Otazníky kolem vakcinace proti HPV - rozhovor s MUDr. Mulačem

Je nutné po dobu očkovacího schématu (pozn. red.: druhá dávka následuje za dva měsíce po první a třetí za 4 měsíce po druhé, tedy po dobu 6 měsíců) zachovat sexuální abstinenci?

V žádném doporučení výrobce tento požadavek není uveden. Uvažujeme-li logicky, pak při v současnosti platném doporučení – očkovat až do 26 let – můžeme těžko předpokládat u ženy v tomto věku tak dlouhou sexuální abstinenci. Kromě toho bude v nepříliš vzdálené budoucnosti (na jaře 2009) zveřejněno rozšíření doporučeného věkového „limitu“ do 45 let věku. Zde to bude platit ještě více.

Měla jsem již sexuální styk, má pro mne vakcinace vůbec smysl?

Tato interpretace vychází z toho, že nejlepší by skutečně bylo očkování ukončit před zahájením sexuálního života. Není však pravda, že při každém pohlavním styku se žena či dívka musí nakazit lidským papilomavirem, zejména „high risk“ typy 16 a 18. Zahájení sexuálního života není překážkou aplikace vakcíny. V případě, že by k nákaze došlo před aplikací, vakcína chrání proti dalším typům HPV obsaženým ve vakcíně. Zároveň se uvádí, že imunitní systém u více než 60 % dívek virus eliminuje a dívka je poté plně chráněna proti případné další reinfekci.

Je vakcína skutečně bezpečná?

Vakcína se používá již druhý rok po celém světě a před uvedením do praxe byly oba druhy vakcíny, které jsou na trhu k dispozici, několik let zkoušeny. Jejich efekt na tvorbu protilátek a organismus očkovaného jedince byl pečlivě sledován a klinická sledování nadále pokračují.

Léčivý přípravek, který je povolen a v řadě států EU a v USA hrazen z pojištění, stejně jako například vakcína proti neštovicím, je pečlivě přezkoumán a ověřen doslova ze všech stran. USA, Austrálie a některé evropské země hradí například plošné očkování u dospívajících dívek. I naše zdravotní pojišťovny, včetně VZP, se k vakcinaci staví pozitivně, v současné době všechny pojišťovny na toto očkování přispívají.

Jak dlouho bude vakcína chránit proti HPV?

V současnosti nemohou být k dispozici výsledky dlouhodobého sledování, protože vakcína je používána relativně krátkou dobu. Výrobce nemůže zveřejnit závěry výzkumů, které nejsou ukončené a dokonale dokumentované. Studie, které mají potvrdit délku účinnosti vakcín, nadále probíhají. Jak dlouho bude v organismu člověka přetrvávat po vakcinaci účinná koncentrace protilátek, nelze dle současných údajů říci. Potřeba přeočkování stanovena nebyla. Již nyní víme, že u jedné z vakcín (Silgard) byla potvrzena imunitní paměť, což je předpoklad pro dlouhodobou ochranu.

Proč je vakcína tak drahá?

Vývoj vakcíny trval více než deset let, do klinických studií byly začleněny tisíce dětí, dospívajících i dospělých žen (nyní i mužů). To jsou ekonomicky velice náročné projekty. Z prodejů těchto vakcín se bude financovat další výzkum léčivých přípravků, včetně vakcín.

Pokud máte pocit, že si ji vaši pacienti nemohou dovolit, pak dodávám, že „ohromující“ cena tří dávek vakcíny se rovná ceně šesti nádrží benzinu pro moderní automobil. Jistota ochrany zdraví za to jistě stojí. Doporučte pacientům, aby zvolili místo mnohdy nesmyslných dárků k narozeninám nebo k Vánocům variantu investice do zdraví svého i rodinných příslušníků.

Není vakcinace proti přírodě? Proti všemu se očkovat nedá a nemá, tělo se má bránit samo. Nepoškodí vakcinace dospívající nebo mladý organismus?

Tento téměř středověký názor zřejmě vychází ze zkušenosti s očkováním staršího typu, kdy vakcína obsahovala oslabené nebo usmrcené mikroorganismy. Očkování bylo zatíženo jistým, i když nevelkým a v porovnání s nebezpečností onemocnění zanedbatelným rizikem. Vakcína proti HPV je vyrobena na zcela jiném základě než běžné vakcíny. Nejedná se o HPV viry ani o jejich oslabené varianty, nýbrž o jednu částici z virové struktury (virus-like particle, navíc synteticky vyrobenou), která je v organismu schopna navodit tvorbu protilátek v imunitním systému.

Nedochází po aplikaci vakcíny k závažným nežádoucím účinkům?

Po přečtení příbalové informace můžete nabýt takového názoru. Je však povinností výrobce uvádět všechny okolnosti, ke kterým v průběhu klinických zkoušek došlo. Mnohdy jde o koincidenci, nikoli o příčinnou souvislost.

To platí pro všechny léky, včetně rutinně užívaných, jako je kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol.

V naší ordinaci bylo od prosince 2006 aplikováno několik set dávek vakcíny Silgard, aniž bych zaregistroval jakýkoli závažný nežádoucí účinek, s výjimkou ojedinělé přechodné citlivosti v místě vpichu, která je ostatně běžná po aplikaci většiny vakcín.

Proč musím chodit i po vakcinaci na preventivní gynekologické prohlídky?

Gynekologická preventivní kontrola je zaměřena nejen na vyhledávání podezřelých nálezů na děložním hrdle, ale i na ostatních orgánech v oblasti zevního genitálu a pánevních orgánů. Existují i jiná gynekologická onemocnění, která je zapotřebí odhalit včas, sledovat a případně léčit. Jde například o latentní záněty, myomy, zhoubný proces ovarií. Na děložním čípku se vyskytují i jiné nádory, které jsou sice nepoměrně vzácnější, ale taktéž ohrožují zdraví.

Je očkování určeno jen ženám?

Ideální by bylo, pokud by se podařilo naočkovat i všechny muže. HPV je převážně přenášen pohlavním stykem, tzn. muži jsou přenašeči a nositelé viru. High risk typy HPV u nich mohou způsobit anální karcinom a karcinom penisu. S ohledem na konstrukci pohlavních orgánů se však na tento nepoměrně vzácnější nádor obvykle přijde včas a ve snáze léčitelné formě. Onemocnění a léčba však výrazně zhoršují kvalitu života postižených mužů. Vakcína Silgard je určena i pro chlapce ve věku 9 až 15 let, chrání i proti výskytu genitálních bradavic a nádorových změn v mužské genitální oblasti. V současnosti jsou k dispozici první data o účinnosti Silgardu u mužů do 26 let.

Musí dívka ve školním věku absolvovat gynekologické vyšetření před aplikací vakcíny?

V žádném případě nemusí, nemusí se u gynekologa ani registrovat. Ale vzhledem k tomu, že jde o očkování proti gynekologickému nádorovému onemocnění, se domnívám, že by je měl provádět gynekolog. Ten poskytne všechny podrobné informace o mechanismu účinku vakcíny i o možných projevech nádorových onemocnění děložního hrdla. Po aplikaci vakcíny dostane dívka očkovací průkaz a platební doklad pro zdravotní pojišťovnu. Všechny pojišťovny mladým dívkám přispívají ze svých preventivních programů na tuto vakcinaci, některé dokonce velmi podstatnými částkami.

Může se dát vakcinovat dívka před menarche?

Vakcinace nemá s menstruací nic společného, může se aplikovat od devíti let a v této době je většina dívek ještě před menarche.

Může vakcinace proti HPV ovlivnit účinek jiných očkování u dívek v dospívajícím věku?

Před zahájením očkovacího schématu se domluvte s gynekologem, předložte mu očkovací průkaz, eventuálně konzultujte zahájení aplikace vakcíny proti HPV s pediatrem. V očkovacím „kalendáři“ dochází ke změnám, jsou do něj zahrnovány další vakcíny, očkovací schéma se mění podle typu použitých vakcín. Není však pravda, že by jedno očkování snižovalo efekt druhého. Záleží na „timingu“.

Může se dát očkovat každý zdravý člověk?

Ano, výjimkou je těhotenství, kdy je žena sice zdráva, ale vakcinace nesmí pokračovat (kvůli tomu, že bezpečnost a účinnost vakcíny nebyla v těhotenství zkoumána), i kdyby bylo potřeba aplikovat jen jedinou dávku. Jinými slovy, je vhodné, aby byla očkována dívka, u níž s ohledem na věk gravidita nepřichází v úvahu, nebo dívka užívající některý z druhů spolehlivé antikoncepce.

Ovlivňuje hormonální antikoncepce efekt vakcinace?

O vlivu hormonální antikoncepce na efekt vakcinace a tvorbu protilátek nejsou k dispozici žádné důkazy.

Co je to typizace HPV a jaký je její vztah k vakcinaci?

Pokud má žena v cytologickém stěru z děložního hrdla jasný nález svědčící pro infekci HPV, nemá čistě teoreticky smysl ji očkovat, protože vakcína neléčí již existující infekci. Pokud je žena HPV pozitivní na jeden ze čtyř typů virů obsažených ve vakcíně, je díky očkování chráněna proti dalším třem typům virů. Vakcína vyvolá tvorbu protilátek, které v povrchových vrstvách sliznice děložního hrdla vytvoří protilátkovou bariéru znemožňující průnik virů do buněk sliznice děložního hrdla. Typů HPV je mnoho, ale jen málo typů je rizikových, vysoce rizikové jsou pouze dva. Prakticky je však možno provést tzv. hybridizační test, který stanoví přítomnost nebo nepřítomnost těchto tzv. high risk kmenů HPV na sliznici děložního hrdla u konkrétní ženy. V případě, že nejsou ve stěru známky přítomnosti high risk typů HPV, pak má vakcinace smysl vždy, i když ostatní viry této skupiny na sliznici jsou. Organismus si pak vytváří protilátky právě proti těmto rizikovým typům. Některé výzkumné práce dokonce naznačují, že očkování má léčebný význam i u žen s prokázanou infekcí rizikovými typy HPV. Je třeba však říci, že pro HPV očkování není HPV typizace podmínkou.

Obě vakcíny, které jsou na trhu, jsou prý stejně účinné, distribuují se za stejnou cenu, očkovací schéma je v podstatě stejné, tak podle čeho zvolit jednu, nebo druhou?

Vakcíny Silgard a Cervarix se shodují v tom, že obě jsou určeny k navození tvorby protilátek proti dvěma nejrizikovějším (tzv. high risk) typům virů – HPV 16 a 18. Vakcína Silgard navíc vede k imunitní reakci proti dalším dvěma typům HPV způsobujícím condylomata accuminata, genitální bradavice na zevním genitálu jak u žen, tak i u mužů. Ty se musí odstraňovat buď chirurgicky, nebo poměrně obtížně místní aplikací léčivých látek. Velmi nepříjemné je dále i to, že se jejich výskyt často opakuje. Podle mého názoru a podle mých zkušeností s častostí výskytu právě těchto kožních onemocnění zejména u mladých lidí je tedy použití vakcíny Silgard pro pacienta výhodnější.

Co odpovědět na argument pacientky, že je karcinom děložního hrdla netýká, že jej nemají v rodině?

Jde o omyl z kategorie nejhorších. Jsou některé zhoubné nádory s rodinným, nebo alespoň v příbuzenstvu častějším výskytem. Karcinom čípku děložního je jediným nádorem, u nějž je nesporně prokázán vyvolávací moment, a to infekce humánními papilomaviry. Riziko infekce HPV je přitom obrovské, uvádí se, že se týká až 85 % populace!

Bez jejich vlivu nemůže vzniknout většina zhoubných nádorů děložního hrdla. Tedy přímý vliv dědičných faktorů je minimální nebo žádný. Silným argumentem pro vakcinaci je četnost výskytu karcinomu děložního hrdla. Jde o po karcinomu prsu druhý nejčastěji se vyskytující zhoubný nádor v ženské populaci. V Evropě jím onemocní ročně 50 000 žen mezi 30 až 50 lety, celých 25 000 na toto onemocnění umírá. Za jediný rok!

V České republice onemocní 1 000 a zemře 400 žen. Všechny tyto tragédie jsou přitom zcela zbytečné, když si uvědomíme, jak snadno je možné jim zabránit očkováním.

Jak se hradí vakcinace? Najednou celá částka, nebo postupně?

To je otázka dohody s aplikujícím lékařem, v mé ordinaci se hradí každá dávka vakcíny zvlášť při její aplikaci.

Není lépe si všechny dávky vakcíny koupit v lékárně a postupně přinést k aplikaci?

V zásadě to možné je, nicméně vakcínu je nutno skladovat při stabilní teplotě 2 až 8 stupňů Celsia, a proto je vhodné odebírat jednotlivé dávky od aplikujícího lékaře, u něhož je zaručeno skladování za odpovídajících podmínek. I pokud si dávku sama pacientka vyzvedne v lékárně, je nutno před jejím podáním dodržet uvedené teplotní podmínky.

Zdroj: