OTC s omezením – zvládne lékárník to, co lékař?

Spolu se SÚKL, který dal svůj návrh k široké odborné diskusi, se proto tentokrát ptáme:

Jak z hlediska klinické praxe hodnotíte, že pacienti s chronickým onemocněním si budou moci vyzvednout svůj lék v lékárně, aniž by pokaždé museli navštívit ošetřujícího lékaře? Domníváte se, že lékárník je schopen spolehlivě rozpoznat stavy, kdy pacientovi lék nevydá a odešle jej k ošetřujícímu lékaři?

Lékař léčí pacienta, nikoli laboratorní hodnoty

Princip pokračování v léčbě lékárníkem, dokonce i při možnosti vyšetření některých zcela bazálních parametrů, je v zásadním rozporu s tím, co učíme mediky a mladé lékaře. Nikdy totiž neléčíme cholesterol nebo vysoký krevní tlak, ale pacienta! Podávání léků na snížení cholesterolu nebo krevního tlaku má za cíl především ovlivnění kardiovaskulárních komplikací. Jak lékárník (já si kolegů farmaceutů nesmírně vážím, spolupracujeme, ale studovali jiný obor!) posoudí zhoršení či stabilizaci anginy pectoris, srdečního selhání nebo příznaky hrozící cévní mozkové příhody? Bude mít lékárník čas na anamnézu a základní vyšetření nemocného (buďme skromní) alespoň 15 minut? Má na to kvalifikaci? Nevím ale také, zda bude mít chuť nést zodpovědnost za rozhodnutí o pokračování v léčbě. Pokud se tento nešťastný návrh dočká realizace, první žaloby na lékárníky ukončí jeho fungování. Dokonce i když bude teoreticky vše v pořádku a lékař by doložil, že udělal vše v prevenci cévní mozkové příhody, jak to zdokumentuje farmaceut? Lékař předepisuje léky pacientovi obvykle právě na dobu, po které by ho měl opět zkontrolovat. V současnosti jsou to maximálně tři měsíce, existuje však možnost opakování receptu. Sám si dovedu jen těžko představit chronicky nemocného, který by nemusel být kontrolován lékařem minimálně jednou za půl roku.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Přístup některých lékařů mne uráží

Neustálé pochybnosti o tom, zda lékárník je kompetentním odborníkem v oblasti léčiv, mne jako představitele fakulty, která farmaceuty na jejich povolání připravuje, uráží. Pochybuje snad někdo o tom, že absolvent architektury dokáže vyprojektovat dům či že absolvent lékařské fakulty může zachraňovat lidské životy? Lékárník je komplexně vzdělán v oblasti farmacie. Má, mimo jiné, hluboké znalosti z chemie léčiv, biochemie, fyziologie a z farmakologie. Tak komplexní znalosti o léku nemá žádný jiný odborník. Vzhledem k tomuto vzdělání je nejen oprávněn zacházet s léčivy, ale zná také rizika jejich používání. Z toho rovněž vyplývá, že si je vědom rizik farmakoterapie, zná velmi dobře dávkování léčiv a jejich vedlejší účinky, zná i interakce léčiv s léčivy jinými. Je tedy schopen vhodně volenými dotazy (ví velmi dobře, na co se má ptát!) zjistit, zda může odpovídající lék, navíc lékařem již dříve předepsaný, pacientovi vydat. Tato praxe je v řadě států Evropské unie naprosto běžná. Bude-li navíc názor farmaceuta podepřen znalostí aktuálního stavu pacienta – změřený TK, glykémie apod. –, je jistě možné, aby byly služby lékáren posunuty tímto směrem. Lékárníkovi tuto jeho, řekněme, novou roli, ovšem velmi usnadní možnost nahlédnout do zdravotní dokumentace pacienta, či alespoň do záznamů o jeho dosavadní farmakoterapii. Domnívám se, že to v době poskytování elektronických informací není technický problém. Principiálně by tedy této další roli lékárníka nemělo nic bránit.

Doc. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc., děkan Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové

Naivní představa, že pacient bude léky užívat sám

V 70. letech byl v Americe natočen horor „Úsvit mrtvých“. Je v něm i scéna, kdy v supermarketu v lékárně stojí přístroj na měření tlaku a kdokoli do něj může strčit ruku a změřit si tlak.

Nedovedu si představit, že by sám pacient, byť i ve spolupráci s lékárníkem, rozhodoval o tom, zda si chronicky užívané léky vyzvedne a bude je dále užívat, nebo spíše nebude. Každý z lékařů se jistě opakovaně setkal s tím, že se pacienti, je-li jim naměřen normální tlak, domnívají, že tím pádem je vše v pořádku a léky již nemusejí užívat. Je zarážející a pro lékaře alarmující, že takto reagují i lidé s vyšším vzděláním. Pro nás to znamená trvalou a neustálou edukaci pacientů, občas i s nastíněním těch nejhorších eventualit, ke kterým zaručeně dojde, pokud nebudou léky užívat. Bohužel, i navzdory velmi barvitému vylíčení možných komplikací, se najdou tací, kteří to „vědí lépe“ a léky vysadí.

Lékárník navíc nemá medicínské vzdělání, není schopen odhadnout a posoudit změny, které se na pacientovi mohou projevit a kterých si lékař všimne, i když o nich pacient sám nemluví. Domnívat se, že naši pacienti jsou natolik disciplinovaní a zodpovědní sami vůči sobě, je neskonalá naivita. Zvláště, když byli 40 let vychováváni v tom, že za jejich zdraví zodpovídá někdo jiný.

Když se zamyslím nad skutečností, že o léčbě by de facto rozhodoval pacient, byť po poradě s lékárníkem, tak by se mohlo zdát, že tady lékaři vlastně vůbec nemusejí být. Jak by to pak vypadalo se zdravím lidí, si nedovedou představit ani samotní tvůrci hororů.

MUDr. Irena Kudrnovská, praktický lékař, Praha

Nebezpečí pro screening

Samotný princip „OTC s omezením“ je logický a věřím, že z hlediska organizace zdravotnictví správný. Mnoho chronicky užívaných léků nevyžaduje složitou rozvahu lékaře při každé preskripci, popř. lze jednoduše definovat stavy, při kterých v užívání léku nelze pokračovat.

Rizika však spočívají ve vlastním provedení, zejména v nastaveni intervalu, po který lze lék vydávat lékárníkem, nebo ve stanovení pravidel pro preskripci. K těmto otázkám by se jednoznačně měly vyjádřit odborné společnosti, a předejít tak možným komplikacím, ale i dezinterpretacím a nepochopení.

Mého oboru se týká zejména hormonální antikoncepce. Tato skupina je specifická tím, že je na její preskripci vázána významná část neorganizovaného screeningu karcinomu děložního hrdla, zejména u mladých žen. Organizovaný screening v ČR teprve začíná a rozhodně jej v současném stavu nelze považovat za spolehlivý. Jinými slovy, pokud přestanou mladé dívky chodit pravidelně pro hormonální kontracepci ke gynekologovi, zhorší se úspěšnost vyhledávání prekanceróz. Je tedy více než jinde nutné pečlivě zvolit dobu, po kterou může lékárník antikoncepci vydávat.

Doc. MUDr. David Cibula, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Zjevná diskriminace podle věku

Materiál SÚKL považuji skutečně za pozoruhodný, a to zejména pro jeho neskrývaný ageismus (diskriminaci z důvodu věku). Mám na mysli především určité limitace navrhovaného opatření, mezi nimiž je i „omezení věku pacientů (například děti do určitého věku, starší pacienti nad 65 let)“. Z tohoto návrhu tedy můžeme vyvozovat, že z pohledu farmakoterapeutické svéprávnosti a soudnosti jsou na tom lidé starší 65 let obdobně jako děti.

Na základě uvedeného návrhu by tedy došlo k tomu, že mnozí významní lékaři, a to například včetně čelných představitelů odborných společností, by sice mohli nadále předepisovat svým pacientům účinné léky, avšak v lékárně by si nemohli pro svou potřebu koupit ani lék na průjem, a museli tam tedy posílat například své nedospělé potomky či prapotomky. Pan prezident by mohl nadále vyhlásit válku, ale do lékárny pro ibuprofen by si musel také nechat poslat někoho mladšího.

Archetypální profese „zdravotnických univerzalistů“ (šamanů či jinak pojmenovaných dle jednotlivých oblastí či etnik), letmým pohledem odhalujících změny zdravotního stavu, byla v civilizovaných oblastech (z obecně známých důvodů) nahrazena spíše specializovanými profesemi typu lékař, lékárník a jiné. Navíc upozorňuji, že v tomto (navrhovaném) případě je velmi sporná otázka zodpovědnosti.

MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP

Hodně bude záležet na systému kontroly

Pro řadu pacientů s nekomplikovanými chronickými diagnózami bude plánovaná změna jistě přínosem. Jako možná námitka se dá vznést poukaz na to, že jsme si v České republice ještě stále  nezvykli na zodpovědnost vůči sobě navzájem i vůči sobě samým. Takže určité nebezpečí bych zde přece jen viděl.

Například v léčení „podle souseda nebo internetu“, získávání léků pro druhé osoby a nakonec asi i relativně jednodušším přístupu k lékům umožňujících „sebeeuthanasii“. Již nyní známe mnohé pacienty, kteří obcházením více lékařů nahromadí někdy neuvěřitelná množství léčiv. Hodně bude záležet na systému kontroly výdeje a obranných mechanismech proti nadužívání této v podstatě dobré novinky.

MUDr. Rudolf Hoffmann, Interní a hematologická ambulance, Sdružení interních oborů Václavka, Praha

Je to nesmyslný úmysl

Nápad hodnotím jako mírně řečeno hloupý, zbytečný a vše komplikující. Jako praktický lékař se bráním myšlence, že bych neměl pod kontrolou veškerou medikaci svých pacientů.

Problém návštěv lékaře pouze za účelem preskripce už dnes řeší opakovací recept. Lékárník není schopen spolehlivě rozpoznat případné stavy, kdy lék nemá vydat. Jednak k tomu není vzdělán, jednak nevím, zda bude moci z důvodů časových (počet pacientů v lékárně), prostorových (určitě v lékárně nebude vyčleňovat další zvláštní prostory) či jiných schopen a ochoten pacienta vyzpovídat (odebrat anamnézu) a vyšetřit (přeměřit tlak apod.).

Můj názor tedy zní – naprosto nesmyslný úmysl!

MUDr. Vladislav Dvořák, praktický lékař, Studená

Reklama povzbudí neracionální samoléčbu

Podle vysvětlení SÚKL má úprava pomoci pacientům s chronickým onemocněním. Uvedený seznam (pozn. red.: rovněž otištěný v MT 23/2008) jim však pomůže spíše výjimečně (např. v případě dovolené lékaře) a vhodný bude spíše pro jednorázové zájemce o přípravky. Proč by si ale měl pacient přípravky kupovat za plnou cenu, když je s opakovacím receptem může dostat s úhradou pojišťovny?
Nesouhlasíme ani s „pozitivním seznamem“ léků, které by měly být zařazeny do režimu „OTC s omezením“. Např. v kategorii antihypertenziv obsahuje léčiva, která jsou předepisována spíše menšímu počtu pacientů, a ti z něj budou mít praktický benefit minimální. Spíše budou pod vlivem reklamy povzbuzeni k neracionální samoléčbě.
Methyldopa – je často předepisována k léčbě hypertenze v těhotenství, v situaci s rizikem rozvoje preeklampsie. U těchto pacientek jsou kontroly lékařem nezbytné, vyšetření lékárníkem je nenahradí.
Hormonální kontraceptiva – budou-li uvolněna k prodeji, budou nejspíše zneužita k podání dívkám pod zákonnou věkovou hranicí pro předpis antikoncepce.
Omezení prodeje léčiv s pseudoefedrinem – kromě sedmidenního intervalu od posledního výdeje by se omezení mělo vztahovat i na celkové množství vydané účinné látky v daném intervalu.
Naopak na „pozitivním seznamu“ chybějí např. antihistaminika – balení s větším počtem tablet, než je dosud možno koupit ve volném prodeji. Také pentoxyphyllin (sk. C04AD03) by mohl být k dispozici bez receptu.

Frekvence navržených kontrol u ošetřujícího lékaře je pro odhalení případných komplikací nebo nutnosti změnit léčbu dostačující snad u dlouhodobě stabilizovaného pacienta – otázku dlouhodobé stabilizace však lékárník nemůže posoudit. Není ani schopen spolehlivě rozpoznat stavy, kdy pacientovi lék nevydá a odešle jej k ošetřujícímu lékaři, a to z prostého důvodu – lékárníci nejsou vzděláni v medicíně, ale ve farmacii.
Mgr. Magda Palajová, MUDr. Jan Palaj

Na kontroly nikoho nezveme zbytečně

Vydávání léků chronicky nemocným na základě stručného zhodnocení při návštěvě lékárny nepovažuji za výhodné ani pro pacienty, ani pro lékárníky. Každý chronicky nemocný má nastaven systém kontrol tak, aby intervaly monitorování účinnosti a bezpečnosti léčby odpovídaly individuálním potřebám nemocných; nikdo si nezve nemocné zbytečně. Indikace a změny léčby se musejí dít po bedlivém zvážení celkového stavu nemocného, jeho přidružených onemocnění atd. Lékař předepisující farmakoterapii svého nemocného zná a může tak vyhodnotit vhodnost zahájení léčby i případnou nutnost její změny. Nelze si představit, že by stejně kvalifikovaně mohl o pokračování v léčbě rozhodovat lékárník na základě několikaminutového rozhovoru.

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha

Rozhoduje osobnost lékárníka

Myslím si, že nejpodstatnější je osobnost lékárníka. Pokud má dostatek zkušeností, vědomostí a je odpovědný, tak vydání léku u chronického pacientka bez komplikací zvládne. Víme ovšem, že v lékárnách často vydávají léky i neerudovaní lékárníci, a dokonce laborantky. Tam bych o kvalitě podání léku chronicky nemocnému obavy měl, ovšem jak to pozná pacient? Otázkou je, kdo v případě omylu lékárníka ponese odpovědnost za poškození zdraví pacienta v případném soudním sporu. A ještě douška – je nějak ošetřeno,že pacient může jít jen do jedné lékárny, nebo jich pro výdej „OTC s omezením“ obejít několik?

MUDr. Hugo Přibyl, Ph.D., praktický lékař, Ostrava

Bude také dvojí dokumentace?

Myslím, že otázkou není, zda je lékárník schopen lék vydat, či zda je schopen medikaci opakovaně vydat a zaznamenat. Ovšem tak, jak byla vždy profese a odbornost lékárníka (potvrzena i samostatným studiem na samostatné vysoké škole) profesí sui generis, tak je lékař a jeho činnost samostatnou profesí. Ani jeden by neměl být nucen nebo tlačen do směšování kompetencí a mezioborového zasahování. Vice versa by se dalo říci, že si lékař může namíchat sám v ordinaci mast či udělat kapsle (což lékaři dělávali ještě přede sto lety), ale nikdy nebude přesně vědět technologické postupy a všechny interakce – tak jako lékárník nebude znát pacientovy potíže, jeho nemoc ani anamnézu. Nehledě na dokumentaci. Jak bude posuzována duplicitní dokumentace? Bude předávána lékaři, nebo budou dvě odlišné? Upřímně řečeno, tato vize mne děsí. Nejsem ochoten se dělit o právní zodpovědnost o své pacienty tímto způsobem. Pokud tato novinka projde, bude to krok do neznáma. Pak nezbývá, než se opravdu vrátit do dob, kdy se medicína řadila mezi filosofické vědy, chirurgie byla ranhojičstvím a lékař si míchal masti v kameninovém kelímku.

Nakonec, diskuse se dnes vede o tom, kde je místo vysokoškolsky vzdělaných nelékařů – zdravotníků. Tato diskuse je stále otevřená, řada odborností hledá místo na slunci, mnoho slov však zůstává pouze na papíře a do tohoto již beztak neurovnaného stavu přijde další návrh, který nic neušetří, pacientovi nepomůže a nepomůže ani lékárníkům a lékařům. Jistě nelze předpokládat, že takovéto nápady přispějí k větší prestiži všech zdravotnických pracovníků. Úroveň zdravotnictví také nezvýší.

MUDr. Bohumil Skála, Ph.D., praktický lékař, Lanškroun

Zdroj: