Otoky dolních končetin – příčiny a diferenciální diagnostika

Otoky dolních končetin jsou častým důvodem, proč pacient vyhledá lékaře, a jsou také častým důvodem pro odeslání nemocného do cévní ambulance. Je třeba si uvědomit, že otoky nejsou samostatným onemocněním, ale jsou příznakem, který doprovází celou řadu různých patologických stavů. Mohou se ale objevit i za určitých situací, kdy nemusí být zjištěna žádná choroba.

Otok je definován1 jako zmnožení extracelulární tekutiny v intersticiu, tj. v extracelulárním a extrakapilárním prostoru. Při klinickém vyšetření ho zjišťujeme jako viditelné a hmatatelné prosáknutí.

Klasifikace otoků

Otoky mohou být lokalizované nebo generalizované, mohou být akutní nebo chronické, jednostranné nebo oboustranné. Základní patofyziologické mechanismy, které se na rozvoji a udržování otoků uplatňují, jsou intravaskulární zvýšení hydrostatického tlaku, snížení koloidně‑ ‑onkotického tlaku, zvýšení permeability kapilár a oblenění odtoku lymfy.

Výměna tekutiny na kapilární membráně je dána rovnováhou mezi působením intravaskulárního hydrostatického tlaku a koloidně‑onkotického tlaku plazmy a intersticia.

Na arteriálním konci kapiláry převažuje hydrostatický tlak krve, a dochází tak k filtraci krevní plazmy do intersticia. Na žilním konci kapiláry hydrostatický tlak krve klesá, ale onkotický tlak po odfiltrování naopak stoupá, a převažuje zde tedy zpětná resorpce tekutiny do lumina cévy. Za fyziologických podmínek je tímto způsobem asi 90 % přefiltrované tekutiny odvedeno zpět do krve a zbylých 10 % je odváděno lymfatickými kapilárami.

V situacích, kdy je intravaskulární hydrostatický tlak zvýšen, se zvýší filtrace vody do intersticia, což se projeví jako otok. Ten zpočátku progreduje během dne a ustoupí přes noc, ale po delší době trvání nestačí zpětná resorpce odčerpat všechnu tekutinu z intersticia; postupně se kapilára stává prostupnou i pro větší molekuly (erytrocyty, bílkoviny) a dochází k chronickým projevům s kožními tro‑ fickými změnami. Nejčastější příčinou tohoto otoku jsou žilní onemocnění (žilní trombóza a pozdější posttrombotický syndrom, chronická žilní insuficience při varixech, útlak žíly nádorem, uzlinami, nebo v podkolenní jamce Bakerovou cystou) spojená s projevy žilní hypertenze.

Stejným mechanismem vznikají otoky v rámci pravostranné srdeční slabosti. Nejběžnější příčinou tohoto otoku, se kterou se v každodenní praxi setkáváme, jsou tzv. statické otoky u osob s oslabením svalově‑žilní pumpy lýtek. To vídáme u starších nepohyblivých osob s artrózami kloubů dolních končetin (někdy se tyto otoky označují jako otoky geriatrické nebo artrotické), dále u lidí se sedavým zaměstnáním, po delší cestě autobusem či letadlem apod. Často jsou do cévní ambulance odesíláni pacienti s neurologickým onemocněním spojeným s parézami svalů dolních končetin, typu roztroušené sklerózy, stavech po poliomyelitidě či s hemiparézou končetiny po cévní mozkové příhodě.

Dojde‑li ke snížení koloidněonkotického tlaku krve, je snížena i schopnost udržet dostatečné množství tekutiny intravaskulárně a převáží filtrace do intersticia. Pokles onkotického tlaku plazmy přichází při hypoproteinémii nejrůznějšího původu. Příčinou hypoproteinémie mohou být onemocnění ledvin spojená se ztrátou bílkovin močí, ať již při akutní nefritidě, ale spíše při chronickém nefrotickém syndromu. Rovněž chronická jaterní onemocnění, především jaterní cirhóza, spojená s hypalbuminémií a navíc portální hypertenzí, která brání žilnímu návratu, souvisejí nejen s tvorbou otoků dolních končetin, ale i se vznikem ascitu.2 I při dalších onemocněních gastrointestinálního traktu mohou vznikat otoky dolních končetin v důsledku hypoproteinémie, která nastává při neadekvátním příjmu proteinů při malnutrici (kwashiorkor, marasmus) nebo při excesivních ztrátách při malabsorpci (zánětlivá onemocnění střev, chirurgická resekce, selhání exokrinní části pankreatu), nebo se zvýšením žilního a lymfatického tlaku při exsudativní enteropatii. Je třeba zdůraznit, že tendence k otokům dolních končetin se mohou objevit i při těžké anémii spojené s poklesem hemoglobinu.

Typické otoky v důsledku zvýšené kapilární permeability vidíme např. při zánětlivém či alergickém otoku, kdy dojde ke zvýšenému vyplavování vazodilatačních působků (histamin, bradykinin). Stejným mechanismem vznikají otoky u některých osob při pobytu v teplém prostředí, zejména při snížené pohybové aktivitě (cestování autobusem a letadlem, zvláště v letních měsících). Podobným způsobem vznikají otoky u některých osob i při užívání léků s vazodilatačním účinkem, zejména blokátory kalciových kanálů či nitráty. Podrobná léková anamnéza je velmi důležitá, neboť je celá řada léků, jejichž užívání může být spojeno s tvorbou otoků. Mezi nejčastější patří již zmíněné blokátory vápníkových kanálů, dále pak hormony v podobě hormonální antikoncepce či hormonální substituční terapie, kortikoidy a adrenokortikotropní hormon či anabolika. Také dlouhodobé užívání nesteroidních antirevmatik či thyreostatik je spojováno s možností vzniku otoků dolních končetin.

Otoky jsou součástí klinického obrazu i některých endokrinních poruch a onemocnění, jako jsou především poruchy funkce štítné žlázy. Při pokročilé a dlouhotrvající hypotyreóze se může vytvořit tzv. myxedém, což není pravý otok, ale jde o ukládání kyselých mukopolysacharidů v podkoží, které je patrné zejména v obličeji či na předloktí a bérci. Další endokrinopatii s otoky dolních končetin představuje hyperaldosteronismus, tzv. Connův syndrom při adenomu či hyperplazii kůry nadledvin. Tyto osoby mají hypertenzi s tendencí k hypokalémii, hypernatrémii a zvýšeným hodnotám aldosteronu v krvi, se sklonem k metabolické alkalóze.

Lymfatické otoky vznikají na podkladě zvýšeného hromadění intersticiální tekutiny při porušené lymfatické drenáži. Základní mechanismy uplatňující se na vzniku otoku jsou zvýšená produkce mízy nebo porucha transportu mízy či postižení mízních uzlin, které mají úlohu filtru. Nejsou‑li produkty tkáňového metabolismu odvedeny lymfatickým systémem ani po využití všech kompenzačních mechanismů, vzniká insuficience lymfatického systému, která vyúsťuje v patologický stav, který se nazývá lymfedém.3

Zvýšené množství lymfy v mezibuněčném prostoru vede ke koncentraci bílkovin a vazbě vody a vzniku otoku. Proto může být zpočátku lymfedém měkký, kdy je možné utvořit důlek tlakem prstu, ale později dochází k fibroprodukci a otok se stává tuhým. Jedná‑li se o tzv. distální typ lymfedému, začíná otok na prstech a nártech a pokračuje směrem vzhůru, u proximálního typu začíná lymfedém v tříslech a na stehnech. Diagnostickou pomůckou k odlišení od žilního otoku je především bledá a chladná kůže, na druhém prstu nohy nelze utvořit kožní řasu (tzv. Stemmerovo znamení – obr. 1) a otok se velmi rychle stává trvalým, bez ústupu přes noc. Má progredující tendenci a neléčený může vést k těžkým změnám na kůži (verrucosis lymphostatica).

Lymfedém, který vzniká bez zjevné příčiny, nazýváme primární lymfedém. Jestliže se manifestuje brzy po narození (do druhého roku života), nazývá se kongenitální. Ten může být náhodný nebo hereditární, anebo je součástí jiných vrozených poruch. Primární lymfedém, rozvíjející se mezi 2.–35. rokem života, se nazývá lymphoedema praecox, po 35. roku života jako lymphoedema tardum.

Častější je sekundární lymfedém, který vzniká na původně nepostiženém mízním systému, v důsledku poškození mízních cest patologickým procesem nebo jejich útlakem.

Zatímco v rozvojových zemích je nejčastější příčinou sekundárního lymfedému parazitární onemocnění, v našich podmínkách jde nejčastěji o stav po prodělaném erysipelu, v jehož důsledku dojde k destrukci lymfatických cest. Další nejčastější příčinou u nás je maligní onemocnění (obr. 2), kdy dochází k infiltraci regionálních uzlin nebo k jejich útlaku. Nejčastěji jde o nádorové onemocnění uropoetických orgánů (u mužů karcinom prostaty a testes, u žen karcinom ovarií a dělohy), které infiltrují nebo utlačují uzliny v malé pánvi. Také radioterapie či exstirpace uzlin, stejně jako trauma a operace, zvláště jsou‑li operační rány komp likovány infekcí, mohou být příčinou lymfatického otoku.

V diagnostice lymfedému se využívá lymfoscintigrafie, výpočetní tomografie a magnetická rezonance.

Někdy je za otoky dolních končetin mylně považován tzv. lipedém, který je charakterizován symetrickým uložením tukových polštářů, především na stehnech a hýždích, zatímco nárty a nohy jsou štíhlé. Postiženy jsou téměř vždy ženy s určitým stupněm obezity; tukové polštáře mohou být při palpaci citlivé až bolestivé.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin se opírá o pečlivou anamnézu – je třeba pátrat po vyvolávající situaci, předchorobí, operacích a úrazech. Je nezbytně nutné znát seznam léků, které nemocný užívá. Tyto informace by měly být uvedeny v žádosti o cévní vyšetření spolu s informací o nejzávažnějších chorobách v osobní anamnéze nemocného. Přitom je z klinické praxe známo, že právě tyto informace u většiny nemocných nejsou k dispozici a domlouvání s některými pacienty je velmi obtížné. Klinické vyšetření by mělo prokázat přítomnost tekutiny v intersticiu („pitting“ test – obr. 3), což se u chodících nemocných nejlépe prokazuje tlakem prstu na bérec, kdy vznikne důlek. U ležících osob pátráme po prosáknutí v níže uložených partiích, tj. v bederní a křížové krajině, na stehnech a genitáliích. U lokálních otoků je třeba myslet na zánětlivý původ (dna, artritida jiného původu, erysipel, a další záněty kůže apod.), u akutního otoku postihujícího jednu dolní končetinu je třeba vždy na prvním místě vyloučit akutní žilní trombózu (obr. 4). Otoky při hypoproteinémii bývají v obličeji, nejvíce v oblasti očních víček, kde je podkoží řídké; na dolních končetinách bývají otoky v tomto případě symetrické. Základní laboratorní vyšetření by mělo odkrýt buď zánětlivý původ (krevní obraz, sedimentace erytrocytů, C‑reaktivní protein), nebo interní onemocnění (renální funkce, jaterní testy, elektroforéza bílkovin, mineralogram, endokrinologické vyšetření). Podrobné interní vyšetření, EKG, rtg srdce a plic, echokardiogra‑ fické vyšetření pak ohodnotí kardiální kompenzaci. Při jednostranném akutním otoku dolní končetiny je nejčastěji třeba rozlišit otok při žilních onemocněních, především při žilní trombóze nebo při rozsáhlé povrchové trombo‑ flebitidě, od zánětů kůže a podkoží (erysipel, flegmóna, fasciitida, mikrobiální ekzém aj.) a poúrazových a pooperačních otoků. Někdy může být obtížné odlišit útlak žíly z vnější strany tumorem nebo cystou. Ve všech těchto případech hraje nezastupitelnou úlohu vyšetření žil duplexní sonografií; k vyloučení žilní trombózy od ostatních příčin chronické venózní insuficience je přínosné stanovení d‑dimerů v krvi, jejichž negativní hodnota je velkou pomůckou při rozhodování o diagnóze žilní trombózy.

Otoky žilního původu

Otoky žilního původu vznikají při porušené činnosti žilních chlopní povrchových nebo hlubokých žil, zejména po prodělané žilní trombóze s následným posttrombotickým syndromem nebo při inkompetenci distálních perforátorů, což vše vede ke vzniku žilní hypertenze, která je příčinou mikroangiopatie, jež způsobuje kožní trofické změny typické pro jednotlivá stadia chronické žilní insufi‑ cience.4,5 Otok u chronického žilního onemocnění se zhoršuje dlouhým stáním a zlepšuje se po elevaci dolních končetin.

Otok žilního původu bývá měkký, kůže bývá teplejší a vstoje může být až cyanotická (obr. 5). Když se edém stane chronickým, může dojít ke ztluštění kůže a ke vzniku sekundárního lymfedému.

Při oboustranných chronických otocích dolních končetin je kromě chronické venózní insuficience nutné odlišit otoky statické, polékové, kardiální, renální, nebo při jaterním onemocnění.

Závěr

Závěrem lze říci, že příčinu otoků lze stanovit jen na základě pečlivé anamnézy, klinického vyšetření, laboratorních a instrumentálních vyšetření (duplexní sonografie), případně zobrazovacích metod, a podle toho pak zvolit vhodnou léčbu. Vždy má ale význam doporučení režimových opatření, jako je omezení dlouhého stání a sedění, redukce tělesné hmotnosti, nošení kompresivních punčoch či obinadel, a posilování svalově‑žilní pumpy lýtka vhodným cvičením. U otoků lymfatických se provádí komplexní léčba, v níž hraje hlavní roli elastická komprese.

Zdroj: