Paliativní sedace: kdy a jak? - EDITORIAL

Pacienti s pokročilým zhoubným nádorem trpí řadou různých devastujících tělesných a psychosociálních příznaků. Přestože bylo v posledních letech dosaženo značného pokroku ve vyšetřovacích a léčebných možnostech, rozvíjí se u významného počtu pacientů se zhoubným nádorem před úmrtím refrakterní příznaky, a paliativní sedace je proto důležitou léčebnou intervencí, zejména v případě hyperaktivního deliria, dušnosti a krvácení.

Paliativní sedace je zpravidla definována jako „použití léků se sedativním účinkem ke snížení pacientova vnímání nesnesitelných nebo nezvládnutelných příznaků, které jsou nedostatečně kontrolovány terapiemi zaměřenými na příznaky.“2(str. 53) Přestože je paliativní sedace běžnou součástí každodenní praxe v zařízeních akutní péče a hospicích, nebyla výzkumu zaměřenému na vhodnost a přiměřenost různých intervencí a výsledky této formy sedace věnována dostatečná pozornost. K nejkontroverznějším aspektům této praxe patří možnost zkrácení života, zejména u pacientů, kteří by mohli mít potenciálně reverzibilní příznak vyžadující paliativní sedaci.

V článku doprovázejícím tento editorial přinášejí Maltoni a spol. důležitý systematický přehled literatury hodnotící studie, které se pokusily popsat vliv paliativní sedace na přežití. Nejvýznamnějším zjištěním tohoto pečlivě provedeného přehledu je pravděpodobně to, že bylo nalezeno pouze 11 článků, z nichž sedm popisovalo retrospektivní studie.

Provedení randomizovaných kontrolovaných studií paliativní sedace brání závažné etické ohledy, uvážíme-li, že kontrolní skupiny v těchto studiích by zařazovaly pacienty trpící těžkými refrakterními příznaky. Jde proto o oblast, v níž mohou být přínosem „studie ze skutečného života“. Analýza retrospektivních studií u pacientů se zhoubným nádorem, kteří byli léčeni sedací, je však bohužel výrazně omezena neprováděním regulérního vyšetření deliria a závažnosti příznaků v klinické praxi. Jednotky paliativní péče postupují velmi úspěšně při aplikaci validovaných nástrojů pro posouzení těchto výsledků. Vzhledem k politováníhodné skutečnosti, kdy pouze 25 % amerických center komplexní onkologické péče a 20 % dalších onkologických center má vyčleněná lůžka pro paliativní péči, bylo 10 z 11 studií v tomto systematickém přehledu provedeno v jednotkách paliativní péče. Výsledky studií provedených v tomto řízeném a sofistikovaném prostředí nemusí být použitelné pro praxi paliativní sedace na běžných odděleních nemocnic. Je důležité, že ve všech klinických situacích provádění paliativní sedace je pravidelně prováděno měření deliria a příznaku utrpení.

Zjištění, že mezi pacienty léčenými sedací a těmi, kteří speciálními lékařskými týmy paliativní péče sedací léčeni nebyli, není žádný významný rozdíl v přežití, představuje významné ubezpečení pro ty, kteří pacienty v situaci paliativní péče takto léčí. Poměrně nízká kvalita výsledků však ukazuje na nedostatečné znalosti toho velmi důležitého aspektu každodenní péče o pacienty.

Maltoni a spol. ve své diskusi správně pojednávají o nejistotách týkajících se paliativní sedace pacientů s duševním utrpením. Je docela dobře možné, že mnozí pacienti popsaní v těchto studiích jako pacienti s duševním utrpením trpěli desinhibicí (ztrátou zábran) související s časnými stadii deliria. V důsledku chybění pravidelného screeningu je u pacientů se zhoubným nádorem delirium diagnostikováno nedostatečně často.

Jaká by měla být naše další cesta? Především je třeba formulovat úplnější definici refrakterního příznaku. Úspěch při kontrole příznaků nezávisí pouze na závažnosti příznaku, ale také na kvalitě vyšetření a léčby pacienta. Vzhledem k tomu, že mezioborové týmy poskytující podpůrnou a paliativní péči dosáhly vysoké účinnosti při zmírňování tělesného a psychosociálního utrpení, je důležité, aby se lékaři do získání dalších důkazů obraceli na tyto odborníky s žádostí o radu ve všech případech, kdy je to při výskytu závažných příznaků možné.

Je třeba vypracovat kontrolní seznamy a postupy jako pomůcku při standardizaci této delikátní praxe a také k získání cenných informací, které rozšíří stav našich stávajících poznatků.

Paliativní sedace představuje významnou zátěž pro rodiny a také samotné zdravotníky. Je důležité, aby rozhodnutí zahájit paliativní sedaci nevycházelo pouze s konsenzu s pacientem a rodinou, ale také s dalšími zdravotníky, kteří o pacienta pečují, tedy také zdravotní sestrou u lůžka nemocného, konzultanty, lékárníky a dalšími spolupracovníky. Dosažení této shody předchází konfliktům a potenciálním medicínskoprávním problémů v pečujícím týmu.

Je třeba provést další klinické studie porovnávající různé léky, které by mohly být účinnější při dosažení a udržení sedace a které měří dosažené výsledky, jako je stav bdělosti, důkazy o přítomnosti příznaku utrpení a přežití. Maltoni a spol. popsali ve svém přehledu, že při paliativní sedaci jsou často používány léky jako haloperidol a morfin, což jsou specifické léky pro terapii deliria a bolesti, ale ne pro účinnou paliativní sedaci.

Podobně jako u mnoha jiných lékařských intervencí nesouvisí kontroverzní ráz paliativní sedace s otázkou „ano, či ne?“, ale spíše s otázkou „kdy a jak?“.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ O MOŽNÉM STŘETU ZÁJMŮ

Autoři neuvedli žádný možný střet zájmů.

LITERATURA

1. Yennurajalingam S, Urbauer DL, Casper KL, et al: Impact of a palliative care consultation team on cancer-related symptoms in advanced cancer patients referred to an outpatient supportive care clinic. J Pain Symptom Manage [epub ahead of print on August 24, 2010]

2. Elsayem A, Curry E III, Boohene J, et al: Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 17:53-59, 2009

3. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al: Palliative sedation in end-of-life care and survival: A systematic review. J Clin Oncol 30:1378-1383, 2012

4. Hui D, Elsayem A, De la Cruz M, et al: Availability and integration of palliative care at US cancer centers. JAMA 303:1054-1061, 2010

5. Bush SH, Bruera E: The assessment and management of delirium in cancer patients. Oncologist 14:1039-1049, 2009

6. Delgado-Guay MO, Parsons HA, Li Z, et al: Symptom distress, interventions, and outcomes of intensive care unit cancer patients referred to a palliative care consult team. Cancer 115:437-445, 2009

DOI: 10.1200/JCO.2011.41.1223; publikováno online před tiskem na www.jco.org 12. března, 2012

Zdroj: Journal of Clinical Oncology