Otoky, varixy a chronická žilní insuficience

Souhrn

Onemocnění žilního systému dolních končetin patří celosvětově k nejrozšířenějším zdravotním poruchám, které s různým stupněm závažnosti postihují převážnou část populace Severní Ameriky a Evropy. Toto onemocnění se může projevovat klinicky bezvýznamným, kosmetickým defektem, avšak většinou přechází do chronického průběhu a do stavu chronické žilní insuficience. Tato forma onemocnění zahrnuje široké spektrum příznaků: varikózní žíly, otoky, hyperpigmentace, ekzémové projevy, změny související s poruchou trofiky kůže včetně bércových vředů. Prvními příznaky počátku rozvoje chronické žilní insuficience jsou často otoky a varikózní žíly, jejichž význam se nesmí podceňovat.

Klíčová slova: otoky n varixy n chronická žilní insuficience

Summary

Lower limb venous disease belongs to the most prevalent medical conditions worldwide affecting, with various degrees of severity, the majority of the population of North America and Europe. While this disease may present as a clinically insignificant, cosmetic defect, it will usually takes on a chronic course turning in chronic venous insufficiency. This form of the disease includes a broad spectrum of symptoms: varicose veins, edema, hyperpgimentation, eczema, lesions related to impaired skin integrity including crural ulcers. The first symptoms of onset of chronic venous insufficiency are frequently edema and varicose veins whose importance is not to be underestimated

Key words: edema n varices n chronic venous insufficiency

Úvod

Otoky dolních končetin jsou častým důvodem, pro který pacienti vyhledají svého lékaře. Jsou projevem mnoha patofyziologických stavů, na jejichž rozvoji se podílí celá řada faktorů ovlivňujících tlakovou rovnováhu mezi vaskulárním řečištěm a intersticiem. Přestože příznak otoku může provázet řadu onemocnění, nejčastější příčinou otoků­ dolních končetin (90 %) je chronická žilní insuficience.^1,2

Definice a dělení otoků

Otok lze definovat jako viditelné a hmatatelné prosáknutí, podmíněné zvýšením objemu tekutiny v intersticiálním prostoru, který může dosáhnout až několika litrů.^3,4

Hydrostatický tlak vaskulárního systému a koloidně-onkotický tlak intersticiální tekutiny podporují transport tekutiny z cévního řečiště do extracelulárního prostoru, koloidně-onkotický tlak plazmatických bílkovin a hydrostatický tlak intersticia podporují zpětný transport tekutiny do cévního řečiště. Působením těchto sil se uskutečňuje výměna vody a difuzních látek v oblasti mikrocirkulace z arteriol do venul za spoluúčasti lymfatických kapilár. Porucha tlakové rovnováhy, která může nastat zvýšením kapilárního tlaku, se klinicky projevuje otokem. Na rozdíl od ostatních symptomů je otok objektivně měřitelný.

V závislosti na příčině, rozsahu a mechanismu vzniku se rozlišují tyto druhy otoků: přechodné a trvalé, generalizované a lokalizované, vrozené a získané, akutní a chronické, bilaterální a unilaterální. Jak již bylo zmíněno v úvodu, nejčastější příčinou otoků na dolních končetinách je chronická žilní insuficience.

Etiologie a patofyziologie chronické žilní insuficience

Chronická žilní insuficience je charakterizována řadou klinických projevů a symptomů, jejichž podkladem je žilní hypertenze, zapříčiněná změnami struktury a funkce žil. Jde o široké spektrum příznaků od asymptomatické inkompetence žilních chlopní přes varikózní žíly až k trofickým kožním změnám a ulceracím (obr. 1).

Chronická žilní insuficience je patologický stav, při kterém jsou porušeny mechanismy návratu žilní krve (tab. 1). V důsledku těchto poruch vzniká žilní hypertenze.

Nejčastější příčinou chronické žilní insuficience jsou buď primární abnormality žilní stěny a chlopní, především v povrchových žilách, méně často v hlubokém řečišti, kdy hovoříme o primární chronické insuficienci, nebo sekundární změny zapříčiněné flebotrombózou, která vede k refluxu v hlubokých žilách či k obstrukci, popř. k jejich kombinaci, které nacházíme u posttrombotického syndromu – v tomto případě jde o sekundární chronickou žilní insuficienci. Ve vzácnějších případech se může jednat o anomálie kongenitální. Etiologické hledisko nejvíce zohledňuje komplexní klasifikace CEAP (Clinical severity, Etiology or cause, Anatomy, Pathophysiology) (tab. 2).

Podle lokalizace anatomicko-patologických změn se rozlišuje:

Superficiální chronická žilní insuficience, která je charakterizována dilatací povrchových žil, refluxem a změnami v žilní stěně. Klinicky může být zcela asymptomatická nebo může být provázena řadou symptomů;

Chronická žilní insuficience v hlubokém žilním systému, která souvisí s poškozením chlopní nebo žilní stěny, v některých případech se změnami intraluminálními. Tyto změny jsou příčinou refluxu nebo obstrukce. Podobně jako superficiální chronická žilní insuficience může být asymptomatická nebo symptomatická;

Insuficience perforátorů, která je způsobena poškozením chlopní, popř. i stěny žilních spojek – perforátorů. Insuficientní perforátory zvyšují reflux krve z hlubokých žil do povrchového žilního systému, což je spojeno s jejich další dilatací.⁵

Uvedené poruchy se mohou vyskytovat izolovaně nebo v různých kombinacích. Jejich důsledkem je vznik žilní hypertenze.

Žilní hypertenze je základní biomechanickou příčinou chronické žilní insuficience. Zvýšený žilní tlak v oblasti makrocirkulace se promítá do mikrocirkulace – do kapilár, s následným obrazem mikroangiopatie, do intersticia a do lymfatických kapilár.⁶ Kapiláry jsou dilatované, elongované, jejich počet je snížen a mají zvýšenou permeabilitu­. Zvýšený filtrační tlak a porucha rovnováhy mezi filtračním a koloidně-osmotickým tlakem vedou ke vzniku otoku­ s bohatým obsahem mukopolysacharidů a bílkovin, jako je albumin a fibrinogen. Fibrinogen je v intersticiu postupně polymerizován na fibrin, který se ukládá v podobě manžet kolem kapilár. Intersticiální mikroedém, patrný zejména v části papily koria, tvoří tzv. „halo“ formace kolem kapilár, v nichž je narušena výživa tkáně.⁷ V počátečních stadiích chronické žilní insuficience vyrovnává lymfatický systém nadměrnou nabídku intersticiální tekutiny zvýšenou transportní kapacitou, která se však záhy vyčerpá, a otok se stává trvalým.

Zvýšeně propustnými kapilárami dochází také k extravazaci erytrocytů a železo z nich uvolněné je příčinou hemosiderinových pigmentací, vytvářejících depozita ko­lem kapilární kličky. Žilní hypertenze snižuje tlakový gradient v kapilárách, snižuje kapilární perfuzní tlak, a tím i kapilární průtok. Leukocyty se při zpomaleném průtoku krve pohybují podél vnitřní stěny kapilár mnohem menší rychlostí než buňky volně unášené centrálním proudem a posléze působením adhezních molekul adherují k po­škozenému endotelu kapilár. Při kontaktu s cévním endo­telem se leukocyty aktivují a dochází k jejich degranulaci s následným uvolněním proteolytických enzymů a reaktivních forem kyslíku a dusíku, které mají destruktivní vliv na lipidy buněčných membrán, na proteiny a na další složky vazivové tkáně. Kumulované a adherované leukocyty se rozprostírají na povrchu endotelových buněk a postupně migrují formou diapedeze do intersticia, kde taktéž uvolňují proteolytické lysosomální enzymy a reaktivní mediátory kyslíku. Průvodním jevem těchto změn je shlukování erytrocytů v lumen kapilár a tvorba mikro­trombóz, které přispívají v příslušné oblasti k ischémii. Takto navozená rozsáhlá zánětlivá reakce postupně narušuje stěnu kapilár a destruuje podkožní tkáň, popř. vede k jejímu úplnému zničení.^7,8

Příčina vzniku žilní hypertenze je jasná u kongenitálních anomálií žilního systému i u sekundární chronické žilní insuficience spojené s předcházející flebotrombózou, která zanechává poškozené, nedomykavé chlopně. Je prokázáno, že v 50–80 % případů dochází k rekanalizaci trombu, avšak s vysokou incidencí nedomykavostí chlopní.

Dosud není zcela jednoznačně vysvětlena etiologie primární žilní insuficience, která je spojena s inkompetencí chlopní. Nejnovější výzkumy ukazují, že u primární žilní insuficience jsou změny žilních chlopní výsledkem zánětlivého procesu, který současně postihuje i žilní stěnu, jak dokazují infiltráty monocytů a makrofágů v cípech chlopní­ a v žilní stěně u pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Tyto nálezy potvrzují, že zánětlivé pochody souvisejí s remodelací struktury žilních chlopní a vedou k vývoji varixů.⁹ Zároveň také vysvětlují, proč je chronické žilní onemocnění, zejména ve svém počátku, spojeno se sym­ptomy bolesti.

V současné době existuje řada hypotéz zabývajících se odpovědí na otázku, proč varixy u některých osob vznikají­, a u jiných nikoli. Často se uvádí teorie o sníženém počtu chlopní, jak dokazují některé angioskopické práce o patologickém nálezu v segmentu v. saphena magna.¹⁰ Z dalších mechanismů, které se mohou uplatňovat v kaskádě aseptického zánětu, se uvádějí četné rizikové faktory, k nimž patří genetická dispozice podmiňující alteraci žilní stěny, hormonální vlivy, prolongovaná hydrostatická zátěž, nedostatek pohybu a odchylný smykový stres krevního proudu, působící na žilní stěnu a na povrch chlopní (tab. 3).

Výše uvedené mechanismy a rizikové faktory vedou ke vzniku žilní hypertenze, k axiálnímu refluxu a cestou zá­nětlivých změn k inkompetenci chlopní a následně k tvor­bě varixů. Zánětlivá kaskáda zprostředkovaná interakcí leuko­cytů a endotelu hraje hlavní úlohu v rozvoji žilní dysfunkce, insuficience chlopní a žilního refluxu.¹¹

Iniciálním faktorem, který navozuje zánětlivé změny a jejich kaskádu, je žilní hypertenze a odchylný smykový stres krevního proudu, který působí podél žilní stěny a po­vrchu chlopní a zapříčiňuje „varikózní“ reflux. Chlopně jsou schopny odolávat zvýšenému žilnímu tlaku pouze ome­zenou dobu, později dochází vlivem biofyzikálních složek ke ztenčení, k elongaci a napnutí, popř. roztržení chlop­ní, což je spojeno s následnými degenerativními změna­mi chlopní, které vedou ke ztluštění chlopní, ke kontrakci, event. k adhezi, jak prokazují četné endoskopické nálezy.⁹

Z důvodu zvýšeného žilního tlaku a odchylného smykového stresu se leukocyty aktivují, rolují se podél endotelové vrstvy, exprimují adhezní molekuly, kterými adherují k aktivovaným buňkám endotelu kraniálního povrchu chlopňových cípů a proximální části žilní stěny a následně migrují do jejich stěn. Aktivované leukocyty uvolňují proteolytické enzymy a volné radikály, které vedou k buněčné apoptóze, k remodelaci extracelulární matrix a k poškození tkání. Hlavní úlohu v tomto procesu hrají monocyty, které se infiltrací do stěny chlopní mění v makrofágy se širokým spektrem účinnosti. Monocyty se považují za hlavního původce poškození tkáně chlopní, které vede k po­škození žilní stěny.

Na poškození žilní stěny se kromě zánětlivé reakce podílí zvýšený tlak sloupce žilní krve, který kromě dilatačního účinku poškozuje vasa vasorum v medii a adventicii, což vede k hypoxii mediální vrstvy a k jejímu dalšímu poškození.

Tato zjištění potvrzují v současné době předpokládanou hypotézu, že interakce leukocyt-endotel a zánětlivá infiltrace indukovaná hypertenzí jsou zapojeny do iniciace poškození chlopní a remodelace žilní stěny u chronického žilního onemocnění a vedou ke vzniku varikózně rozšířených žil (varixů).

Varikózní žíly

Varikózní žíly jsou nejčastějším projevem chronické žilní insuficience;¹² podle klasifikace CEAP se řadí do třídy C2. Jejich prevalencí se zabývala řada studií. Například Ni­colaides¹³ uvádí výskyt varixů u žen 26–28 % a u mužů 10–20 %; basilejská studie, v níž byl hodnocen výskyt varixů u pracujících, udává, že 55 % z nich má varixy, které se vyskytují téměř ve stejné míře u mužů i u žen; Sefranek¹⁴ udává výskyt varixů u žen 25–33 % a u mužů 10–20 %.

Varikózní žíly jsou definovány jako patologicky dilatované a elongované vinuté žíly s insuficiencí chlopní, jejichž průměr je větší než 3 mm. Jinak řečeno, představují kombinaci dilatace a elongace vinutých žil s patologickou cirkulací žilní krve.

Podle etiologie se rozlišují varikózní žíly kongenitální (se vzácným výskytem), primární a sekundární.

Primární varikózní žíly

Varikózně rozšířené žíly jsou charakteristické pro primární superficiální žilní insuficienci (obr. 2) – v tomto případě se označují jako varixy. Na jejich vzniku se do jisté míry podílejí predispoziční faktory (viz tab. 3), ale především zánětlivá reakce na úrovni leukocyt-endotel indukovaná žilní hypertenzí, poškozující žilní stěnu a chlopně, které se stávají insuficientními.¹⁵

Ve varikózně změněných žilách byla identifikována místa hypertrofie žilní stěny se zvýšeným množstvím kolagenu, s narušeným uspořádáním elastických vláken, se sníženým počtem kontraktibilních myocytů a s dezorganizací struktury tkáně, v níž se hypertrofické segmenty se sníženou elasticitou střídaly s atrofickými okrsky s redukovanou extracelulární matrix. Poruchy pojiva a hladkého svalstva jsou příčinou ochablosti a snížené pružnosti žilní stěny. Se zvyšujícím se žilním tlakem tento proces progreduje, poškození žilní stěny se zvětšuje, a vzniká tak „bludný kruh“.

Zánětlivá reakce je příčinou i mnoha subjektivních symptomů – bolesti, napětí, pocitu tíhy v nohou, pocitu píchání, křečí, event. dalších příznaků, které se vyskytují již v časných stadiích rozvoje varikózních žil.

Sekundární varikózní žíly a posttrombotický syndrom

Sekundární varikózní žíly mohou mít různou příčinu; nejčastěji se vyskytují v souvislosti s posttrombotickým syndromem po proběhlé flebotrombóze. Klíčovou úlohu v patologii a patofyziologii zde sehrává poškození stěny hlubokých žil s valvulárními lézemi‚ obliterace a rekanaliza­ce zanechávající insuficientní chlopně v hlubokých a spo­jovacích žilách, kterými proudí krev z hlubokého řečiště do řečiště povrchového. Varikózní žíly, stejně jako ostatní trofické kožní změny, mohou mít rozmanitý klinický obraz v závislosti na závažnosti refluxu hlubokých žil a žilních spojek.⁵

Posttrombotický syndrom je příčinou příznaků a klinických projevů, které se vyskytují po trombóze hlubokých žil (obr. 3 a 4). Sekundární varikózní žíly jsou součástí posttrombotického syndromu (nemusejí být vždy zcela zřetelné), v jeho klinickém obraze však dominuje otok, zpočátku měkký, postupně vazivově organizovaný – skler­edém, dále telangiektazie při okrajích plosky nohy – coro­na­ phlebectatica paraplantaris, pigmentace, dermatitida ze stázy, popř. další trofické změny včetně bércového vře­du. Výskyt trofických změn kůže a podkoží se s postupem času zvyšuje. Klinické příznaky ve formě plně rozvinu­tého posttrombotického syndromu se objevují průměrně po třech letech po flebotrombóze asi u 30–40 % pacientů.¹⁵

Otoky žilního původu

Otok, který je podle klasifikace CEAP označen třídou C3, bývá prvním manifestním projevem počínající chronické žilní insuficience, kterou provází ve všech dalších stadiích. Je podmíněn zvýšeným objemem intersticiální tekutiny.

Příčinou otoku žilního původu je městnání žilní krve, ke kterému dochází za různých patofyziologických stavů žilního systému, jako jsou primární insuficience povrchových žil či hlubokého žilního systému, posttrombotický syndrom a další méně časté stavy způsobující trvalý útlak žil. Žilní hypertenze v oblasti makrocirkulace se přenáší do oblasti venul a kapilár. Zvýšený filtrační tlak, porucha rovnováhy mezi filtračním a koloidně-osmotickým tlakem­ a zvýšená permeabilita kapilár vedou ke vzniku otoku­. V počátečních stadiích chronické žilní insuficience vyrovnává lymfatický systém nadměrnou nabídku intersticiální tekutiny zvýšenou transportní kapacitou, záhy však dochází k poškození a úbytku lymfatických kapilár a k dekompenzaci lymfatického systému. Otok se stává trvalým, ireverzibilním. Přetrvávající otok je vždy známkou závažnější funkční poruchy hemodynamiky s porušenou kompenzační schopností lymfatického systému.

Otok při chronické žilní insuficienci se rozvíjí postupně, od stadia latentního otoku a fáze flebodynamické insuficience (flebedém) až k otoku flebostatickému (flebolymf­edém) (obr. 5 a 6).

1. stadium – latentní otok. V této fázi ještě nedochází k manifestaci otoku. Pacient si obvykle stěžuje na pocit tíhy a únavy nohou, které se zhoršují v průběhu dne a které v horizontální poloze ustupují.

2. stadium – flebedém (tzv. dynamická nedostatečnost). Otok je již klinicky zjevný. Objevuje se retromaleolárně v tzv. Bisgaardově kulise, odkud se pak může šířit proximálně v závislosti na množství akumulované tekutiny. Zpočátku se objevuje při větší zátěži (delším stání), zpravidla ke konci dne. Při elevaci končetin regreduje, a proto jsou ráno otoky minimální, popřípadě vymizí. Otok je měkký, těstovité konzistence, s pozitivním tzv. „pitting testem“ (v místě tlaku prstu zůstává důlek) a může být příčinou výraznějších subjektivních příznaků – bolesti, napětí.

3. stadium – flebolymfedém (flebolymfatický otok). Otok se rozšiřuje na dorsální stranu nohy. V důsledku postižení lymfatických cév, které již nejsou schopny kompenzovat množství intersticiální tekutiny, se stává otok trvalým, ireverzibilním, a rozšiřuje se i na dorsální stranu nohy. Původně měkký otok se vazivově organizuje, dochází k fibrotizaci podkoží a následně k rozvoji trofických kožních změn.^1,16

Léčba chronické žilní insuficience

Cílem léčby chronické žilní insuficience je pokud možno odstranění vyvolávající příčiny, eliminace všech nežádoucích faktorů, které se na jejím vzniku podílejí, a omezení klinických projevů a subjektivních příznaků.

Léčba chronické žilní insuficience musí být zaměřena na oblast makrocirkulace, tzn. na úpravu žilní hypertenze, a na oblast mikrocirkulace, tzn. na snížení aktivace a adheze leukocytů k endotelovým buňkám.

Léčba zahrnuje postupy aktivní – chirurgické, sklerotizační, a postupy konzervativní – kompresivní a medikamentózní, popřípadě jejich kombinaci. Volba způsobu léčby vychází z precizně diagnostikovaného patologicko- -anatomického nálezu, doplněného funkčním vyšetřením.

Indikací k chirurgickému řešení je především insufi­cien­ce v povrchovém žilním řečišti a insuficience perfo­rátorů.

Pokud nelze radikálně odstranit příčinu chronické žilní insuficience, je nutná konzervativní léčba a dodržování preventivních opatření.

Léčba zevních kompresí. Tento způsob léčby je účinný při chronické žilní insuficienci a je právem považován za „zlatý standard“ léčby. Komprese vyvíjí příslušný tlak na končetinu použitím různých materiálů, od elastických až po rigidní. Kompresivní terapie tak představuje přímou aplikaci graduovaného tlaku, který koresponduje s hydrostatickým tlakem – dole je nejvyšší a vzhůru klesá. Základním principem kompresivní te­rapie je podpora, popř. úplná náhrada nedostatečně fungující svalově-žilní pumpy. I když jde o léčbu symptomatickou, nelze bez ní očekávat v léčbě chronické žilní insuficience úspěch.

Medikamentózní léčba. V systémové léčbě chronické žilní insuficience převažují venofarmaka, což jsou venoaktivní látky působící v oblasti makrocirkulace i mikrocirkulace, které mohou příznivě ovlivnit rozvoj chronické žilní insuficience na různých úrovních. Venofarmaka mají z obecného hlediska účinek venotonický, antiedematózní, kapilarotonický, protizánětlivý (snižují adhezi a aktivaci leukocytů) a mnohá z nich i účinek lymfotropní. Jejich hlavní indikací jsou subjektivní příznaky a otok.

     Subjektivní symptomy (tíha v dolních končetinách, bolest, pálení, noční křeče, neklidné nohy a další), ač se to zdá mnohdy nepravděpodobné, se objevují  často již v nejranějších začátcích vzniku chronické žilní nedostatečnosti – při zánětlivé reakci chlopní a žilní stěny. A právě v této době lze farmakologickou léčbou zabránit progresi žilního onemocnění, vzniku otoků a de­struktivním kožním změnám, které jsou následkem zánětlivé kaskády v oblasti mikrocirkulace.

     V současné době  máme na našem farmaceutickém trhu poměrně velkou nabídku venofarmak.  Na základě kvalitních, kontrolovaných studií byly v minulosti dů­kazy o těchto účincích prokázány u hydroxyethylrutosidu (Venoruton) a v současné době největším množ­stvím publikovaných dat a studií vyniká mikronizovaný diosmin hesperidin (Detralex), jehož účinek u ne­mocných s chronickou žilní insuficiencí byl  hodnocen v mnoha komparativních i nekomparativních studiích, v nichž byla prokázána úleva od subjektivních symptomů, zmírnění progrese žilního onemocnění a rychlejší hojení bércového vředu.

Závěr

Mnohé klinické projevy chronického žilního onemocnění, jako jsou varixy a otok, jsou často prvním příznakem rozvíjející se chronické žilní insuficience. Proto zasluhují pozornost již při výskytu prvních signálů, neboť včasnou léčbou a prevencí lze předejít mnoha dalším komplikacím a přechodu do pokročilejších stadií onemocnění.

LITERATURA

1. Vayssairat M. The cause of edema in chronic venous insufficiency. Phlebolymphology 2003;41:168–176.

2. Navrátilová Z. Diferenciální diagnostika hyperosmolárních otoků dolních končetin. Med Prax 2006; 6:281–283.

3. Navrátilová Z. Diferenciální diagnostika edému. Referátový výběr z dermatovenerologie 2007;49(Speciál II):12–20.

4. Nechvátal A. Diferenciální diagnostika a léčba otoků dolních končetin. Dermatol Prax 2007;1:125–126.

5. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. Phlebology. 5^th edition. Elsevier, 2008.

6. Colleridge-Smith P. Leukocytes and capillaries in chronic venous disease. Medicographia 2006;28:115–122.

7. Nicolaides AN. Chronic venous disease and the leukocyte–endothelium interaction: from symptoms to ulceration. Angiology 2005;56(Suppl 1):11–19.

8. Colleridge Smith PD. Update on chronic-venous-insufficiency-induced inflammatory process. Angiology 2001;52(Suppl 1):35–42.

9. Bergan J. Leukocytes and venous valve damage in chronic venous disease. Medicographia 2006;28:101–108.

10. Buján J, Bellón JM, Pascual G. Leukocytes and varicose vein etiology. Medicographia 2006;28:109–114.

11. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency: a consensus statement. Circulation 2000;102:11–18.

12. Nicolaides AN. Chronic venous disease and the leukocyte–endothelium interaction: from symptoms to ulceration. Angiology 2005;56(Suppl 1):11–19.

13. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology 2001;52(Suppl 1):5–17.

14. Sefranek V. Chronic venous insufficiency. Hung J Vasc Dis 2006;(Suppl 1):3–10.

15. Štvrtinová V, et al. Choroby ciev. Bratislava: Slovak Academic Press, 2008.

16. Priollet P. Venous oedema of the lower limbs. Phlebolymphology 2006;13:183–187.

Zdroj: