Pacient léčený antipsychotiky

Dvaatřicetiletý invalidní důchodce se narodil v úplné rodině, rodiče se však brzy rozvedli, byl pak vychováván matkou a nevlastním otcem. Matka byla v posledních letech léčena pro amyotrofickou laterální sklerózu, zemřela v průběhu pacientovy poslední hospitalizace na psychiatrii - v roce 2008. Otec zdráv. O čtyři roky starší bratr je konzument alkoholu. Porod i vývoj jsou u pacienta bez pozoruhodností, vážněji tělesně nestonal, v 31 letech se postřelil plynovou pistolí do hlavy.

Na základě psychologického vyšetření do základní školy nastoupil o rok později, učil se spíše podprůměrně, vyšel z 8. třídy, propadl ve 4. třídě z matematiky. Vyučil se obráběčem kovů, pracoval jako skladník, kulisák, je v invalidním důchodu z psychiatrické indikace. Je svobodný, bezdětný, bez partnerských vztahů, žije sám v domku v zahrádkářské kolonii. Stýká se hlavně s prarodiči a nevlastním otcem a polovlastním bratrem. Dříve se věnoval karate, má rád tenis, lyžování, rád pěstuje zeleninu. Povahově je samotářský.

Absolvoval vojenskou základní službu v délce jeden rok, zažil šikanu, po ukončení experimentoval s drogami, aplikoval si i.v. pervitin, kouřil marihuanu, zkusil extázi. Od 22 let od drog abstinuje. Kouří přibližně 10 cigaret denně, alkohol pije minimálně.

První příznaky onemocnění

Na psychiatrii byl hospitalizovaný třikrát, z toho dvakrát šlo o ochranné psychiatrické léčení, nařízené soudem. První příznaky duševní choroby lze dle matky vysledovat již v roce 1998, v pacientových 23 letech. Trpěl depresemi, nepracoval, nechal se živit, neplatil byt, následně si stěžoval, že nemůže dýchat, odmítl hospitalizaci v ÚVN. V roce 2000 byly patrny sluchové halucinace a paranoidní bludy, podezíral sousedy z obtěžování a psychického teroru, proto se i přestěhoval, obtíže však bez léčby trvaly dále.

Vyhrožoval zabitím, nosil u sebe nůž a železnou tyč. Suspektně nadužíval alkohol.
Koncem roku 2000, ve věku 25 let, byl přijat do Psychiatrické léčebny v Bohnicích, kde došlo ke zklidnění, nikoli k ústupu bludných představ, léčbu zakončil útěkem. Bylo vysloveno podezření na chronické schizofrenní onemocnění, s počínajícím defektem osobnosti, což podpořilo i psychologické vyšetření. Léčen byl risperidonem a haloperidolem. Do ambulance nedocházel.

V roce 2001, v 26 letech, pod vlivem bludné produkce, paranoidity a sluchových halucinací, napadl souseda železnou tyčí. Pro trestný čin ublížení na zdraví byl ve vazbě a následně mu bylo nařízeno OLÚ psychiatrické, během něhož došlo ke stabilizaci stavu při terapii risperidonem. Dobře spolupracoval na léčbě, na propustkách byl doprovázen matkou. Docházel následně do ambulance, bral antipsychotika p.o. formou, k risperidonu do dávky 5 mg na den byl přechodně přiordinován i perfenazin.

Depotní přípravky odmítal. Ambulantní psychiatr shledával stav jako celkem stabilizovaný. Pacient byl veden s diagnózou paranoidní schizofrenie, s postpsychotickým defektem osobnosti. V popředí byla plochá emotivita, snížená výkonnost a psychomotorické tempo, byl bez náhledu na onemocnění. Byl mu přiznán plný invalidní důchod. Udržel se pět let v ambulantních podmínkách.

Nynější onemocnění

Začátkem dubna 2007 byl na poslední kontrole, dle ambulantního psychiatra ve stabilizovaném stavu, s jen probleskující vztahovačností. Měsíc na to, ve 32 letech, na popud přesvědčení, že je kolem něho mafie a je zaměřován, vrazil kružítko do hlavy neznámému muži. Domníval se, že ho chtěl muž křikem vyprovokovat, slyšel, že ho chce znásilnit. Také má problémy s telepatickým vysíláním. Telepatik umí vylétávat z těla, má velkou hlavu a velké oči, ovládá magii, která je nelidská, vytváří i na dálku hlasy. Telepatik ho chtěl dostat do problémů, pak šla kolem ta dívka, jemu vylétla ruka a uhodil ji. Když ho zavřeli, skončilo to, protože už telepatik docílil, čeho chtěl.

Před těmito delikty došlo k rychlému zhoršení psychického stavu, pravděpodobně nepravidelným braním či vysazením léků. Trestné činy spáchal pod vlivem bludů a halucinací - zrakových, sluchových, intrapsychických, bludně zpracovával události kolem sebe, cítil se být ohrožený, chodil ozbrojený nožem a kružítkem. Na základě znaleckého vyšetření bylo z důvodů duševní nemoci zastaveno trestní stíhání, nebyl schopen odlišit realitu od bludných představ, jeho rozpoznávací i ovládací schopnosti byly vymizelé a jeho pobyt na svobodě z psychiatrického hlediska byl nebezpečný a bylo opět soudem nařízeno OLÚ psychiatrické. V listopadu 2007 byl přijat do psychiatrické léčebny na pavilon pro ochranné léčení.

Psychologické vyšetření z března 2008 ukazuje, že aktuální intelektový výkon pacienta je při spodní hranici podprůměru, což lze vzhledem k dosaženému vzdělání interpretovat jako pokles, premorbidně lze očekávat výsledek o několik bodů vyšší.

Výrazně narušena je bezprostřední sluchová paměť. Koncentrace pozornosti v průběhu vyšetření kolísala, což se odrazilo i ve výkonech v jednotlivých metodách (dobrý výsledek v TMT a naopak velmi slabý výkon v subtestu Symboly). Významně narušena je u pacienta schopnost sociálního porozumění. Klinická i testová data svědčí pro kognitivní deficit. Kognitivní výkon klesá, v.s. dochází ke změnám v rámci postupujícího postpsychotického defektu.

Farmakologická historie léčby

Při první hospitalizaci, v roce 2000, byl léčen risperidonem 5 mg na den, clonazepamem (Rivotrilem) od 0,5 mg do 3 mg na den, krátce haloperidolem, při němž došlo k ústupu tenze, bludná produkce byla beze změn, ale s menším emočním nábojem. U pacienta byla výrazná non-compliance i intolerance haloperidolu (cítil se "ustrašený", nemohl vydržet na místě). Při druhé hospitalizaci přijal léčbu risperidonem v p.o. formě, 3 až 5 mg na den, propuštěn do ambulantní léčby, v přiměřeně stabilizovaném stavu, s kolísavou kritičností k duševnímu onemocnění. Při poslední hospitalizaci byl po vyrovnání psychického stavu opět nasazen risperidon, s dávkou 4 mg na den.

Pacient byl stále emočně oploštělý, s psychomotorickým útlumem, bez většího zájmu, s přetrvávající naznačenou paranoiditou, strachem, že mu někdo dá něco do jídla. Nedílnou součástí farmakoterapie byla i režimová a pracovní terapie, skupinové podpůrné terapie, arteterapie, muzikoterapie, individuální pohovory s psychology a ošetřujícími lékaři, s cílem práce na porozumění duševní poruše. V únoru 2008 mu byl nasazen sertindol (Serdolect) v dávce 4 mg na den, s postupným navýšením během měsíce na 16 mg na den, a na této dávce byl do propuštění v lednu 2009. V průběhu prvních 2 až 3 týdnů si stěžoval na motání hlavy, které brzy ustoupilo a představovalo jediný doprovázející nežádoucí účinek této medikace.

Sledované laboratorní hodnoty byly v mezích, zaznamenána pouze lehce zvýšená koncentrace prolaktinu (12/2008: 576 mU/l /54-381/). Váha nekolísala, krevní tlak byl vyrovnaný. Pravidelné sledování EKG pacienta nijak nezatěžovalo, interval QTc byl v mezích, nikdy nepřevýšil hodnoty 0,411, při propuštění v lednu 2009 byl interval QTc v hodnotě 0,391.

U pacienta došlo k výraznému emočnímu oživení, se zájmem o kontakt s rodinou, s aktivnějším přístupem k plánům, co dělat po propuštění. Aktivně se zapojil do muzikoterapie na oddělení a naučil se hrát na kytaru a zpívat. Na skupinách rád jednoduše diskutoval a rád se dělil o získané nové zajímavosti ze světa. Získal rámcový náhled na duševní poruchu, přijal nutnost perorální medikace. Ke zlepšení compliance jistě přispěl i jeho velký strach z aplikace injekce (proto odmítal depotní přípravky).

Výrazný podíl na přístupu k léčbě mělo v neposlední řadě i soudem nařízené ochranné léčení a obavy z možné recidivy, spojené s novým ochranným opatřením v krajním případě s možností detenčního zařízení. Podle úplně poslední zprávy z listopadu 2009 dochází stále pravidelně do ambulance a je na dávce 16 mg sertindolu na den, dobře stabilizován.

Shrnutí

Chronický schizofrenik s defektem osobnosti, u něhož se v jeho 23 letech začalo projevovat duševní onemocnění, s paranoiditou, bludy a halucinacemi, byl krátce hospitalizován ve svých 25 letech na psychiatrii, léčen risperidonem a haloperidolem.

Pro nekritičnost a intoleranci haloperidolu z léčení utekl. Sociálně selhával, v 26 letech se z psychotické motivace dopouští trestného činu a je mu nařízeno ochranné léčení psychiatrické ústavní formou. Podrobuje se farmakoterapii, snáší docela dobře risperidon. Dimitován v přiměřeně stabilizovaném stavu. Pět let veden v ambulanci na risperidonu, krátce k tomu přiordinován i perfenazin. V popředí je výrazná emoční oploštělost, snížené psychomotorické tempo, paranoidita. Ve 32 letech se opět z psychotické motivace dopouští násilného trestného činu napadení a přichází na další soudem dané ochranné léčení. Průběh je identický předchozímu, s úspěšnější prací na náhledu a compliance. Kromě sebepoškození střelením plynovou pistolí do pravého spánku nebyl nikdy vážněji tělesně nemocný a toto zranění se zhojilo bez následků, s pravidelným sledováním EEG. Zvažována změna léku a byl vybrán sertindol.

Přes počáteční měsíc, kdy pacient udával občasné motání hlavy, zejména při rychlém vstávání, lék velmi dobře snášel, podroboval se pravidelným laboratorním kontrolám, které byly vždy bez patologických hodnot, včetně sledovaného EKG a intervalu QTc. V psychopatologickém obrazu došlo překvapivě k výraznému oživení emoční složky, ke spontánnějšímu přístupu k aktivitám, k většímu zájmu o okolí a kulturní aktuality i vyžití. Nyní, v listopadu 2009, devět měsíců po propuštění, je dle informace z ambulance stále na 16 mg sertindolu, dochází na pravidelné kontroly a jeho stav je stabilizován.

Zdroj: Medical Tribune