Pacient jako partner: Revoluční přístup ve výuce budoucích lékařů

Empatie, respekt a schopnost naslouchat nejsou ve zdravotnictví jen „hezké pojmy“. Dokládá to nový předmět Pacient jako partner na 3. lékařské fakultě UK, který od roku 2023 probíhá za spolupráce pacientů i zdravotníků a výrazně proměňuje pohled budoucích lékařů na komunikaci s nemocnými. Simulace telefonátů rozhořčených pacientů, sdílení reálných zkušeností lidí s dlouhodobými onemocněními nebo představení role nemocničního ombudsmana – to vše ukazuje, že být dobrým lékařem dnes znamená nejen odbornou erudici, ale i schopnost empaticky jednat a deeskalovat konflikty. O tom, jak předmět vznikal, co studentům přináší a proč je tak důležité učit se měkkým dovednostem už na fakultě, jsme mluvili s jeho spoluiniciátorkou a koordinátorkou Mgr. Šárkou Lioliou z Ministerstva zdravotnictví.

• V září 2023 jste stála u zrodu nového předmětu na 3. lékařské fakultě UK Pacient jako partner, který se 3. LF UK po velkém zájmu studentů chystá zařadit do standardní výuky. Co bylo prvotním impulsem pro vznik tohoto předmětu?

Prvotním impulsem bylo propojit budoucí lékaře a lékařky s reálnou zkušeností lidí, kteří s nemocí či postižením dlouhodobě žijí. Zatímco pro zdravotníky často pacientův příběh končí diagnostikou nebo nasazením léčby, pro pacienty samotné tím cesta teprve začíná. Chtěli jsme tuto zkušenost zprostředkovat a ukázat studentům a studentkám, jak důležité je chápat, jaké to je žít s nemocí, a že v tomto procesu mohou hrát zásadní roli pacientské organizace, kde se lidé s podobnými zkušenostmi sdružují a vzájemně si pomáhají.

Hledala jsem formát, který by umožnil systémové propojení pacientských organizací s mediky, a proděkan pro studium na 3. LF UK David Marx nám dal příležitost otestovat tento koncept formou pilotního semestru nepovinného předmětu. Díky jeho podpoře a nadšení lektorského týmu jsme vytvořili kurs, který studentům nabízí nejen teoretické znalosti, ale především autentický pohled z perspektivy pacientů.

Mám obrovskou radost, že po pilotním běhu vzbudil předmět mezi studujícími takový zájem, že se nejen stal stálou součástí nabídky volitelných a povinně volitelných předmětů, ale že fakulta nyní pracuje na jeho zařazení do standardní výuky.

• V čem tento předmět spočívá a čím se liší od jiných předmětů, které se věnují komunikaci?

Předmět má širší záběr než jen výuku komunikačních dovedností. Studující mají možnost setkat se s pacienty a pacientkami, kteří zastupují různá onemocnění a postižení, se zástupcem poskytovatele, nemocničním ombudsmanem, nahlédnout do zdravotního systému a zároveň se učit komunikační techniky.

V rámci kazuistických seminářů zástupci pacientských organizací sdílejí své zkušenosti – například jaké to je starat se o dítě se vzácným onemocněním nebo jak funguje systém péče v oblasti duševního zdraví z pohledu pacienta. Zároveň vedou praktická cvičení, která studujícím pomáhají lépe pochopit potřeby pacientů v různých situacích. Studenti tak například zvažovali, jaké potřeby má člověk různého věku po popáleninovém úrazu a jak s nimi pracuje.

Střídání lektorů studenti v evaluačním dotazníku velmi ocenili, zejména proto, že jim to umožnilo nahlédnout na konkrétní témata i celý zdravotní systém z různých perspektiv. Díky této rozmanitosti získali širší porozumění tomu, jak zdravotní péče funguje v praxi, jaké výzvy s sebou přináší a jak důležitá je spolupráce mezi všemi zapojenými stranami.

Zajímavou součástí předmětu je také povinnost provést anketu na zvolené téma. Studenti vytvořili skupinky, vybrali si výzkumnou otázku a k ní formulovali minimálně tři podotázky. Následně realizovali dotazníkové šetření, vyhodnotili získaná data, shrnuli klíčové závěry a navrhli možné řešení. Na posledním semináři každá skupina stručně představila výsledky své práce prostřednictvím prezentace. Některé skupinky se tohoto úkolu zhostily s obrovským nadšením – ponořily se hluboko do svého tématu a dokázaly oslovit více než 200 respondentů. Tento úkol podle mého názoru studujícím napomáhá rozvíjet cit pro práci s daty, schopnost formulovat sdělení podložená fakty, spolupracovat v týmu a uceleně prezentovat své myšlenky.

• Na vašich seminářích se řeší i konfliktní situace. Jak studenti reagují na trénink měkkých dovedností? Vidíte na nich, že je to posouvá v tom, jak přemýšlejí o pacientovi a vlastním chování?

Předně musím vyzdvihnout pestrost cvičení, která studenti absolvovali s lektorkou, zapsanou mediátorkou Ivou Langer Pikalovou. Praktická cvičení byla velmi intenzivní a často nás naprosto pohltila – když byl studentů lichý počet, sama jsem se zapojovala, a díky tomu jsem si mohla na vlastní kůži vyzkoušet, co si z nich lze odnést.

Jedním z nejzajímavějších cvičení bylo telefonické role play, které skvěle ukázalo, jak odlišně může stejná situace působit z různých úhlů pohledu. Studenti se rozdělili do dvojic – jeden hrál roli lékařky, druhý pacienta, každý znal pouze zadání své postavy. Scénář byl jednoduchý: pacient si vzal půl dne dovolené, aby mohl absolvovat objednané vyšetření, ale nakonec se na ně nedostal. V 15:30 mu sestra oznámila, že lékařka už odešla, protože měla další pracovní povinnosti. Pacient se proto rozhodl druhý den lékařce zavolat a vyjádřit svou frustraci. Lékařka přitom ve svém zadání měla pouze to, že ordinovala a poté odešla učit na fakultu – netušila tedy, že pacient na vyšetření čekal marně.

Samotná simulace probíhala tak, že „pacienti“ odešli na chodbu a skutečně telefonovali „lékařkám“, které zůstaly v učebně. Díky tomu se podařilo co nejvěrněji napodobit reálnou situaci telefonické komunikace. Studenti si tak mohli na vlastní kůži vyzkoušet, jaké to je být v roli lékařky, která musí reagovat na rozhořčeného pacienta, aniž by věděla, co se vlastně stalo, i naopak – být pacientem, který se cítí nedoceněn a snaží se situaci vyřešit.

Tato cvičení studentům pomáhají uvědomit si, jak zásadní roli hraje komunikace v budování vztahu mezi lékařem a pacientem. Důležité podle mě bylo, že po každém cvičení byl prostor pro reflexi, sdílení pocitů a vjemů, kterých studenti během cvičení nabyli. Aktivní zapojení do této části, kdy studenti popisovali, jak se cítili, když na ně někdo zvyšoval hlas a podobně, ukazovalo jednak to, že jsou schopni vnímat a popsat emoce, které se v nich odehrávají, a také je reflektovat a navrhovat, jak se příště v této situaci zachovat lépe. V evaluačním dotazníku studenti a studentky uvedli, že by ocenili více komunikačních seminářů, a velmi pozitivně hodnotili různorodost scénářů, která jim umožnila alespoň naoko zažít různé situace, které se reálně v praxi odehrávají.

• Jak studenti zvládali simulovanou roli lékaře? Jaké chyby v komunikaci dělali nejčastěji?

Bylo cítit, a studující to uváděli i v rámci evaluace, že simulace role lékaře či lékařky byla pro mnoho studentů větší výzvou než hrát frustrovaného pacienta. Zatímco v roli pacienta měli jasně danou emoci, jako lékaři se museli rychle zorientovat v situaci, kterou sami nezažili. Jedním z hlavních uvědomění bylo, že nemusejí reagovat hned a mít okamžitou odpověď na všechno či konflikt vyřešit co nejrychleji – ať už rychlým ujištěním, vysvětlením, nebo obrannou reakcí. Studenti si postupně uvědomovali, že ne vždy je možné – nebo žádoucí – situaci uzavřít okamžitě. Někdy je potřeba nejdřív dát pacientovi i sobě prostor, nechat proudit emoce a až poté hledat řešení.

• Odbornost získá lékař z knih, ale empatii a porozumění se naučí až díky setkáním s pacienty. Co jste pozorovala v očích mediků během těchto seminářů? Dokážete popsat nějaký moment, kdy jim došlo, že komunikace a lidský přístup mohou ovlivnit výsledky léčby víc, než čekali?

Vybavuji si dva momenty. Chvíli, když Věra Ryšavá, pacientka s Alzheimerovou chorobou, sdílela svou zkušenost s diagnostikou. Popsala, jak jí lékařka po sérii vyšetření neřekla přímo její diagnózu, ale pouze jí předala letáček určený pro rodinu. Přestože paní Ryšavá velmi dobře chápe svou nemoc i její prognózu, lékařka předpokládala opak. Paní Věra stále žije aktivní život, zvyšuje povědomí o Alzheimerově chorobě a jako zástupkyně pacientstva se účastní odborných fór a konferencí, dokonce zahraničních. Studenti vyprávění aktivně poslouchali a následovala diskuse o tom, že sdělování diagnózy není jen otázkou faktů, ale především způsobu, jakým je komunikována.

Druhý silný moment přinesl Viktor Heumann, zakladatel organizace Trans*parent a transmuž, když mluvil o problémech translidí, kteří neprodělali chirurgickou změnu pohlaví. Sdílel například zkušenosti transmužů, kteří docházejí na gynekologii, ale je pro ně velmi obtížné vyhledat ordinaci, ve které budou přijati bez předsudků. Ve chvíli, kdy pronesl větu: „To je i můj problém.“, bylo cítit, jak se atmosféra v místnosti změnila – studující najednou vnímali situaci úplně jinak. V evaluačním dotazníku jeden z nich poznamenal: „Moc se mi líbilo propojení s trans- problematikou, protože nám to ukázalo, že i když se považujeme za otevřené a progresivní mladé lidi, tak ve spoustě situací ani my často nevíme, jak správně komunikovat.“

A co jsem pozorovala v očích studentů? Zejména to, že byly v drtivé většině upřímně upřeny na lektory a lektorky, a ne do elektronických zařízení. A to je, myslím, nejen u generace Z jasný signál, že je něco zaujalo a vtáhlo do tématu.

• Péče orientovaná na člověka, pacient jako partner – to vše zní velmi pěkně. V praxi si však mnozí pacienti stále stěžují, že s nimi není jednáno rovnocenně. Jak se buduje partnerská mentalita ve zdravotnictví? Kde vidíte největší překážky všeobecné změny mindsetu v této oblasti a co vás naopak naplňuje optimismem?

Budování partnerské mentality ve zdravotnictví není jen o změně systému nebo pravidel, ale především o změně přístupu k druhým lidem. Partnerství vzniká tam, kde je vzájemný respekt, naslouchání a ochota vnímat druhého jako rovnocenného. A to se neodehrává jen v ordinaci mezi zdravotnickým personálem a pacienty či pacientkami, ale i mezi zdravotníky navzájem, mezi zkušenějšími a mladšími kolegy, v týmech i v celé společnosti.

Největší překážkou je podle mě zakořeněná hierarchie a nedostatek skutečné komunikace. Mnohokrát nejde o zlý úmysl, ale spíš o zautomatizované vzorce chování – když je člověk dlouho v prostředí, kde se „vždycky dělalo to a to“, je těžké přístup měnit. Často chybí prostor pro diskusi, pro reflexi, pro obyčejné uznání, že na věc může být víc pohledů. To se pak odráží i ve vztahu s pacienty a pacientkami, kteří cítí, že jsou spíš objektem léčby než rovnocennými partnery a partnerkami v rozhodování. Často jsou tyto měkké dovednosti vnímány jako něco doplňkového, ale ve skutečnosti mohou zásadně ovlivnit kvalitu péče i spokojenost pacientstva. Dokud bude zdravotnictví zaměřeno jen na výkon a fakta, aniž by se brala v potaz lidská stránka, bude se partnerská mentalita budovat jen velmi pomalu.

Optimismus mi ale dává to, že vidím změnu přicházet s novou generací. Studenti a studentky v rámci úvodního sdílení svých motivací k volbě předmětu často zmiňovali, že vnímají empatii a komunikaci jako klíčové dovednosti, přemýšlejí nad tím, jak mohou být lepší nejen odborně, ale i lidsky. V průběhu seminářů bylo obdivuhodné sledovat, jak přirozeně přiznávají chyby, aktivně hledají zpětnou vazbu, otevřeně přiznají, že něčemu nerozumějí, a dokonce na dané téma provedou anketu, aby zjistili, zda ostatní nemají podobnou zkušenost – a ukáže se, že ano. A to je podle mě skvělý základ pro skutečnou změnu mindsetu ve zdravotnictví.

• Co se zde studenti naučí o praktickém řešení konfliktů či stížností?

Studenti a studentky se naučí základní principy řady mediačních a komunikačních technik, které jim pomohou lépe zvládat konfliktní situace v pracovním prostředí, ale jsou využitelné i v osobním životě. Mezi techniky, které si osvojí a v evaluačním dotazníku zmiňovali, že je již používají, patří například parafrázování a „já výrok“. Parafrázování spočívá v tom, že zopakujeme podstatnou část sdělení druhé strany vlastními slovy, čímž dáváme najevo, že jsme skutečně poslouchali a snažíme se porozumět. Například když pacient říká: „Nikdo mi pořádně nevysvětlil, co mi je, a teď nevím, co mám dělat.“ Odpověď může znít: „Říkáte, že jste nedostal dostatek informací o svém zdravotním stavu a nejste si jistý, jak postupovat dál. Rozumím tomu správně?“ Tím se nejen potvrzuje pochopení situace, ale také otevírá prostor pro hledání konstruktivního řešení.

„Já výrok“ pomáhá vyjádřit vlastní pocity a potřeby, aniž by vyzněl jako obviňování. Místo konfrontační věty „Nechte mě domluvit, jinak vám to nemohu vysvětlit!“ lze říct například: „Cítím se pod tlakem, když mě při vysvětlování přerušujete, protože se obávám, že vám pak nebudu schopna předat všechny důležité informace.“ Tento přístup pomáhá uklidnit situaci a usnadňuje konstruktivní rozhovor.

Kromě konkrétních komunikačních nástrojů se studující seznamují i s rolí nemocniční ombudsosoby. Učí se, že i přes snahu o efektivní komunikaci mohou nastat situace, kdy je konflikt natolik vyhrocený, že je potřeba zásah prostředníka. Ombudsman či ombudsmanka v těchto případech slouží jako neutrální prostředníci, kteří zajišťují, aby všechny zúčastněné strany měly prostor vyjádřit své stanovisko a dosáhly vzájemného porozumění.

• Součástí předmětu jsou také kazuistiky nemocničních ombudsmanů, pro které jste v rámci svého působení na ministerstvu zdravotnictví připravila metodiku. Tato funkce ale není v českých nemocnicích pravidlem. V čem vidíte největší přínos nemocničních ombudsmanů? Vnímáte je jako nezbytnost, nebo spíše něco navíc?

Nemocniční ombudsosoba, tak jak je koncipována v metodice, je podle mě jednoznačně pozitivním prvkem pro všechny – pacienty a jejich blízké, zdravotnický personál i management nemocnic. Nejde jen o řešení stížností, ale o širší zlepšování vztahů, komunikace a kvality péče.

Pro pacienty a pacientky představuje ombudsman někoho, na koho se mohou obrátit, pokud mají pocit, že péče neprobíhá tak, jak by měla. Může být prostředníkem, který může mediovat setkání s konkrétními zdravotníky, zajistí přezkoumání konkrétních podnětů a v případě pochybení podpoří zavedení změn, aby se podobná situace neopakovala. Zjednodušeně řečeno – pomáhá k tomu, aby pacient odcházel nejen léčen, ale i spokojen.

Poskytovatelé zdravotní péče vyzdvihují zejména přínos v oblasti komunikace s pacientstvem a zlepšování služeb. Zdravotnický personál nemá čas ani kompetence na vedení jednání se stěžovateli, což může vést k frustraci na obou stranách. Ombudsman je někdo, kdo se věnuje deeskalaci konfliktů, čímž umožňuje zdravotnickému personálu soustředit se na svou práci. Zároveň by měl úzce spolupracovat s managementem kvality – přinášet zpětnou vazbu, upozorňovat na opakující se problémy a pomáhat hledat systémová řešení.

Zda je nemocniční ombudsosoba nezbytností, nebo spíše nadstandardem? V ideálním světě bych řekla, že by měla být samozřejmostí. Nedorozumění nebo nepříjemné situace se ve zdravotnictví dějí a budou dít – otázkou je, jak s nimi naložíme. Ombudsman je nejen prostředníkem při řešení sporů, ale i důležitým prvkem pro ochranu práv pacientů. Pomáhá rozšiřovat povědomí o těchto právech, školí zaměstnance poskytovatele a sleduje atmosféru v nemocnici, aby se předcházelo zbytečným konfliktům. Může tak výrazně přispět k lepším vztahům mezi pacienty a zdravotníky i k celkové kultuře nemocničního prostředí.

• Za svou práci na zavádění nemocničních ombudsmanů jste si vysloužila místo finalistky v Ceně kreativních hrdinů od Česko-nizozemské obchodní komory a byla jste nominována na Úřednický čin roku. Státní správa je obecně považována za rigidní strukturu, jak se v ní prosazuje kreativita a projekty, které mají potenciál změnit zaběhlé pořádky?

Nejvíce se mi osvědčilo stavět na zpětné vazbě z terénu a aktivně zapojovat aktéry, na které dopadají legislativní a systémová opatření. Projekty, které mají reálnou šanci na úspěch, musejí stavět na kombinaci dat, zkušeností z praxe a otevřené diskuse s těmi, kterých se změna týká. Mám velké štěstí v tom, že působím na oddělení, které se právě tomuto přístupu, participaci, věnuje – hledání způsobů, jak zapojovat relevantní aktéry už do procesu tvorby politik. Když se daří pracovat s podněty z praxe, klást si správné otázky a zapojit různé perspektivy, i zdánlivě rigidní struktura se dá postupně kultivovat.

Platforma Byro, která stojí za udílením ceny Úřednický čin roku, ukazuje, že státní správa nemusí být jen strnulá a neflexibilní. Naopak – vidíme stále více pozitivních příkladů, kdy úředníci a úřednice aktivně zlepšují prostředí kolem sebe a mění zajeté pořádky. Právě oni mají často velký potenciál přinášet systémové změny. Nejde o rychlé revoluce, ale o postupné kroky, které ve výsledku mohou mít zásadní dopad.

• Stejně jako do zdravotnictví, i do státní správy lidé často nastupují plni ideálů. Někteří možná i s ambicí změnit stav věcí k lepšímu. Brzy ale narážejí na překážky a buď rezignují na ideály, nebo na zvolenou cestu a hledají místo jinde. Vám se z i referentské pozice podařila poměrně výrazná věc. Co byste jim poradila?

Nastupovat do nové práce s nadšením a ideály je myslím úplně stejně přirozené jako to, že člověk po čase narazí na překážky, které ho mohou demotivovat. To ale neznamená, že změna není možná – jen obvykle nepřichází rychle ani snadno.

Z vlastní zkušenosti bych poradila dvě věci – najít si spojence a pracovat s realitou, ne proti ní. V žádném systému člověk nedokáže změnit věci sám, ale když najde kolegy a kolegyně, kteří přemýšlejí podobným směrem, vytvoří si prostor, kde se mohou vzájemně podporovat, diskutovat, klást si otázky a postupně změny prosazovat. Druhá věc je smířit se s tím, že velké posuny se skládají z menších dílčích kroků. Je potřeba umět i v maličkostech vidět posun a jednoduše se z nich radovat a být za ně vděčný.

Důležité je také neztratit vnitřní motivaci a nebát se o ní mluvit. Někdy stačí, když jeden člověk začne – když si dovolí pracovat smysluplně, nastaví si zdravé hranice a otevřeně o tom mluví. Často tím inspiruje kolegy a kolegyně, kteří si uvědomí, že mohou udělat totéž. Z malé individuální změny se pak může stát širší posun v celém týmu, a nakonec i v celém systému.

• Vraťme se tedy k samotným studentům medicíny, které srážka s realitou teprve čeká. Jak by se měli připravit na to, aby si i při každodenním stresu a zátěži v nemocnicích udrželi respektující a partnerský přístup? Vidíte nějaké konkrétní kroky nebo dovednosti, které jim mohou pomoci nepodlehnout tlaku a zůstat vnímavými k potřebám pacientů?

Myslím, že základem je uvědomit si, že všichni jsme lidé – ať už jsme v roli pacientky, lékařky, sestry, nebo kohokoli jiného v systému. Všichni máme stejné základní potřeby – být vyslyšeni, respektováni a vnímáni jako jedinečné bytosti, nejen jako součást rutiny.

Ve zdravotnictví se často pracuje pod tlakem, ve stresu, s velkým objemem informací a odpovědnosti. V takovém prostředí je snadné začít vnímat věci mechanicky a zapomenout na tu základní lidskou rovinu. Ale právě ta dělá rozdíl – nejen pro pacienty a pacientky, ale i pro samotný zdravotnický personál.

Myslím, že nejde o to mít vždy dokonalou trpělivost nebo neomezené množství času, ale spíš o drobné věci v každodenní komunikaci. O schopnost podívat se na druhého jako na člověka, ne jako na případ nebo úkol. O uvědomění si, že respektující přístup není něco navíc, ale něco, co prospívá oběma stranám. Protože když se cítíme respektováni a vyslyšeni, je pro nás přirozenější to samé vracet i ostatním.

• Co by nyní mělo následovat, aby se z myšlenky „Pacient jako partner“ nestala jen mantra bez reálného obsahu a došlo ke skutečné změně, kdy tento vztah budou pacienti i zdravotníci vnímat jako výchozí pozici při vzájemné komunikaci?

Aby vztah mezi pacienty a zdravotníky skutečně fungoval na partnerské úrovni, nestačí o tom jen mluvit – je potřeba vytvářet prostředí, kde je tento přístup přirozenou součástí každodenní praxe.

Vzdělávání je zásadní – a nemělo by se omezovat jen na jeden předmět na fakultě. Důležité je, aby zástupci a zástupkyně pacientů byli součástí výuky, a to i v odborných předmětech. Už nyní se to v různé míře děje, ale spíše nekoordinovaně. Třetí lékařská fakulta například od podzimu plánuje začlenit pacienty do šesti odborných výukových bloků ve čtvrtém ročníku, což je skvělý krok. Stejně důležité je i celoživotní vzdělávání, aby se respektující a partnerský přístup nestal jen něčím, o čem se mluví ve škole, ale byl něčím, co se dál rozvíjí a podporuje v praxi.

Dalším pilířem je podpora. Zdravotnictví je prostředí, kde dochází k vypjatým a emočně náročným situacím, a je nerealistické očekávat, že všichni budou vždy komunikovat dokonale. Proto je důležité, aby zdravotníci a zdravotnice měli k dispozici nástroje a oporu, které jim pomohou tento přístup udržet i ve stresujících situacích. V nemocnicích v tom mohou hrát velkou roli nemocniční ombudsosoby, které pomáhají deeskalovat konflikty a podporují kulturu respektující komunikace. Neméně důležité jsou ale i supervize, skupinové sdílení a další formy vzájemné podpory.

Celkově vnímám jako klíčovou i změnu atmosféry – starost o duševní zdraví, o sebepéči, o to, aby si zdravotnický personál mohl říci o pomoc, aniž by to bylo vnímáno jako slabost. V posledních letech vzniklo mnoho spolků a platforem na podporu zdravotníků i pacientských organizací, což podle mě ukazuje, že ve společnosti roste důraz na vzájemný respekt a na to, aby se nezapomínalo na ty, kdo ve zdravotnictví pracují. A právě to považuji za klíč – že se budeme podporovat v respektujícím chování, a ne naopak.