PAH a vrozené srdeční vady

„V Evropě žije přibližně 4,2 milionu pacientů s vrozenou srdeční vadou, z nichž 2,3 milionu se dožilo dospělého věku.“ Těmito údaji uvedl 27. srpna interaktivní satelitní symposium společnosti Actelion prof. Harald Kraemer z Deutsches Herzzentrum v Mnichově. Akce proběhla v rámci letošního Výročního kongresu ESC a soustředila se na management plicní arteriální hypertenze (PAH) u těchto nemocných.

Jak profesor Kraemer dále připomněl, prevalence PAH u pacientů s vrozenými srdečními vadami (VSV) se podle jejich typu a závažnosti pohybuje od 4,2 až do 28 %, častěji postiženy jsou přitom ženy. „Mezi nemocnými s PAH v souvislosti s VSV diagnostikujeme u 3,5 až 7,1 % Eisenmengerův syndrom – vrozené postižení s původně levo‑pravým zkratem, u něhož došlo k rozvoji Eisenmengerovy reakce, tedy ke zvýšení odporu plicních cév a obrácení zkratu v pravo‑levý s následnou cyanózou,“ uvedl dále prof. Kraemer. „Ta je i v klidu často velmi těžká, a to i u stabilizovaných pacientů. Byť jen mírná tělesná námaha pak vede k rychlé desaturaci kyslíkem. Z tohoto hlediska je ES pro pacienty nejvíce limitující VSV. Naměřená maximální spotřeba kyslíku VO2 činí pouze 11,5 ± 3,6, ml/kg/min – oproti např. 28,7 ± 10,4 při koarktaci aorty, 23,4 ± 8,9 u defektu komorového septa, 22,7 ± 7,6 u chlopenních vad či 20,1 ± 6,5 ml/kg/min při atrezii plicnice.“

Databáze poskytují další data o bosentanu

„V minulosti jsme byli zvyklí srovnávat závažnost ES se závažností jiných forem PAH, které jsou obvykle provázeny vyšší mortalitou – z tohoto hlediska mohl být ES vnímán jako onemocnění s relativně benigním klinickým průběhem,“ navázal na úvodní příspěvek dr. Konstantinos Dimopoulos z londýnské Royal Brompton Hospital & Imperial College. „Ve skutečnosti ES zůstává vážným a progresivním onemocněním, které je spojeno se špatnou prognózou a které, jak bylo řečeno, významně snižuje kvalitu života pacientů. Potřeba účinné léčby těchto pacientů založené na důkazech proto zůstává mimořádně aktuální.“

Vzhledem k absenci prokazatelně účinných léků se podle dr. Dimopoulose management léčby ES v minulosti omezoval pouze na symptomatickou a podpůrnou terapii. „Dnes přibývá důkazů o účinnosti specifické terapie PAH,“ konstatoval dr. Dimopoulos. V abstraktu, jímž doprovodil prezentaci své interaktivní kasuistiky, připomněl v této souvislosti výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, multicentrické, placebem kontrolované, klinické studie fáze 3 BREATHE‑5 (Bosentan Randomized trial of Endothelin Antagonist THErapy for pulmonary hypertension 5). Jejím cílem bylo hodnocení vlivu duálního antagonisty endotelinových receptorů bosentanu (Tracleer, Actelion) na systémovou saturaci kyslíkem (primární cílový ukazatel bezpečnosti), dále na plicní vaskulární rezistenci, a sekundárními cílovými ukazateli byly: hemodynamické paramentry, tolerance zátěže a funkční třída NYHA/WHO. Do studie bylo zařazeno 54 pacientů starších 12 let, s PAH funkční třídy NYHA/WHO III a Eisenmengerovým syndromem. V poměru 2 : 1 byli randomizováni buď k užívání bosentanu (n = 37), nebo placeba (n = 17), a to po dobu šestnácti týdnů. Bosentan podávaný nejprve čtyři týdny v dávce 62,5 mg 2× denně, poté dvanáct týdnů 125 mg 2× denně skutečně zlepšil jak hemodynamiku, kdy došlo k signifikantnímu poklesu indexu plicní vaskulární rezistence PVRI, tak prokázal pozitivní efekt na zátěžovou kapacitu. Při standardním 6minutovém testu chůze se ušlá vzdálenost u léčených pacientů prodloužila v průměru o 53,1 metru. Vedle toho došlo i ke zlepšení funkční třídy NYHA/WHO. Zlepšení stavu a funkčních ukazatelů potvrdilo i otevřené prodloužení studie BREATHE‑5 OLE po dalších 40 týdnech – v ní zaznamenali zlepšení i ti pacienti, kteří byli původně zařazeni do placebové skupiny.

„Tváří v tvář těmto výsledkům nás pochopitelně zajímalo, zda je s bosentanem možné zlepšit i dobu přežití pacientů,“ uvedl dr. Dimopoulos výsledky své retrospektivní studie provedené z desetiletých dat o pacientech s ES léčených v Royal Brompton Hospital & Imperial College bosentanem (73,5 %), sildenafilem (25 %) nebo epoprostenolem (1,5 %). „Průměrná doba sledování činila 4 roky, během nichž ve skupině dostávající specifickou terapii PAH zemřeli 2 pacienti, ve skupině s konvenční léčbou 50. To byla tedy jasná odpověď na naši otázku. Navíc máme k dispozici aktuální data z další retrospektivní studie se 79 pacienty s ES, v níž se potvrzuje i dlouhodobé zlepšení tolerance fyzické zátěže a funkční třídy NYHA/WHO u pacientů léčených specifickou terapií PAH, z nichž 69,6 % užívalo bosentan jako lék první volby.“

Riziko PAH po opravě vrozené vady

V závěru symposia vystoupil dr. Stephen Rosenkranz z německé Universität zu Köln. Věnoval se PAH po provedeném korektivním výkonu pro VSV. Také on prezentoval interaktivní kasuistiku a v abstraktu ji doprovodil obecnými komentáři. „Načasování operace je kruciální, mělo by k ní dojít ještě dříve, než se u pacienta rozvine plicní cévní onemocnění. I bez něj ale existuje významné riziko, že se po výkonu dostaví zvýšení plicní vaskulární rezistence, ať už v bezprostředně pooperačním období, nebo později, které může vést k rozvoji akutní, resp. chronické pooperační PAH. Ačkoli její incidence v posledních letech klesá, mortalita v dané populaci zůstává stále nepřiměřeně vysoká,“ konstatoval dr. Rosenkranz.

Epizody akutního zvýšení PVR po korektivním výkonu pro VSV, známé jako plicní hypertenzní krize, jsou podle prezentovaných dat navzdory vysoké úmrtnosti (až 20 %) obvykle přechodné a pacienti, kteří přečkají úspěšně tuto pooperační fázi, jsou často označováni za „vyléčené“. Nicméně u 12 až 13 % pacientů s uzavřeným defektem septa se nakonec vyvine PAH.

„Pokud jde o chronickou reziduální PAH přetrvávající po korektivním výkonu, ta je spojena s horší prognózou, než jakou by pacient měl, kdyby u něj operace nebyla provedena vůbec,“ připomněl dr. Rosenkranz. Uvedl data z pětileté retrospektivní studie sledující děti s PAH ve Velké Británii. Subpopulace s PAH po korektivním kardiochirurgickém výkonu vykazovala horší Kaplan‑Meierovu křivku přežití než pacienti s PAH s neoperovanou VSV a s ES. „U dospělých nemocných, u nichž je stanovena diagnóza idiopatické PAH, pak může být VSV často zcela přehlédnuta. To může zapříčinit zpoždění operace v době, kdy mohla být pro pacienta prospěšná,“ konstatoval dr. Rosenkranz.

Závěrem zdůraznil, že navzdory nedostatku studií provedených u dané subpopulace pacientů lze z klinické praxe usuzovat na prospěšnost specifické léčby prostanoidy, antagonisty endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5 u pacientů s PAH po korektivním výkonu pro VSV. Výzkum by se měl do budoucna zaměřit nejen na lepší popis managementu jejich léčby, ale také na odhalení faktorů, jež jsou zodpovědné za rozvoj PAH často až mnoho let po kardiochirurgickém výkonu.

Zdroj: Medical Triibune