Pacienty s elevovaným krevním tlakem rozlišujeme podle rizik
Jak uplatnit v běžné ambulantní praxi letošní nové guidelines Evropské kardiologické společnosti pro management zvýšeného krevního tlaku a hypertenze, to bylo v listopadu téma webináře Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Partnerem webináře byla společnost Servier. Pacienti s elevovaným (zvýšeným) krevním tlakem jsou novou skupinou pacientů, které je nezbytné léčit.
„Doporučené postupy se stále vyvíjejí, protože stále sbíráme novou evidenci ve prospěch našich pacientů,“ uvedla svou přednášku pro praktické lékaře MUDr. Eva Kociánová, Ph.D. Důvodů, proč se mění přístup k pacientům se zvýšeným a vysokým tlakem, je podle jejích slov hned několik.
Evropská kardiologická společnost (ESC) vydala doporučené postupy pro léčbu hypertenze, které nově zahrnuly i léčbu elevovaného neboli zvýšeného krevního tlaku. „Je to velký krok směrem ke kardiovaskulární prevenci a vůbec k prevenci zdravotních faktorů, které lze ovlivnit,“ říká MUDr. Kociánová.
Důležitost léčby hypertenze pro celkové zdraví populace je nezpochybnitelná. Světová federace srdce uvádí jako pět nejvýznamnějších modifikovatelných rizikových faktorů kardiovaskulárních úmrtí obezitu, kouření, diabetes, dyslipidémii a hypertenzi, citovala Kociánová World Heart Report z roku 2023. Nejvíce kardiovaskulárních úmrtí přitom jde z těchto rizikových faktorů za dyslipidémií a hypertenzí. „Jsou to dva faktory, které mohou za naprostou většinu kardiovaskulárních úmrtí,“ uvedla Kociánová.
Význam dopadů hypertenze dokládá i srovnání dopadu jednotlivých metabolických rizik na ztrátu zdravých let života (Mensah et al., J Am Coll Cardiol. 2023;82(25):2350–2473). Vysoký krevní tlak je v tomto srovnání největším zlodějem zdravých let. „Čím naši hypertonici stůňou, je zejména ischemická choroba srdeční, ischemická cévní mozková příhoda, intrakraniální krvácení, subarachnoidální krvácení a hypertenzní onemocnění srdce,“ uvedla Kociánová.
Přitom důkazy, že i dlouhodobě mírně zvýšený krevní tlak poškozuje orgány, přibývají a jsou již přesvědčivé. „Rozdíl mezi jedincem se systolickým krevním tlakem mezi 120–129 mm Hg a jedincem se systolickým krevním tlakem mezi 130–139 mm Hg je o 53 procent vyšší riziko kardiovaskulárního onemocnění,“ uvádí MUDr. Kociánová s odkazem na studii z roku 2022 (Vasan et al., Hypertension. 2022;79(3):505–515).
Proto nové doporučené postupy cílí na novou kategorii pacientů s elevovaným (zvýšeným) krevním tlakem. „Dříve jsme tomu říkali vysoký normální tlak a neléčili jsme to. Podle nových doporučených postupů se krevní tlak dělí na tři skupiny, neelevovaný, elevovaný a hypertenze,“ popisuje hlavní novinku MUDr. Kociánová. „Je to nástroj, kterým můžete při preventivní prohlídce zachytit mladého obézního kouřícího ještě‑ne‑hypertonika a začít ho intervenovat,“ uvedla.
Neelevovaný tlak je definován hodnotami systolického tlaku méně než 120 mm Hg a zároveň diastolického tlaku méně než 70 mm Hg. Elevovaný tlak je mezi 120 a 139 mm Hg systolického nebo mezi 70 a 89 diastolického tlaku. Nad tyto hodnoty už se stejně jako dřív jedná o hypertenzi.
„Přibylo tedy signifikantně vysoké množství pacientů s elevovaným krevním tlakem. Mezi nimi jsou osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem a cílem celé nové klasifikace je najít je a začít je léčit,“ uvádí MUDr. Kociánová.
Tři skupiny pacientů s elevovaným tlakem, kterým neprodleně věnovat pozornost
Upozornila na studii z loňského roku (Karmali et al., 2023), podle které je jednoznačně účinnější vést léčbu podle celkového kardiovaskulárního rizika než jen podle krevního tlaku.
K tomu právě směřují nová doporučení. U všech pacientů s elevovaným tlakem se věnovat hodnocení kardiovaskulárního rizika a upozornit je na režimová opatření. Dále pak identifikovat ty pacienty s elevovaným tlakem, kteří jsou zvlášť rizikoví. „Pokud v rámci prevence najdeme pacienta s elevovaným krevním tlakem v ordinaci, položíme si otázku, jestli má pacient vysoké kardiovaskulární riziko založené na komorbiditách, nebo jestli má skóre kardiovaskulárního rizika deset procent a více, případně jestli má skóre kardiovaskulárního rizika 5 až 10 procent a k tomu modifikovatelné rizikové faktory. Pacientům, kteří nesplňují ani jednu z těchto otázek, nabídneme screening tlaku minimálně každé tři roky. Lidem, kteří to splňují, neprodleně kontrolujeme tlak nejlépe v domácím prostředí,“ popisuje další postup MUDr. Kociánová.
Jsou tu tedy tři skupiny pacientů s elevovaným tlakem, kterým je potřeba se intenzivněji věnovat. Kteří pacienti s elevovaným tlakem spadají do skupiny s vysokým rizikem kvůli komorbiditám? Jednak ti, kteří už mají arterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, mimo jiné pacienti po srdečním infarktu, se srdečním selháním nebo po cévní mozkové příhodě. Jsou to ale také pacienti s renální insuficiencí, a to středně těžkou nebo těžkou. „Na tyto pacienty se někdy v klinické praxi zapomíná, přitom jsou také ve vysokém riziku kardiovaskulárních onemocnění,“ uvedla MUDr. Kociánová. Dále má vysoké riziko pacient s orgánovým postižením, s diabetem a lidé s familiární hypercholesterolémií.
Druhou skupinou se stejným doporučením ohledně nasazení léků jsou pacienti s elevovaným tlakem a rizikovým skóre SCORE‑2 nad 10 procent.
Třetí skupinou jsou pacienti s elevovaným tlakem a SCORE‑2 mezi 5 a 10 procenty, u kterých se posuzují modifikátory rizika. Na některé se přitom často zapomíná, zvýšené riziko mají také pacienti s autoimunitním onemocněním nebo ženy, které měly gestační diabetes nebo předčasně porodily (viz tabulku 1). „Nejlepší asi je napsat si tyto modifikátory rizika na nějakou kartičku a zvyknout si ptát se na ně v širší anamnéze,“ doporučuje MUDr. Kociánová.
Máme tedy v rámci pacientů s elevovaným tlakem vytříděné tři skupiny pacientů, pacienti s komorbiditami, pacienti se SCORE‑2 od 10 procent a pacienti se SCORE‑2 mezi 5 a 10 procenty a zároveň s některým modifikátorem rizika. Pokud u nich domácí měření potvrdí elevovaný krevní tlak, je namístě zavést režimová opatření. Farmakologická léčba je doporučena u těchto tří skupin pacientů, pokud mají více než 130/80 mm Hg.
Domácí měření tlaku je přitom základní, jádrové doporučení k diagnóze a posléze i managementu. MUDr. Kociánová doporučuje používat průměr hodnot, které pacient naměří během sedmi po sobě následujících dnů při měření dvakrát denně ráno před užitím léků a večer před večeří.
Režimová opatření jsou základ. Novinkou je jasné omezení cukru
„Buďme v doporučeních režimových opatření konzistentní,“ apeluje MUDr. Kociánová. V doporučeních Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro management elevovaného krevního tlaku a hypertenze z roku 2024 se objevují některá nová režimová opatření. Zejména doporučení snížit spotřebu cukru pod 10 procent celkové denní spotřeby energie. To se týká i nápojů. Pacient by měl za den zkonzumovat méně než jednu dávku sladkých nápojů a džusů.
Nadále je doporučeno snížit spotřebu sodíku pod 2 g za den, na tom se nic nemění. Zároveň je u pacientů s hypertenzí a zvýšeným příjmem sodíku, pokud nemají ledvinné poškození, doporučeno navýšit příjem draslíku o 0,5 až 1 g, a to prioritně v potravinách, případně je možné zvážit i použití KCl obohacených solí.
Je doporučeno vyhnout se alkoholu, nebo alespoň snížit spotřebu alkoholu pod 100 g za týden, kdy 20 g obsahuje sklenka vína nebo půllitr piva. Dále se doporučuje adopce diety DASH a u obézních osob zhubnutí. A zároveň se doporučuje středně intenzivní aerobní cvičení alespoň 150 minut týdně, které lze nahradit alespoň 75 minutami týdně intenzivního aerobního cvičení, a k tomu třikrát týdně silový trénink.
Dvojkombinace dovede k cílovým hodnotám většinu pacientů
Pro farmakologickou léčbu hypertenze i podle nových doporučení ESC nadále platí, že u většiny pacientů začíná dvojkombinační terapií, pokud pacient není po měsíci v cílových mezích, akcentuje léčba na nízkou dávku trojkombinační terapie. Pokud ani s touto terapií pacient po dalším měsíci nedosahuje cílových hodnot tlaku, navyšuje se trojkombinační terapie na vyšší dávku, kterou pacient toleruje. Pokud se ani tak nepodaří dosáhnout cílových hodnot, je tu podezření na rezistentní hypertenzi. Pak je potřeba zkontrolovat adherenci pacienta a případně ho odeslat na specializované pracoviště nebo u pacientů starších 60 let přidat k terapii spironolakton.
Pokud jde o cílové hodnoty krevního tlaku, optimální bod je 120 mm Hg systolického krevního tlaku, když to pacient toleruje. Doporučení pracují s rozmezím 120 až 129 mm Hg. Výjimkou jsou pacienti s ortostatickou hypotenzí, pacienti starší 85 let, pacienti s klinicky signifikantní středně těžkou až těžkou křehkostí nebo pacienti s limitovaným dožitím méně než tři roky. U nich se uplatňuje princip „tak nízko, jak to jde“ a prostor pro úvahu lékaře, kde ve spolupráci s pacientem individuální cílovou hodnotu nastavit.
„Základní fixní dvojkombinace, které nejčastěji používáme, jsou buď perindopril s amlodipinem, nebo perindopril s indapamidem. Obě mají důkazy, že redukují krevní tlak do tří měsíců u téměř 80 procent pacientů. Očekáváme, že na dvojkombinaci by mělo zareagovat více než 60 procent pacientů a teprve zbytek by se měl dostat k fixní trojkombinaci, která je ještě účinnější. Cílových hodnot bychom měli podle klinických zkoušek dosáhnout u více než 90 procent pacientů po třech měsících léčby,“ řekla MUDr. Kociánová a připomněla studii TRICOLOR (Logunova et al., J Hypertens. 2021). „Nemá smysl na začátku léčby často střídat léky. Svým pacientům říkám, nový lék je jako nové boty, počkejme měsíc, jestli ho budete tolerovat,“ dodala MUDr. Kociánová. Výjimkou pro ni jsou kožní reakce nebo otoky.
Nová data z italského registru pacientů potvrdila vyšší adherenci u pacientů léčených fixními kombinacemi a o 24 procent nižší riziko úmrtí a kardiovaskulárních příhod (Snyman et al., J Hypertens. 2024).
U všech pacientů s podezřením na rezistentní hypertenzi, ale podle nových doporučení i u pacientů, u kterých dostatečně nezabrala dvojkombinace antihypertenziv, je potřebná kontrola adherence. „V klinické praxi se to nejlépe dělá jako kontrolované podání léku s nasazením tlakového holteru. Tento krok by měl předcházet odeslání pacienta s podezřením na sekundární hypertenzi na odborné pracoviště,“ apeluje MUDr. Kociánová. „Všechny pacienty na farmakoterapii bychom měli jednou měsíčně kontrolovat až do dosažení krevního tlaku 120 až 129 mm Hg, ale můžeme k tomu použít domácí měření tlaku a sdílení výsledků distančně. U poučených pacientů provádějících domácí měření stačí klinická kontrola tlaku a zhodnocení kardiovaskulárního rizika jednou ročně,“ uzavřela svou přednášku na webináři SVL ČLS JEP MUDr. Kociánová.