Pacient s diabetem a onemocněním štítné žlázy

V posledních letech v ordinacích praktických lékařů i řady specialistů přibývá nesporně pacientů, u nichž se vyskytuje onemocnění štítné žlázy a diabetes. Přitom samozřejmě výrazně narůstá i počet osob, které se léčí buď pro diabetes, nebo pro thyreopatie.

Obecně se udává, že v Evropě a Severní Americe dosahuje počet diabetiků 7 až 10 % a podobný je i počet thyreopatií. Při současném sloučení oborů diabetologie a endokrinologie zřejmě v budoucnosti dojde k užší návaznosti péče o osoby s diabetem a s thyreopatiemi, což platí o specializovaných ordinacích. Bude však nesporně nutné zkvalitnit diagnostiku a léčbu thyreopatií a diabetu i v ordinacích praktických lékařů a také specialistů nejrůznějších oborů, kteří se s touto problematikou budou stále více setkávat.

Thyreopatie i diabetes představují nehomogenní skupiny chorobných stavů různé etiologie a patogeneze i klinického významu. Proto musíme očekávat, že vzájemná souvislost, klinický obraz, diagnostika, průběh a léčba je u různých pacientů odlišná. Nejčastější etiologické faktory a souvislosti uvádí tab. 1.

Kdy máme myslet na společný výskyt diabetu a thyreopatie?

Základem je jako obvykle anamnéza a klinické vyšetření. Řada thyreopatií a diabetes 1. typu (včetně diabetu LADA) mají autoimunitní etiopatogenezi. V těchto případech anamnesticky zjišťujeme v rodinné anamnéze častější výskyt onemocnění štítné žlázy, diabetu a různých systémových autoimunitních chorob, často v několika po sobě následujících generacích.

Zajímavé je, že často se vyskytují i thyreopatie bez prokázané autoimunity a diabetes 2. typu. To svědčí o nesporných dalších genetických souvislostech, jejichž výskyt a význam nebyl dosud spolehlivě hodnocen. V osobní anamnéze může vést k podezření na společný výskyt thyreopatií a diabetu výskyt různých autoimunitních chorob a samozřejmě některé lékové vlivy.

Jaké jsou klinické známky společného výskytu diabetu a thyreopatií

Poměrně malý diagnostický význam má věk. Postiženy mohou být již děti nebo dospívající, častěji se kombinace obou chorob vyskytuje ve středním a vyšším věku. Naproti tomu vliv pohlaví je výrazný: thyreopatie se obecně vyskytují častěji u žen (uvádí se obvykle poměr 5 až 8 : 1), proto také společný výskyt diabetu a thyreopatií je u žen častější než u mužů.

Subjektivní potíže nejsou bohužel často charakteristické. Zpravidla se kombinace klinicky nemanifestuje současně. Znamená to, že k již známému a léčenému diabetu se přidá onemocnění štítné žlázy nebo naopak. Projevuje se to změnou klinického obrazu, např. zhoršením kompenzace diabetu při nezměněné léčbě a celkovém životním stylu. Často dochází ke změně hmotnosti. Nápadné je nezřídka zhoršení laboratorních známek kompenzace diabetu nebo klinického obrazu porušené funkce štítné žlázy. Nejdůležitější známky vzniku takové kombinace uvádí tab. 2.

Jaké jsou nejčastější kombinace diabetu a thyreopatií

Diabetes autoimunitního původu a autoimunitní thyreopatie

Patří sem především kombinace diabetu 1. typu a chronické a autoimunitní thyreoiditidy. Zpravidla se klinicky projeví nejprve diabetes a během různě dlouhého časového intervalu (obvykle několik málo let) se manifestuje thyreoidální autoimunita. Ta později vede k poruše funkce štítné žlázy, zpravidla vzniká hypothyreosa. Klinicky může dojít k pocitu dyskomfortu až bolesti v oblasti krku a později ke klinickým známkám hypothyreosy.

Z diabetologického hlediska obvykle stoupá potřeba inzulinu a dochází ke zhoršování lipidogramu, zejména ke vzestupu cholesterolémie. Diagnózu ověříme pomocí vyšetření thyreotropního hormonu (TSH), thyroxinu (FT4), thyreoidálních protilátek – především proti thyreoidální peroxidáze (TPOAb), ultrasonografie štítné žlázy (obraz hypoechogenity).

Při vzácnější kombinaci autoimunitního diabetu a thyreotoxikózy (hyperthyreosy) dochází k poklesu hmotnosti, vyvíjí se klinický obraz hyperthyreosy, zhoršuje se kompenzace diabetu, který se stává labilním, často s obrazem závažných hypoglykémií. Diagnózu ověří suprese TSH, zvýšená koncentrace thyroxinu (FT4) a trijódothyroninu (FT3). Často jsou přítomny protilátky TPOAb a protilátky proti TSH receptoru (TRAK).

Souvislost ostatních typů diabetu a thyreopatií

Epidemiologické studie i naše vlastní zkušenosti potvrzují, že kombinace diabetu 2. typu a thyreopatií bez prokazatelné autoimunity jsou rovněž častější, než by odpovídalo jejich výskytu v běžné populaci. Svědčí to pro možné genetické vztahy, jejichž povahu zatím přesně neznáme, a pravděpodobně také o vlivu zevních faktorů.

U diabetiků 2. typu se např. častěji vyskytuje eufunkční struma. Příčina není jasná. Může jít o relativně častější výskyt nedostatečné saturace jódem, různé dietní vlivy, přímý účinek inzulinu a růstových faktorů a zřejmě celé řady dalších faktorů. Klinické projevy se neliší od obrazu u osob bez přítomnosti diabetu, nebývá ovlivněna kompenzace diabetu. K diagnóze slouží kromě fyzikálního vyšetření ultrasonografie.

Diskutabilní je vzájemná souvislost diabetu a nádorů štítné žlázy. Obecně se uvádí, že u diabetu se častěji vyskytují některé nádory, např. maligní nádory gastrointestinálního traktu, ledvin atd. Souvislost diabetu a malignit štítné žlázy se sice uvádí, ale nebyla prokázána všemi autory. Diagnostika a léčba je stejná jako u osob bez diabetu.

Léčba osob se společným výskytem diabetu a thyreopatií

Léčebné postupy u osob se společným výskytem diabetu a thyreopatií se v principu neliší od léčby samotného diabetu a samotných thyreopatií. Liší se ovšem taktika léčby.

Léčba diabetu a hypothyreosy

Obvykle se dříve manifestuje diabetes a teprve později hypothyreosa. Po ověření hypothyreosy je nutno určit její závažnost a její vliv na průběh diabetu. I když kompenzace diabetu se obvykle zhorší, není základním postupem snaha o striktní kompenzaci diabetu, ale snaha o kompenzaci hypothyreosy. Znamená to nasazení thyroxinu. Iniciální dávku volíme různě podle věku, trvání diabetu, přítomnosti orgánových komplikací včetně aterosklerózy. Obvykle nasazujeme 50 μg/den, u rizikových pacientů 25 μg/den a stoupáme po 4 až 6 týdnech podle klinické tolerance, změn EKG, eventuálně změn kompenzace diabetu. Rozhodující není rychlost úpravy laboratorních parametrů (TSH, FT4, lipidogram), ale vyloučení rizik zahájení léčby a zhodnocení klinické účinnosti.

Léčba diabetu a thyreotoxikózy

(hyperthyreosy)

Vznikne‑li hyperthyreosa u již známého diabetu, projeví se to vždy výrazným zhoršením jeho kompenzace. Samozřejmě současně se rozvíjí typická symptomatologie thyreotoxikózy. Rovněž zde je nutno především zklidnit metabolickou aktivitu thyreotoxikózy. Nasazujeme thyrosol v dávce 3 až 6 tablet/den, někdy v kombinaci s beta‑blokátory (ty mohou ovšem zhoršovat sklon k hypoglykémii, který je u floridní thyreotoxikózy častý). Optimální kompenzace diabetu je obvykle možná až po úpravě funkce štítné žlázy.

Problematická je u diabetika léčba endokrinní orbitopatie kortikoidy, které zhoršují stav kompenzace diabetu. Po iniciálním zklidnění preferujeme radikální řešení, za našich podmínek obvykle totální thyreoidektomii, k níž je nutno podle možnosti zlepšit kompenzaci diabetu.

Léčba radiojódem zpravidla vede k výraznějšímu zhoršení stavu diabetu než thyreoidektomie. Nesporně je nutno zajistit péči vysoce erudovaného týmu ve složení endokrinolog, diabetolog, anesteziolog, chirurg nebo odborník pro nukleární medicínu.

Pokud vzniká diabetes u již přítomné thyreotoxikózy, je především nutná rychlá úprava thyreotoxikózy, která může vést k podstatnému zlepšení diabetu. Po zklidnění doporučujeme totální thyreoidektomii.

Ostatní thyreopatie

Léčba eufunkční strumy a diabetu se nijak neliší od nediabetiků. Předně je nutno vyloučit maligní onemocnění štítné žlázy, což se děje cytologickým vyšetřením punktátu získaného pod sonografickou kontrolou. Jiný spolehlivý způsob diagnostiky malignity neexistuje.

Diabetika podobně jako nediabetika mohou postihnout různé záněty štítné žlázy, jejich léčba se neliší od nediabetické populace. Snad se pouze více snažíme vyvarovat podávání glukokortikoidů, které mohou zhoršit kompenzaci diabetu. Krátkodobá léčba kortikoidy je možná za zvýšené péče o kompenzaci diabetu (např. krátkodobé převedení na inzulinoterapii).

Léčba nádorů štítné žlázy je u diabetiků stejná jako u nediabetické populace

Náročná může být léčba těhotných diabetiček s thyreopatiemi. Ty se u nich vyskytují 3× až 5× častěji než u nediabetických žen. Přitom sama přítomnost thyreoidálních protilátek bez poruchy funkce štítné žlázy vede k poruchám v průběhu těhotenství, zhoršení kompenzace diabetu a k růstu strumy a především ke vzniku hypothyreosy, která nepříznivě ovlivňuje vývoj plodu zejména jeho CNS. U ženy s diabetem je proto nutno vyšetřit štítnou žlázu podle možnosti ještě před otěhotněním, nebo nejpozději do 8. až 10. týdne těhotenství. Při pozitivním nálezu je nezbytná péče vysoce erudovaných odborníků.

Závěr

Současný výskyt diabetu a thyreopatií je častější, než odpovídá jejich výskytu v populaci. Vede ke změnám klinického obrazu diabetu i thyreopatií, vyžaduje včasnou diagnózu a zahájení léčby, která bývá často komplikovanější. Pokud je prováděna správně, snižuje až odstraňuje zvýšená rizika obou chorobných stavů. Je proto zásadního významu včas na kombinaci diabetu a thyreopatií pomyslet, provést základní diagnostiku a podle klinického stavu a laboratorních nálezů zahájit příslušnou léčbu nebo pacienta předat na příslušné odborné pracoviště. Péče o těhotné ženy s diabetem a thyreopatií patří erudovanému specialistovi.

-------

Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.,
Endokrinologický ústav, Praha,

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune