Pacient s netypickou ischemickou chorobou srdeční

SOUHRN

Kasuistika předkládá klinický případ pacienta s diabetes mellitus a renální insuficiencí, u něhož se netypicky manifestovala ischemická choroba srdeční. Při popisu vývoje onemocnění je patrno, že u výrazně rizikového pacienta není vždy možno dosáhnout úplné revaskularizace. Trvá-li angina pectoris, je v terapii mnohdy výhodnější použít metabolicky aktivní látku trimetazidin nežli hemodynamicky působící látky. Kasuistika dále poukazuje na fakt, že trimetazidin nemá pouze léčebný účinek na ischemickou chorobu srdeční, ale že také preventivně chrání ledviny před vznikem nefropatie, vyvolané podáním kontrastní látky.

Klíčová slova: ischemická choroba srdeční / angina pectoris / trimetazidin / nefropatie indukovaná kontrastní látkou

SUMMARY We present the clinical case of a patient suffering from diabetes and renal insufficiency with an atypical manifestation of coronary heart disease. The description of the course of the illness shows that it is not always possible to achieve complete revascularization in a high-risk patient. If angina persists, it is often more beneficial to use the metabolically active agent trimetazidine than to treat the patient with hemodynamically active agents. This case study also highlights the fact that trimetazidine not only alleviates the coronary heart disease but also contributes to the prevention of contrast-induced nephropathy.

Key words: coronary heart disease / angina / trimetazidine / contrast-induced nephropathy (CIN)

POPIS PŘÍPADU

V červenci 2009 byl na jednotku intenzivní péče okresní nemocnice přijat 66letý muž. Jeho letní pobyt na chalupě nečekaně přerušila náhle vzniklá dušnost, která ho překvapila při štípání dříví. Dušnost byla klidová, bez bolesti na hrudi. Lékař přivolané rychlé záchranné služby nález zhodnotil jako akutní plicní edém. Po zajištění žilní linky a podání diuretik a nitrátů intravenózně byl pacient transportován do regionální nemocnice. Již během převozu došlo k výraznému zlepšení stavu nemocného.

V ambulanci urgentního příjmu byl zjištěn krevní tlak 170/100 mm Hg. Pacient byl při vědomí, dušný při minimální námaze, zadýchával se i při řeči. Byl obézní, dle výšky a hmotnosti byl vypočten BMI 32. Při fyzikálním vyšetření hlavy byla patrna centrální cyanóza. Při vyšetření krku bylo zjevné vtahování jugulární jamky při namáhavém dechu. Poslechový nález nad oběma plícemi prokazoval nepřízvučné chrůpky, dosahující až k lopatkám. Byla přítomna tachykardie – 120 pulsů/minutu. Auskultačně byl na srdci patrný cvalový rytmus a tichý, systolický šelest na hrotě, s propagací do axily. Hodnotil by se klasifi - kací 2/6. Břicho bylo pro obezitu velmi špatně prohmatné, palpace byla nebolestivá. Játra přesahovala o jeden prst žeberní oblouk, slezina byla nehmatná. Dolní končetiny byly bez otoků a známek zánětu, okolo kotníků byly viditelné hemosiderinové pigmentace. V osobní anamnéze nemocného byla zaznamenána v roce 1992 operace pravé ledviny pro nefrolitiázu. Během života opakovaně prodělal infekce močových cest. V roce 1995 diagnostikoval urolog hypertrofii prostaty, která byla léčena medikamentózně. Od roku 1996 byl u pacienta prokázán diabetes mellitus 2. typu. Zpočátku byl léčen perorálními antidiabetiky, posléze byl pro neuspokojivou kompenzaci převeden na podávání inzulinu v kombinaci s perorálními antidiabetiky. Ve stejnou dobu, kdy u něj byl zjištěn diabetes mellitus, mu byla stanovena i diagnóza hypertenze. V rodinné anamnéze uváděl, že jeho otec měl vysoký tlak i cukrovku a zemřel v pokročilém věku na cévní mozkovou příhodu. Matka, která v průběhu života nikdy vážněji nestonala, zemřela v 60 letech na zhoubný novotvar, zřejmě tlustého střeva. Bratr zahynul tragicky v mládí; děti nemocný neměl. Dosavadní podávaná medikace pacienta zahrnuje: humánní inzulin Mixtard 30 34 j. ráno a 28 j. večer, metformin (Glucophage 500 mg) 0 – 0 – 1, losartan (Lozap 50 mg) 2 × 1, doxazosin (Cardura XL 4 mg) 0 – 0 – 1. Pokud jde o závislost na tabáku či alkoholu, pacient byl nejméně 20 let nekuřák, předtím kouřil od dvaceti let asi deset cigaret denně, v konzumaci alkoholu připouštěl jedno pivo denně po večeři, občas stopečku becherovky. Celý život fyzicky náročně pracoval jako zámečník v lokomotivním depu.

V diferenciální diagnóze při přijetí byl na prvním místě zvažován akutní infarkt myokardu, jako možná příčina akutního levostranného srdečního selhání. Na EKG záznamu byla patrna sinusová tachykadie, s normálními převodními časy, a křivka byla zcela bez ložiskových změn. Zadopřední snímek hrudníku prokazoval známky městnání v plicním parenchymu; srdeční stín měl normální velikost. Provedené echokardiografi cké vyšetření při obezitě bylo velmi orientační, ale i tak zjistilo normální velikost, kinetiku a funkci levé srdeční komory. Při vyšetření byla nalezena pouze nevýznamná mitrální regurgitace. Nález na ostatních chlopních byl normální, známky postižení nejevila ani pravá srdeční komora. Opakované stanovení koncentrace troponinu bylo negativní. Při laboratorním vyšetření byla zachycena mírná anémie s hemoglobinem 120 g/l, bez leukocytózy. Dále byla zvýšena koncentrace kreatininu na 145 μmol/l a urey na 12,1 mmol/l. Vstupní glykémie byla 11,6 mmol/l. Mineralogram, jaterní testy a CRP byly normální.

Při shrnutí výše uvedených výsledků se akutní infarkt myokardu jevil jako velmi nepravděpodobný. Akutní myokarditida se srdečním selháním se vzhledem k absenci teplot a nepřítomnosti zánětlivých parametrů zdála být rovněž málo pravděpodobná. Echokardiografi ký nález prakticky vylučoval dilatační kardiomyopatii. V úvahu přicházelo akutní srdeční selhání při špatně léčené hypertenzi. Dále nebylo možno jistě vyloučit podhodnocení mitrální regurgitace při špatné přehlednosti při echokardiografi ckém vyšetření.

Při léčbě na jednotce intenzivní péče se stav pacienta rychle upravil. Další doporučená vyšetření odmítal, žádal přeložení do nemocnice v místě bydliště. Proto byl odeslán na naši kliniku.

Na našem pracovišti bylo naplánováno provedení jícnové echokardiografie a selektivní koronarografie. Při transezofageálním echokardiografickém vyšetření jsme prokázali normální funkci obou komor, na mitrální chlopni byla patrna pouze nevýznamná regurgitace. Výkon se pomalu chýlil ke konci. Nikdo z nás v tu chvíli nepředpokládal, jaké překvapení nám vyšetřovaný pacient připraví. Zcela nečekaně a náhle se u něj objevila hypokineza přední stěny levé komory a dysfunkce předního papilárního svalu mitrální chlopně, která byla okamžitě provázena masivní mitrální regurgitací. Klinicky se u pacienta během chvíle rozvinul akutní plicní edém. Byla mu ihned podána diuretika a infuze s nitráty, stav se velmi rychle upravil. Nyní již byla zcela neodkladná indikace k provedení koronarografického vyšetření. Při něm byla zjištěna významná stenóza v proximální třetině ramus interventricularis anterior (RIA) a stenóza pravé věnčité tepny, která ale nepřesahovala 50 %. Periferní část koronárního řečiště byla difuzně sklerotická a gracilní. Při výkonu byla provedena urgentní angioplastika stenózy RIA s implantací lékového stentu. Během dalšího pobytu na oddělení byl pacient zcela bez obtíží. Při propuštění mu byly předepsány následující léky: inzulin Mixtard 30 30 j. ráno a 24 j. večer, metformin (Glucophage 500 mg) 0 – 0 – 1, perindopril (Prestarium Neo) 1 × 1, kyselina acetylsalicylová s glycinem (Godasal 100 mg) 1 × 1, clopidogrel (Plavix) 1 × 1, bisoprolol (Concor 5 mg) 1 × 1, atorvastatin (Atoris 20) 0 – 0 – 1, doxazosin (Cardura XL 4 mg) 0 – 0 – 1.

Po propuštění se pacient cítil dobře. Sporadicky docházel na kontroly na diabetologii, kardiologii a urologii. V lednu roku 2011 se u pacienta začala objevovat dušnost a tlak uprostřed hrudní kosti při chůzi. Tyto potíže trvaly několik týdnů a pomalu se zhoršovaly. Praktický lékař nemocného odeslal na vyšetření na naši ambulanci. Somatický nález při vstupním vyšetření byl normální, vyjma abdominální obezity, již z dřívější doby známého šelestu na hrotu srdečním a trofi ckých změn na dolních končetinách v rámci chronické žilní insuficience. Pacient byl přijat k observaci na standardní oddělení. Byl mu opakovaně stanoven troponin, který byl vždy negativní. Při EKG vyšetření byla křivka zcela normální, rovněž zcela bez nálezu bylo i rentgenové vyšetření srdce a plic. Echokardiografické vyšetření bylo kromě nevýznamné mitrální regurgitace také bez patologie. Laboratorně jsme zjistili zhoršení renálních funkcí proti minulé hospitalizaci (kreatinin 165 μmol/l, urea 14,2 mmol/l). Glykémie se pohybovaly v rozmezí 9–14 mmol/l. Patologický byl rovněž lipidogram (celkový cholesterol 6,2 mmol/l, LDL cholesterol 4,43 mmol/l, HDL cholesterol 1,02 mmol/l a triglyceridy 1,9 mmol/l).

Vzhledem k tomu, že u pacienta při posledním koronarografickém vyšetření v roce 2009 byla již zjištěna nevýznamná stenóza pravé koronární tepny, která tehdy nevyžadovala ošetření, byla vyslovena obava, aby klinické obtíže pacienta nezpůsobovala progrese tohoto nálezu na pravé věnčité tepně. Diferenciálně diagnosticky by mohla připadat v úvahu i restenóza ve stentu v RIA. Obavy prohlubovaly i nálezy špatně ovlivněných rizikových faktorů aterosklerózy. Proto jsme se rozhodli přistoupit k zopakování koronarografického vyšetření.

Ke stávající medikaci jsme pacientovi přidali trimetazidin (Preductal MR) 2 × 1, po němž se mu zcela ulevilo. Rovněž byla navýšena dávka atorvastatinu na 40 mg denně.

Při elektivně provedeném koronarografickém vyšetření byl prokázán dobře průchodný stent v ramus interventricularis anterior. Nedošlo ani k progresi stenózy v pravé koronární arterii. Výrazně se ale zhoršil nález difuzního postižení tepen v periferii koronárního řečiště. V této oblasti již nebylo možno provést žádný revaskularizační zákrok, a bylo tedy nutno dále postupovat konzervativně.

Vzhledem k tomu, že již od příjmu byla u pacienta známa renální insuficience s koncentrací kreatininu 165 μmol/l, měli jsme obavu, aby po koronarografickém vyšetření nedošlo ke zhoršení ledvinných funkcí na podkladě nefropatie indukované kontrastní látkou (contrast-induced nephropathy, CIN). Jako prevence byla nemocnému před vyšetřením a po něm podána dostatečná infuzní hydratace. Rovněž nepopiratelný ochranný vliv na ledviny jistě mělo i podávání trimetazidinu. Při kontrolním laboratorním vyšetření po katetrizaci zůstaly hodnoty kreatininu stabilní.

Pacientovi bylo při propuštění doporučeno pečlivé dodržování režimových a dietních opatření. V medikamentózní léčbě mu byla navýšena dávka atorvastatinu na 40 mg denně. Dále byla upravena léčba diabetu – metformin byl vzhledem k hodnotám renálních funkcí vysazen.

Při kontrole s odstupem tří měsíců od propuštění z nemocnice byl nemocný v dobrém stavu, subjektivně bez potíží, objektivně plně kardiopulmonálně kompenzovaný. Zhubl, pravidelně užíval doporučené léky. Laboratorně se u něj normalizovaly hodnoty lipidogramu, glykémií; renální insuficience se nezhoršila.

DISKUSE

Ve výše uvedené kasuistice předkládáme případ nemocného s netypicky se projevující ischemickou chorobou srdeční. U pacienta, diabetika, byl prvním projevem ischemické choroby srdeční (ICHS) akutní plicní edém, který, jak jsme viděli, způsobil nemalé diferenciálně diagnostické potíže a rozpaky. Naše sdělení poukazuje na skutečnost, že ischemická choroba srdeční se nemusí manifestovat vždy vznikem typické stenokardie. Sledováním pacientů při ambulantním monitorování EKG bylo zjištěno, že jen 20 % případů ischémie bylo provázeno anginou pectoris, z čehož vyplývá skutečnost, že velká řada nemocných má tzv. němou ischémii. Nesmíme zapomenout, že zvláště u nemocných s diabetes mellitus se onemocnění vůbec nemusí manifestovat vznikem stenokardií. U velkého počtu nemocných může být projevem ischémie dušnost. Bývá hlavně způsobena systolickou nebo diastolickou dysfunkcí levé komory srdeční, nebo jak ukazuje náš případ, přechodnou mitrální regurgitací v důsledku ischémie.

Ischemická choroba srdeční stále představuje významný medicínský a společenský problém. I přes význačné pokroky a možnosti intervenční kardiologie a kardiochirurgie se u části nemocných nedaří dosáhnout úplné revaskularizace. U těchto pacientů je pak v další terapii nutno postupovat konzervativně. Kromě klasické hemodynamické léčby (nitráty, blokátory kalciových kanálů a beta-blokátory) máme v současné době k dispozici nové léčebné možnosti. Jednou z nich je podávání metabolicky aktivních látek. Představitelem této skupiny je přípravek trimetazidin (Preductal MR), který ovlivňuje metabolismus ischemického myokardu na buněčné úrovni inhibicí utilizace β-oxidace mastných kyselin. Jeho podávání vede ke snížení četnosti anginózních záchvatů, při zátěži prodlužuje dobu do vzniku ischémie. Prokázán je i jeho nepopiratelný vliv na zlepšení ejekční frakce levé komory u pacientů s její dysfunkcí ischemického původu. Vzhledem k mechanismu účinku prakticky neovlivňuje hemodynamické parametry, proto je velmi dobře snášen.

Zvláštní postavení má trimetazidin v léčbě pacientů s diabetes mellitus a ICHS. U diabetiků dochází k dřívějšímu a výraznějšímu poškození myokardu ischémií, protože jsou u nich vystupňovány metabolické dopady ischémie. Preductal MR má u těchto pacientů kromě antiischemického účinku i kardioprotektivní funkci spočívající právě ve zlepšení energetického metabolismu myokardu.

Dle provedených studií je trimetazidin rovněž účinný při podávání pacientům před plánovaným revaskularizační výkonem, ať už jde o perkutánní koronární intervenci (PCI), nebo provedení chirurgického zákroku koronárního bypassu. V těchto případech zmenšuje rozsah možné peri procedurální ischémie a myokardiální nekrózy.

U pacienta, uvedeného v kasuistice, byla rovněž přítomna renální insuficience, při níž je při provádění angiografického vyšetření vždy zvýšené riziko možného vzniku CIN. Toto onemocnění představuje v nynější době třetí nejčastější příčinu akutního poškození a selhání ledvin. Vede ke zvýšené morbiditě a mortalitě, nutnosti dočasné hemodialýzy i možnosti vzniku trvalého postižení renálních funkcí. Na rozvoji onemocnění se kromě toxicity kontrastní látky podílejí i další faktory, jako např. snížená hydratace, vyšší věk nemocných, diabetes mellitus, obezita a srdeční selhání. Podání kontrastní látky po přechodné vazodilataci vede k vazokonstrikci v oblasti splanchnického řečiště s následnou hypoperfuzí ledvin a jejich hypoxémií. Na dalším prohlubování ischémie v ledvinách se podílí aktivace systému renin -angiotensin-aldosteron působením osmoticky aktivní kontrastní látky. Trimetazidin jako látka ovlivňující metabolickou podstatu ischémie buněk má příznivý vliv i u ischemicky postižených tubulárních buněk ledvin. Bylo prokázáno, že u pacientů s preexistujícím onemocněním ledvin, kteří podstupují koronarografii, podávání trimetazidinu spolu s izotonickým roztokem významně snižuje riziko CIN, oproti podávání samotného izotonického roztoku.

ZÁVĚR

Na uvedeném klinickém případu demonstrujeme vysoce rizikového pacienta s ICHS a řadou přidružených chorob. Tyto další nemoci (zvláště diabetes melli tus) se nepochybně podílely na netypickém průběhu a nepříznivém vývoji onemocnění. I přes počáteční úspěch revaskularizace myokardu dochází v následujícím průběhu nemoci k postižení drobných koronárních tepen, které způsobují klinickou symptomatologii a které již nelze intervenčně ošetřit. Jako lék volby se zde jeví trimetazidin, který má výrazný pozitivní přínos pro pacienty s ICHS. Je zvláště vhodný pro ty nemocné, u nichž se ICHS navíc kombinuje s diabetes mellitus. V kasuistice je rovněž ukázáno, že trimetazidin není lék, který se používá jen při onemocnění srdce. Jeho další indikací je užití před plánovaným angiografickým vyšetřením s použitím kontrastní látky, jako prevence vzniku kontrastem indukované nefropatie. Nelze opomenout ani skutečnost, že jde o lék pacienty velmi dobře tolerovaný, s minimem nežádoucích účinků.

LITERATURA

1. Vojáček J, Kettner J, et al. Klinická kardiologie. Hradec Králové, Nukleus, 2009, 177 s.

2. Louette E. Clinical benefits of trimetazidine (Vastarel MR) in the changing scenario of ischemic heart disease. Heart Metab 2011;50:23–27. 3. Brtko M. Trimetazidin při perkutánní koronární intervenci a chirurgické revaskularizaci myokardu. Interv Akut Kardiol 2010;9:147–150.

4. Teplan V. Užití trimetazidinu v prevenci kontrastní látkou indukované nefropatie: příspěvek nefrologa. Cor Vasa 2011; 53:264–266.

5. Onbasili AO, Yeniceriglu Y, Agaoglu P, et al. Trimetazidine in the prevention of contrast-induced nephropathy after coronary procedures. Heart 2007;93:698–702.

MUDr. Jaroslav Brotánek
II. interní klinika Thomayerovy
nemocnice, Praha
Medicína po promoci

Zdroj: Medicína po promoci