stal horký brambor, který si všichni přehazovali tak dlouho, než se našel někdo, kdo si ji nechá aplikovat. Výsledkem je dosavadní dodání cca 250 tisíc a očkování přibližně jen 55 tisíc osob. Nyní si může vakcínu nechat aplikovat kdokoli, jen aby se použila. Začíná se hovořit o tom, že nákup byl zbytečný a že většina investované částky (cca 200 mil. Kč) bude promarněna. Vždy, když jedu do Prahy po dálnici z Hradce Králové, si na to vzpomenu.
Náklady na zakoupení vakcíny se rovnají nákladům na vybudování dvou set metrů dálnice, a kdo po D11 jezdí, ví, jakou kvalitu vykazují některé tzv. nové úseky. Částka okolo 200 milionů korun je pod rozlišovací schopnost stavebních lobby. Jsou státy, které měly a mají zakoupenou vakcínu pro většinu populace a vědí, že ji nevyužijí, protože i ony jí mají najednou dvojnásobné množství.
Nejspíš je chyba, že zástupce České lékařské komory (třeba někdo z její vědecké rady) není členem vakcinační komise při MZ. Dalo by se tak předejít mnoha informačním šumům a chybným interpretacím.
Vakcína proti pandemické chřipce byla vybírána v tendru, jehož se zúčastnilo několik výrobců. Ze tří byli vybráni dva, kteří mají výrobu vakcín proti chřipce ve svém portfoliu již po mnoho let, a tudíž mají i velké bezpečnostní databáze a mohou porovnávat, zda účinek po očkování se již objevil a v jaké frekvenci. Prvním kritériem výběru byla tedy bezpečnost vakcíny. Druhým byla rychlost dodání, a tak nakonec zvítězila společnost GSK. Nyní (po bitvě je každý generál) je jasné, že součástí národního pandemického plánu měl být již hotový výběr distributora vakcíny, aby se ještě více zrychlilo dodání vakcín do ordinací. Dlužno podotknout, že současný distributor se s problémem vypořádal velmi dobře.
Na další průběh těžko soudit
Současná epidemiologická situace ve třetím lednovém týdnu je co do výskytu akutních respiračních infekcí (ARI) relativně nízká a je ve většině regionů republiky na polovině epidemického prahu, za nějž se považuje nemocnost na ARI 2000/100 tisíc obyvatel. Klasická sezónní chřipka v typické epidemii přichází v první vlně přibližně kolem počátku prosince a vrchol má zhruba za dva až tři týdny. Poté nemocnost klesá až do konce ledna, kdy se začíná objevovat druhá vlna onemocnění. Ta přetrvává přibližně 8 až 10 týdnů, tedy do konce března nebo poloviny dubna.
Mezi mladými a zdravými lidmi probíhá pandemická chřipka klinicky nejčastěji jako středně těžká sezónní chřipka. Zpočátku (květen 2009) se předpokládalo, že riziko získání pandemické chřipky je stejně vysoké pro všechny a že nikdo v populaci není chráněn. Nyní se však ukazuje, že lidé pravidelně očkovaní proti sezónní chřipce a lidé, kteří prodělali chřipku v pseudopandemii v roce 1977, jsou částečně chráněni a tvoří v běžné populaci až jednu třetinu.
Pravidelně očkovaní proti sezónní chřipce jsou u nás hlavně starší lidé, a tak se chřipka vyskytuje nejvíce u mladých lidí narozených po roce 1977. U nich však probíhá (až na výjimky) onemocnění vcelku lehce. Pandemická chřipka probíhá pod různými klinickými obrazy. Nejtěžší formy probíhají u osob s oslabenou imunitou, s chronickým onemocněním, metabolickým syndromem a u některých těhotných žen.
Rozeznat chřipku sezónní od pandemické či od jiného respiračního onemocnění jen na základě klinického obrazu je nemožné. Jedinou možností je provedení laboratorních vyšetření, jež se však v rutinní praxi neprovádějí (jen komplikované případy) pro svoji relativně vysokou finanční náročnost.
Dle hlášení krajských laboratoří a Národní referenční laboratoře pro chřipku bylo k polovině ledna 2009 evidováno v ČR celkem 2 308 laboratorně potvrzených případů infekce pandemickým virem H1N1. Ve světě byla pandemická chřipka diagnostikována do poloviny ledna ve 208 zemích.
Do této doby bylo v ČR evidováno 77 případů úmrtí, přičemž u cca 10 % z nich se jednalo o naprosto mladé zdravé jedince bez jakéhokoli zdravotního problému před nástupem pandemické chřipkové infekce. Ta, jak jsem již zmínil, postihuje doposud jen mladší jedince, kteří jsou častěji hospitalizováni, vyžadují při hospitalizaci intenzivní péči a daleko častěji umírají. A to je zásadní rozdíl v úmrtnosti oproti sezónní chřipce, která postihuje nejvíce seniory nebo osoby se základním chronickým onemocněním plic, srdce, cév, ledvin atd. Ve světě je dosud celkem hlášeno 13 554 úmrtí na pandemickou chřipku, což je velmi málo v porovnání s milionovými ciframi úmrtí v průběhu předchozích pandemií.
Jak se bude chovat pandemický virus dále, je větší záhadou, ale dá se usuzovat, že by měl kopírovat výskyt sezónní chřipky a objevit se v druhé vlně během února a března. Problém však spočívá v tom, že v tuto chvíli nevíme, kolik osob je ještě vnímavých, a tak se těžko usuzuje na další průběh. Z prováděných studií se zdá, že až 30 % populace má v nějaké formě protilátky proti pandemickému viru, které znemožní velmi těžký průběh onemocnění. Jsou to především starší osoby a osoby velmi často očkované proti sezónní chřipce. Jakmile bude vysycen infekcí pool vnímavých mladých lidí či osob ve středním věku, virus začne vychytávat mezi staršími osobami s oslabenou imunitou, u nichž bude infekce probíhat těžce. Nastane tedy shift od mladších osob ke starším – bude však pozvolný a počty nemocných a zemřelých nebudou tak výrazné jako u mladší populace. V každém případě ale počet virových pneumonií bude v sezóně 2009 až 2010 enormní. Někdo může namítnout, že současná situace je pouze humbuk, který měl jen zamaskovat hamižnost farmaceutické lobby, jež chtěla začít na fenoménu pandemie vydělávat.
Otevřeně si myslím, že tomu tak není. Důvody nízké nemocnosti je třeba hledat někde jinde. Tím nejdůležitějším je moderní forma komunikace, která umožňuje na rozdíl od předchozích pandemií informovat i v poslední české vesničce o výskytu, šíření, klinických příznacích atd., a tím pravidelně „školit“ obyvatelstvo. Pokud se k tomu připojí i nákup vakcín pro relativně nízké procento obyvatel a zajištění antivirotik a selektivní uzavírání škol, pak zde máme předpoklady pro pomalé a postupné šíření viru. Infekční oddělení a kliniky v našich nemocnicích byly velmi dobře připraveny pojmout nemocné a zajistit jim kvalitní péči. A to je druhý důležitý důvod, proč jsou výsledky první vlny pandemie, jaké jsou.
Bohužel většina běžné populace neví, kolik osob bylo hospitalizováno, kolik se jich podařilo zachránit, že počet virových pneumonií byl v epidemii enormní a že na infekcích umírali i mladí zdraví lidé. Mít takové zdravotnictví s možností JIP, řízené ventilace, možnost aplikovat antivirotika a mít komunikační prostředky na současné úrovni k dispozici při předchozí pandemii, pak by její následky byly určitě daleko mírnější.
Nicméně i dnes můžeme porovnávat nás, s dobrým zdravotnictvím, antivirotiky a výbornou informovaností, a Ukrajinu, která na počátku své lokální epidemie neměla ani jedno – většina nemocných se dostávala do nemocnice pozdě, a proto umírala; po zásahu ukrajinské vlády (dodání antivirotik, zvýšení informovanosti) se situace dramaticky změnila.
Současná situace ve výskytu pandemické chřipky je více výsledkem soustředěného boje zdravotnických systémů a určitě nejde o situaci na počátku zveličenou výrobci vakcín, jen aby našli v úzkém a velmi obsazeném segmentu vakcín nové a velké odbytiště pro svoji výrobu.
Zdroj: Medical Tribune