Paliativní péče neznamená jen nechat pacienta zemřít

V rámci Brněnských onkologických dnů letos proběhlo na dané téma samostatné symposium. Pozvaní řečníci, specialisté z oboru klinické onkologie, intenzivní medicíny, paliativní medicíny, lékařské etiky a zdravotnického práva se ve svých příspěvcích zamýšleli nad různými aspekty tohoto problému. Jako jeden z nich jsem charakterizoval terminální stav jako " nevratné selhání jedné nebo více orgánových soustav u onkologického pacienta, jehož onemocnění není ovlivnitelné protinádorovu léčbou. U takového pacienta je smrt očekávaným vyústěním progredující nemoci v časovém horizontu hodin, dnů, nejvýše několika týdnů.

Cílem léčby u pacienta v terminálním stavu je mírnění tělesného a psychického dyskomfortu. Samotné prodloužení života v této situaci není klinicky a eticky relevantním cílem, protože ve svém důsledku znamená pouze prodloužení procesu umírání a zvýšení pacientova utrpení."

Ve své prezentaci jsem podrobněji popsal klinické situace a obrazy umožňující označit stav pacienta jako terminální. Z výše uvedené definice vyplývá rámec pro posouzení, které léčebné postupy jsou klinicky přiměřené. U pacienta v terminálním stavu jsou indikované (pouze) ty diagnostické, ošetřovatelské a léčebné postupy, které bezprostředně přispívají k mírnění dyskomfortu a klidnému a důstojnému umírání. Všechny ostatní postupy jsou kontraindikované. U pacienta v terminálním stavu tedy obvykle nejsou indikované "život prodlužující" a "život udržující" léčebné postupy jako KPR, umělá plicní ventilace, hemodialýza, podání katecholaminů, parenterální a sondová enterální výživa, parenterální hydratace a antibiotika.

Mgr. Jiří M. Prokop, etik z 3. L F UK, připomněl koncept lidské svobody, autonomie a souhlasu pacienta s léčbou. Teprve tento souhlas dává postupu lékaře legitimitu. Předpokladem pacientova svobodného rozhodnutí je dostatek informací a správné porozumění vlastní situaci. V klinické praxi je třeba citlivého a diferencovaného přístupu k autonomii pacienta. Těžce nemocní pacienti mají často významně limitované rozhodovací schopnosti (decision making capacity), a to přesto, že nebyli formálně zbaveni způsobilosti k právním úkonům.

Lékař v této situaci jedná bez pacientova aktuálního souhlasu, avšak v pacientově nejlepším zájmu. Výraznou pomocí při specifikaci tohoto zájmu je zohlednění pacientem předem vysloveného přání (tzv. advanced directives). Mgr. Radek Policar, právník MOÚ, specialista na zdravotnické právo, připomněl základní právní rámec poskytování zdravotní péče v ČR. Žádná zákonná norma neuvádí taxativně jednotlivé klinické situace v závěru života a současně seznam léčebných postupů, jež by byl lékař povinen v těchto situacích provést.

Zákon lékaři ukládá povinnost postupovat v souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy (lege artis) a současně za všech okolností chránit pacientovu svobodu a důstojnost. Na základě těchto právních norem a principů lze komplexní paliativní péči v závěru života považovat postup za lege artis, který nemá znaky protiprávního jednání. Zásadní význam má dobře vedená zdravotní dokumentace, v níž jsou všechna důležitá rozhodnutí zaznamenána a zdůvodněna. Český právní řád zná institut pacientova předem vysloveného přání (čl. 9

Konvence o biomedicíně). Problémem zůstává, že neexistuje "prováděcí předpis", který by specifikoval, jakou formu by toto vyjádření vůle mělo mít, aby bylo dostatečně jednoznačné a pro lékaře právně relevantní.

Lékař musí být v dialogu s pacientem empatický

Prof. Pavel Ševčík, přednosta KARIM FN Brno a L F MU Brno, ve svém sdělení zdůraznil nutnost přesného používání termínů jako "nerozšiřování léčby", "omezení léčby" a "paliativní péče", které jsou podstatně odlišné od obsahu slova "euthanasie" (= usmrcení kompetentního pacienta na jeho vlastní žádost). Právní systém České republiky pojem euthanasie nezná. Uvedené jednání by bylo hodnoceno jako trestný čin a je nepřípustné. Na základě zkušenosti z prostředí intenzivní medicíny zdůraznil prof. Ševčík nutnost otevřené efektivní komunikace s rodinou terminálně nemocného pacienta o prognóze a cílech léčby. Připomněl důležitost stanoviska představenstva

ČLK 1/2010, které se přechodem z léčby intenzivní na léčbu paliativní zabývá.

Doc. L adislav Slováček z Komplexního onkologického centra FN Hradec Králové přítomné seznámil s organizací paliativní onkologické péče o pacienty v terminálním stavu na svém pracovišti. Ve svém sdělení zdůraznil legitimnost a právní akceptovatelnost rozhodnutí o ukončení onkologické léčby. Pacienti s ukončenou onkologickou léčbou jsou zařazeni do programu paliativní onkologické péče.

Doc. Slováček také zdůraznil hlavní cíle a zásady paliativní onkologické péče, tj. důstojné umírání pacienta, holistický přístup (péče o pacienta a jeho rodinu), minimalizace dyskomfortu a neprodlužování procesu umírání. U onkologických pacientů s ukončenou onkologickou léčbou v terminálním stavu není indikována intenzivní a resuscitační péče ani primární a sekundární prevence interních onemocnění. Plán paliativní onkologické péče vychází ze zdravotního, psychosociálního a spirituálního šetření u každého pacienta, včetně formulace cílů a postupů péče, a je realizován ve spolupráci s praktickým lékařem a agenturou domácí zdravotní péče.

MUDr. Radka Šafářová z domácího hospice Cesta domů v Praze popsala specifika péče o pacienta v terminálním stavu v domácím prostředí. Pacient při přijetí do péče domácího hospice podepisuje souhlas s plánem paliativní péče, v němž je jednoznačně uvedeno, že náhlá zhoršení stavu a orgánová selhávání budou léčena paliativně a život prodlužující postupy (např. KPR) nebudou zahájeny. Péče o pacienta v terminálním stavu v domácím prostředí předpokládá velmi otevřenou komunikaci mezi hospicovým týmem, pacientem a jeho rodinou a reálnou trvalou dostupnost ošetřovatelské a dle potřeby také lékařské péče. Jedině takto dobře koordinované komplexní péče zajistí pacientovi a jeho nejbližším dostatečnou podporu a předejde zbytečným voláním RLP, zatěžujícím zdravotnickým převozům a nechtěným hospitalizacím v posledních dnech a hodinách života.

MUDr. L adislav Kabelka z hospice sv. Josefa v Rajhradu u Brna se soustředil na obsah pojmu paliativní péče v závěru života. Varoval před rizikem jejího pouze negativního vymezení ("paliativní péče = pacienta nebudeme resuscitovat, intubovat, parenterálně živit "). Je však třeba ji formulovat pozitivně. Jde o multidisciplinární péči o všechny dimenze pacientových potřeb (mírnění tělesných symptomů, psychosociální podpora, saturace spirituálních potřeb). Teprve tak vzniká rámec pro rozhovor o eventuálním odstoupení od některých život prodlužujících léčebných postupů.

Ve druhé části symposia účastníci formou elektronického hlasování vyjadřovali své názory a stanoviska na přiměřený rozsah péče u prezentované kasuistiky terminálního onkologického pacienta. Výsledky hlasování ukázaly, že názory na to, co je u terminálně nemocných indikované, se mohou významně rozcházet. Během symposia opakovaně zazníval důraz na nutnost otevřené a současně empatické komunikace lékaře s pacientem o diagnóze, rozsahu onemocnění, ale také o prognóze a při progresi nemoci také o blížící se smrti. Jedině tak lze společně s pacientem vytvořit plán paliativní péče, který je přiměřený stavu onemocnění a přitom v souladu s pacientovými přáními a cíli.

Přestože se symposium konalo na samém konci Brněnských onkologických dnů, téma přilákalo do sálu řadu posluchačů. Otázka správného rozhodování a péče o onkologické pacienty v závěru života je natolik naléhavá, že si zaslouží další diskusi na nejrůznějších onkologických fórech. Současně by bylo vhodné tuto problematiku ve větší míře zařadit do specializační přípravy budoucích onkologů.

Zdroj: Medical Tribune