Pacient na peritoneální dialýze musí věřit především sám sobě

V České republice žije přes 6 300 pacientů s nevratným selháním ledvin, odkázaných na některou z dialyzačních metod. Naprostá většina dochází na hemodialýzu, jen asi osm procent z nich je léčeno prostřednictvím peritoneální dialýzy. Ta je přitom metodou volby pro ty nemocné, kteří chtějí zůstat aktivní a maximálně nezávislí. O tom, proč v Česku tento postup zůstává pod svým potenciálem, se hovořilo na sympoziu „Czech PD Day“, které nedávno proběhlo v Olomouci. Jedním ze zahraničních hostů tohoto setkání byl britský nefrolog Peter Rutherford, jenž je hostujícím profesorem na Glyndwrově univerzitě ve Walesu. Medical Tribune jej při této příležitosti požádala o rozhovor.

Peritoneální dialýza má mnoho výhod, která je podle vás nejdůležitější?

To záleží na úhlu pohledu. Já jako klinik mohu uvést celou řadu pozitiv této léčby. Její největší výhoda ale vynikne, pokud se na ni podíváme z perspektivy pacienta. Dává mu větší svobodu a nezávislost. Může snáze cestovat, netráví obrovskou část svého času v dialyzačním středisku a na cestě do něj. Nemusí tolik opouštět životní styl, na jaký byl zvyklý.

A co je naopak hlavním limitem této metody?

Prostý fakt, že spolu s časem se funkce peritonea jako membrány začne vyčerpávat. U některých nemocných ale může jít o dlouhé roky. Můj nejdéle léčený pacient je na peritoneální dialýze sedmnáct let. Jde o muže, který se o sebe stará skutečně velmi důsledně, nikdy neměl peritonitidu, nikdy nemusel být hospitalizovaný.

U které skupiny pacientů s ní nelze počítat?

Pacientů, u kterých peritoneální dialýza není možná, je mnohem méně, než se obecně soudí – přibližně deset procent. Kontraindikací je nemožnost zavést katetr či některé patologické změny na peritoneu, ale to je relativně vzácné. V praxi tou hlavní podmínkou je, aby to pacient chtěl dělat a byl schopen to dělat efektivně. Toto rozhodnutí je především jeho volba. Peritoneální dialýza by ale měla být zvážena u každého, nebo u skoro každého pacienta, každý by měl mít tuhle šanci.

Jak vy osobně v této kritické fázi vstupu do dialyzačního programu s pacienty komunikujete?

Věřím, že větší význam než slova má to, když pacient na vlastní oči vidí, co jednotlivé metody obnášejí. Ukážeme mu tedy, jak vypadá hemodialýza, jak vypadá peritoneální dialýza. Má přitom samozřejmě možnost se na všechno zeptat. Může si vzít pomůcky do ruky, osahat si je. Když dáte lidem vybrat mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou, rozdělí se tak půl na půl. Tím ale vše jen začíná. Nelze pacienta jen tak vybavit roztoky a ostatními věcmi a poslat jej domů. Musí si věřit, že to zvládne – a to se buduje postupně. Pacient musí mít důvěru ve svého lékaře, svou sestru a především v sebe sama. Klíčovou roli tu má sestra specializovaná na peritoneální dialýzu. Je to ona, kdo pacientovi pomůže, aby skutečně zvládl techniku výkonu a dělal ho bezpečně. Úspěch jakéhokoli programu peritoneální dialýzy stojí na sestrách. Pacient musí vědět, že v případě problému je tu někdo, komu může kdykoli zavolat – a takovým stěžejním kontaktem je sestra. Já jako nefrolog mohu pacienta vidět jednou za dva, tři měsíce, ale sestra s ním mluví často každý týden. A pak je zde něco, co se velmi těžko popisuje, ale co je v samém základu ošetřovatelství – lidskost, kterou sestry do vztahu s pacientem vnášejí.

Proč je podíl pacientů léčených peritoneální dialýzou tak rozdílný v různých rozvinutých zemích?

Tuto otázku si také často kladu, protože ty rozdíly jsou skutečně pozoruhodné, a to může jít o velmi podobné země, které spolu sousedí. Například v Německu na peritoneální dialýze není ani pět procent pacientů, v Nizozemsku je to třicet procent. Nemyslím přitom, že pacienti jsou jiní, jejich hodnoty i životní styl budou velmi podobné. Odborné podklady jsou také stejné, čteme stejné časopisy, máme k dispozici tytéž výsledky studií. Částečně se to dá vysvětlit rozdílnými podmínkami úhrad, ale například zrovna v Německu je peritoneální dialýza hrazena velmi slušně, dokonce lépe než hemodialýza. Nejvíce to záleží na postoji lékařů, kteří pacientům jednotlivé možnosti nabízejí, na tom, do jaké míry sami v potenciál peritoneální dialýzy věří, jaký mají v této metodě trénink. Určitou výjimku pak představuje Hongkong, kde je peritoneální dialýza centrálně podporována zdravotnickou politikou a je preferovanou metodou, pokud není nějaký důvod ji nepoužít. Ostatně nejde jen o mezinárodní srovnání. Ve Velké Británii existují centra, kde se peritoneální dialýzou léčí přes čtyřicet procent pacientů, a pak taková, kde se tak léčí jeden z dvaceti – a to je jeden systém.

Jak se liší peritoneální dialýza a hemodialýza, pokud jde o výsledky léčby?

Během prvních dvou let má pacient na peritoneální dialýze jednoznačně nižší riziko komplikací a úmrtí než na hemodialýze. Poté se to začíná vyrovnávat. Jinak se ale výsledky léčby odvíjejí především od povahy chronického selhání ledvin a jeho vztahu k progresi kardiovaskulárního postižení. Každý pacient se zhoršuje, bez ohledu na to, zda je léčen hemodialýzou, nebo peritoneální dialýzou.

Jaká jsou tedy realistická očekávání ohledně délky peritoneální dialýzy? Po jak dlouhou dobu může nahradit funkci ledvin?

Samozřejmě to není časově neomezené. Jakmile se dostaneme nad pět let, problémy přibývají. Většina pacientů tuto metodu opouští mezi pátým a sedmým rokem. Je to ale velmi variabilní, přibývá nemocných léčených peritoneální dialýzou deset a více let. Záleží i na volbě roztoku. Roztoky založené na glukóze jsou efektivní, ale z hlediska ochrany peritonea nejsou ideální, zatěžují peritoneální membránu glukózodegradačními produkty. Navíc zvýšený příjem glukózy prostřednictvím dialyzačního roztoku negativně ovlivňuje i kardiovaskulární riziko. U řady pacientů tedy přecházíme k roztokům s minimálním obsahem glukózy, případně zcela bez ní – ty jsou založené na icodextrinu nebo esenciálních aminokyselinách.

A jak se dá vymezit realistický cíl ohledně výskytu peritonitid? Předpokládám, že zcela eliminovat tuto komplikaci je nemožné…

Nuly dosáhnout nelze, ale lze se jí velmi přiblížit. Výskyt peritonitidy se velmi liší mezi jednotlivými centry i mezi zeměmi. Nejlepších výsledků dosahuje Japonsko, kde vykazují jednu epizodu na dvě stě měsíců léčby, tedy více než šestnáct let… to je skutečně obdivuhodné. Ve Francii je to jedna peritonitida na šedesát měsíců. Jsou ale vyspělé země, kde to je osmnáct měsíců. Jako kdekoli jinde se tu objevuje efekt kumulace zkušeností. Kdo něco dělá často, dělá to zpravidla i dobře.

Co víme o nákladové efektivitě peritoneální dialýzy oproti hemodialýze?

Struktura nákladů je jiná, u peritoneální dialýzy dominují roztoky a pomůcky, které pacient používá denně, u hemodialýzy náklady táhnou nároky na zajištění provozu střediska, včetně mzdy personálu. Drahá je i doprava, i když se ne vždy započítává – někdo ji ale vždycky musí zaplatit, byť je to rodina. Obecně je peritoneální dialýza nákladově efektivnější, o kolik, zaleží na konkrétní zemi.

Jedinou skutečně kauzální terapií chronického selhání ledvin je transplantace. Jaké postavení má peritoneální dialýza u pacientů, u nichž se s transplantací počítá?

Podle studií se pacienti na peritoneální dialýze dožívají transplantace v lepším celkovém stavu než hemodialyzovaní nemocní a štěp u nich přežívá déle. Samozřejmě se dá říci, že je to tím, že peritoneální dialýzu využívají mladší, aktivnější nemocní v celkově dobrém vztahu. I když ale statisticky zohledníme tyto rozdíly v charakteristikách pacientů, benefit peritoneální dialýzy vzhledem k výsledkům transplantace přetrvává. Čím to je, nevíme. Možná tím, že reziduální funkce ledvin je při této metodě lépe chráněna.

Zdroj: Medical Tribune