Otazníky kolem zvýšení ceny lékařské práce

Ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček začátkem září slíbil, že díky navýšení ceny lékařské práce v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami porostou příjmy všech lékařů. Týden poté (18. září) zveřejnil návrh úhradové vyhlášky na příští rok, který však s těmito sliby evidentně nepočítá. Ještě před tím, než byla základní úhradová pravidla pro příští rok zveřejněna, se začaly po zveřejnění ministerského slibu mezi lékaři objevovat pochybnosti o jeho reálném naplnění. MT zjišťovala, nakolik je reálné, že navýšením ceny lékařské práce skutečně vzrostou příjmy všech lékařů.

„Rozhodl jsem se navýšit cenu práce v seznamu zdravotních výkonů,“ řekl ministr Němeček před dvěma týdny novinářům. „Od nového roku se cena práce lékařů zvýší oproti současnému stavu o deset procent. Reálné příjmy lékařů se budou postupně zvyšovat. Neprojeví se to hned v úhradách péče, protože jsou podrobovány regulaci. Bude se to projevovat postupně v jednotlivých letech. Dotkne se to všech lékařů – nemocničních, ambulantních i privátních lékařů. Je to dobrá zpráva pro všechny lékaře.“

Na dotaz novinářů, kolik korun celkově bude takové navýšení stát, ministr Němeček odpovídá: „Nepůjde o žádné skokové navýšení, v rámci úhradové vyhlášky bude ten nárůst regulován tak, jak to systém dovolí. V loňském roce jsme se pohybovali v řádu několika málo procent, myslím, že to bude i v letošním roce. Takže nějaké výrazné dopady do nákladů tam nevidím,“ říká Svatopluk Němeček.

Více pouze ambulantním specialistům

Samo ministerstvo zdravotnictví hned několik dnů po svém prohlášení přiznává, že navýšení příjmů díky tomuto opatření se nebude vůbec týkat nemocničních lékařů ani praktiků. „Smyslem provedeného opatření je navýšení ohodnocení práce v seznamu zdravotních výkonů. Postupně se projeví v úhradách těm poskytovatelům, kteří jsou hrazeni na základě výkonů v seznamu zdravotních výkonů,“ odpovídá na dotaz redakce tisková mluvčí MZ. Úhrady na základě výkonů se ale týkají převážně ambulantních specialistů. Potvrzuje to také ekonom Ing. Karel Šatera: „Úprava ‚sazebníku‘ bude mít vliv pouze na cenu práce lékařů, jejichž práce je hrazena výkonově podle tohoto seznamu. Nedotkne se tedy lékařů pracujících v zařízeních, která jsou placena na základě DRG, výkonových paušálů, kapitace či jiným sjednaným způsobem. Tedy zřejmě většiny,“ upozorňuje Ing. Šatera.

Dohoda ministerstva a komory

Dohoda o navýšení ceny lékařské práce byla výsledkem jednání ministra Němečka s prezidentem ČLK. „Původní požadavek, se kterým jsem před dvěma měsíci do jednání vstupoval, byl zvýšení ceny práce lékaře o dvacet procent s tím, že by bylo možné rozložit navyšování úhrad do dvou až tří let,“ uvedl pro MT prezident komory Milan Kubek a dodal: „Na základě mé dohody s ministrem Němečkem se sazebníková cena hodiny práce kvalifikovaného lékaře zvýší o deset procent, od ledna 2016 se tedy zvýší ze současných 465 korun na 512 korun za hodinu. Podle VZP by původně navrhované dvacetiprocentní skokové navýšení ceny práce vedlo k disproporčnímu nárůstu úhrad v některých segmentech a o to přísnější regulace by platily v segmentech ostatních. To by nebylo spravedlivé. Dohodnuté desetiprocentní navýšení je tedy kompromisem, s nímž jsem se skřípěním zubů souhlasil. Vzhledem k tomu, jak moc je lékařská práce podhodnocená, byly mé představy ambicióznější.“ Podle MUDr. Kubka cena práce lékaře tvoří cca 60 procent bodové hodnoty výkonů, to znamená, že při jejím zvýšení o deset procent by mohlo dojít ke zvýšení úhrad až o šest procent. Skutečné zvýšení úhrad však stanoví teprve úhradová vyhláška.

Všechno jinak

A právě úhradová vyhláška, kterou ministr zveřejnil týden po svém slibu o navýšení ceny lékařské práce, ukázala, že obavy lékařů byly zřejmě důvodné. „V oblasti ambulantní péče je úhrada na unikátního pojištěnce navýšena o jedno procento,“ zveřejňuje MZ prozatímní znění úhradové vyhlášky na příští rok. Podle předsedy Sdružení ambulantních specialistů MUDr. Zorjana Jojka to znamená, že z avizovaného desetiprocentního nárůstu nedostanou ambulantní specialisté příští rok vůbec nic. „Úhradový vzorec je postavený tak, že limit je dán úhradou na jednoho pojištěnce z roku 2014 krát počet pojištěnců v roce 2016 krát koeficient 1,01. Koeficient 1,01 je tam jistě kvůli tomu, že v roce 2014 byla hodnota bodu dle vyhlášky 1,02 Kč a nyní je navržená 1,03 Kč. Jenže v roce 2015 už byla hodnota bodu dle vyhlášky 1,03 Kč. Projde‑li úhradová vyhláška v této podobě, pak z toho desetiprocentního navýšení ceny práce v sazebníku dostanou ambulantní specialisté v roce 2016 nulu,“ poznamenává předseda SAS a dodává:

„Proč byl před několika dny takový humbuk kolem plánu navýšení ceny práce v sazebníku zdravotních výkonů o deset procent, když např. ambulantní specialisté v roce 2016 z toho nemají ani procento? Ministerstvo asi bude reagovat, že jedno procento navíc dávají. To je ale proti roku 2014, nikoli proti roku 2015. Pokud bychom byli hrazeni podle současného návrhu úhradové vyhlášky, pak by většině z nás úhrady klesly. V roce 2015 máme totiž ve valné většině na základě jiné (ale kolektivní) dohody hodnotu bodu 1,04 Kč. Na to si umím představit reakci, že přeci se můžeme dohodnout znovu, otázkou ale je, kolik nechali pro takovou dohodu prostoru. Jde o to, že v důvodové zprávě je napsáno, že MZ očekává nárůst příjmů systému přes 10 miliard, ale skoro 9 miliard už využívá mimo ambulantní sektor. Tedy se může stát, že zdravotní pojišťovny nebudou mít prostor k tomu, aby s námi o jiné dohodě jednaly,“ obává se MUDr. Jojko.

Redakce MT se proto ministra zdravotnictví zeptala, zda je pravda, že stávající podoba úhradové vyhlášky de facto vylučuje jeho předchozí slib o desetiprocentním nárůstu ceny lékařské práce. „Stanovisko Sdružení ambulantních specialistů se příliš neliší od stanoviska ostatních skupin, které měly nedohodu. Jednání ještě nejsou uzavřena. My předpokládáme, že se s ambulantními specialisty na toto téma sejdeme a k nějaké dohodě dojdeme,“ odpovídá na dotaz MT ministr Němeček.

O kolik korun dostanou lékaři reálně více?

Ještě předtím, než byl návrh úhradové vyhlášky zveřejněn, vyjadřovali lékaři pochybnosti o tom, zda sliby ministra zdravotnictví budou splněny. Řadoví ambulantní specialisté se od začátku obávali toho, že toto Němečkovo opatření reálné navýšení příjmů nepřinese. Poukazují na to, že ministrova formulace „přidáme lékařům tolik, kolik systém dovolí“ ministra nijak nezavazuje.

Lékaři poukazují také na to, že jejich příjmy klesají kvůli zrušeným regulačním poplatkům, které pojišťovny nekompenzují nebo jen někomu. „Pojišťovny totálně ignorovaly kompenzační signální kód regulačního poplatku 09 543 = 30 Kč, který lékař byl povinen vykazovat a vybírat u určitých klinických vyšetření. Když před časem ministr Julínek zavedl tzv. regulační poplatky, snížil ambulantním specialistům kvůli tomu hodnotu bodu z 1,05 na 1,0 Kč. Proto je celkem bolestně úsměvné, že se politická reprezentace tváří, že nevybírání regulačních poplatků bude lékařům stále kompenzováno, a zdravotní pojišťovny se tváří, že v úhradách pro příští rok kód 09 543 není a nebude se kompenzovat,“ uvedla pro MT oční lékařka MUDr. Ludmila Říhová, která je zástupkyní ČLK v dohodovacím řízení o úhradové vyhlášce.

Konkrétní propočty nárůstu příjmů

Ekonom Karel Šatera na konkrétních příkladech ilustruje, jak by se teoreticky mohl desetiprocentní nárůst ohodnocení práce lékaře v sazebníku projevit na skutečných příjmech lékaře. „Pro lepší ilustraci je potřeba uvést, jaká by byla ‚cena práce‘ lékařů po slibovaném desetiprocentním navýšení. Tedy to, jaký bude celkový výnos při hodnotě bodu cca 1 Kč uhrazený pojišťovnou zaměstnavateli, který celý tento příjem vyplatí lékaři jako mzdu, přesněji náklad na jeho pracovní sílu. Za 168 hodin práce lékaře absolventa (mzdový index 1) uhradí pojišťovna poskytovateli 22 300 Kč (při 2,216 Kč/min., tedy 133 Kč/hod., tj. 22 337,28 Kč/168 hodin měsíčního fondu). Po odvodech zaměstnavatele je hrubá cena práce lékaře absolventa zhruba 16 670 Kč. Po zaplacení zdravotního a sociálního pojištění a daně z příjmu je cena práce lékaře absolventa 11 480 korun měsíčně (bez započtení daně z příjmů ze závislé činnosti). Reálné navýšení příjmu by tedy mohlo být 1 150 Kč,“ vypočítává ekonom Šatera a dodává: „U lékařů s certifikátem o absolvování základního kmene jsou hodnoty 1,8krát vyšší. Tedy úhrada od pojišťovny za měsíční práci lékaře L2 zhruba 40 200 Kč, hrubá „mzda“ 30 000 Kč a po odvedení pojistného 20 670 Kč (ani v této částce není daň z příjmů). Tito lékaři by si navýšením ceny práce kalkulované ve výkonech tedy mohli přilepšit o zhruba 2 070 Kč. Konečně u lékařů se specializovanou způsobilostí (index 3) se hodnoty absolventa vynásobí koeficientem 3,5. U specialistů by po navýšení činila celková cena práce lékaře 78 120 Kč za měsíc, hrubá mzda 58 300 Kč a po povinných odvodech 40 168 Kč měsíčně. Přilepšení specialisty by tedy mohlo dosáhnout cca 4 000 Kč. To vše ale je za předpokladu, že lékař skutečně naplní celých osm hodin denně prováděním zdravotních výkonů a nebude se věnovat např. administrativě, nebo naopak nedojde k překročení limitu nákladu na unicitního pojištěnce v porovnání s hodnotami v roce 2014, bude‑li schéma regulací zachováno také v příštím roce. Při překročení stanoveného limitu dochází k plošné korekci, resp. k úhradě regresní hodnoty bodu. Jinými slovy, o co by došlo k navýšení hodnoty práce, o to by došlo k regulaci úhrady uplatněním o cca 30 procent nižší redukovanou hodnotou bodu. Tedy pokud zároveň nedojde ke změně principu limitů úhradové vyhlášky. Zda se k tomu ministerští úředníci chystají, není jasné, nicméně v této souvislosti ministrova prohlášení o zvyšování reálných příjmů lékařů postupně v závislosti na růstu zdrojů působí dosti zlověstně,“ poznamenal Ing. Karel Šatera pro Medical Tribune.

Zdroj: Medical Tribune