Otazníky kolem respiračních infekcí u dětí

Blok přednášek zahájila MUDr. Jiřina Hobstová, CSc., primářka infekčního oddělení FN Motol v Praze. Zabývala se chybami a omyly, které se vyskytují při diagnostice virových infekcí. Upozornila na mnohdy zbytečné preskripce antibiotik při diagnostických rozpacích a na alibismus některých kolegů v souvislosti s doporučováním antibiotik u virových respiračních infekcí. Za zbytečné mrhání finančními prostředky označila i objednávky komplexních laboratorních vyšetření v situaci, kdy lze zadat

cílené vyšetření jen několika parametrů. Připomněla, že náklady na léčbu se nadměrně zvyšují i zbytečným opakováním kompletních laboratorních testů, když první laboratorní výsledky nepřinesly nic, co by pomohlo konkretizovat diagnózu.

Testy mohou být falešně negativní i pozitivní

Chyby se ale mohou vyskytovat i během provádění samotných laboratorních vyšetření v laboratoři nebo při interpretaci jejich výsledků. V prvním případě je omyl dán chybnou laboratorní praxí nebo špatně zvoleným testem, jenž např. vykazuje vysokou senzitivitu, ale nízkou specifitu. O interpretačních chybách, kdy zaznamenáváme falešnou pozitivitu testu, lze hovořit v případě anamnestického titru protilátek, kdy dochází k jejich produkci proti nepřítomnému antigenu. Lékař by měl podle MUDr. Hobstové vzít v úvahu promořenost populace a tudíž i přítomnost sérových protilátek proti běžným patogenům.

Při zjišťování protilátek může ovšem nastat i opačná situace – falešná negativita. Mnohdy příčina vězí na straně nemocného, kdy například z různých důvodů, třeba kvůli věku nebo imunodeficitu či kvůli lokalizovaným nebo parazitárním infekcím, postrádá schopnost protilátky generovat. „K falešně negativnímu výsledku ovšem můžeme dospět i při příliš časném odběru, kdy nerespektujeme dynamiku tvorby protilátek proti jednotlivým antigenům například u EBV nebo VHC,“ říká MUDr. Hobstová. Bez viny není ani laboratoř, jež se dopustí chyby vedoucí k falešně negativnímu výsledku z důvodu opakovaného rozmrazování testovaných vzorků.

„Interpretace sérologických vyšetření se musí dát do kontextu s klinickým obrazem, neboť se vždy jedná o nepřímý průkaz etiologického agens. Při určování diagnózy mají přednost přímé vyšetřovací metody, ale i u nich je vždy nutná interpretace v kontextu s klinickým obrazem a dalšími laboratorními markery,“ dodala MUDr. Hobstová.

Rodiče chtějí antibiotika bez ohledu na slovo lékaře

S apelem na umírněné a pouze odůvodněné podávání antibiotik (ATB) se na posluchače z řad dětských lékařů obrátil MUDr. Bohuslav Machaň, specialista ušního, nosního a krčního lékařství z Prostějova.

„Málo se bije na poplach, že narůstá rezistence bakterií vůči antibiotikům. Lékaři se sice snaží přesvědčovat, že léčba bez antibiotik je v daném případě dostatečná, ale povědomí o účincích antibiotik je tak silné, že rodiče často mají pocit, že jejich dítě je bez nich nedostatečně léčeno. I v mé ORL ordinaci se setkávám s případy, kdy si pacient nechá předepsat antibiotika od praktického lékaře nebo na pohotovosti, navzdory mému doporučeni antibiotiky neléčit. Lidé nemají trpělivost,“ stěžoval si MUDr. Machaň. Středoušní zánět trvá čtyři až šest týdnů, maminky přesto často podle něj žádají, aby nedoléčené dítě mohlo druhý týden zpět do kolektivu, s čímž nelze souhlasit. „Jedno místo ve školce stojí daňové poplatníky osm tisíc korun měsíčně. Nebylo by ekonomičtější dát sedm tisíc matkám dětí do pěti let věku a postavit předškolní zařízení mimo zákon? Stát by ušetřil osminu nákladů a miliardy na léky a miliardy na trvalé následky u dětí předaných předčasně do dětských kolektivů,“ přednesl MUDr. Machaň s mírnou nadsázkou svůj návrh. Podle něj léčba vyžaduje větší trpělivost rodičů nemocných dětí.

Variantou jsou moderní antibakteriální mukolytika

MUDr. Radka Bittenglová z Kliniky TRN FN v Plzni v následující přednášce upozornila na prospěšnost antibakteriálních mukolytik v terapii respiračních onemocnění. „Není‑li bakteriální etiologie jistá, je vhodnější zahájení non‑ATB léčby užitím moderních mukolytik. Jde o zajímavou, moderní terapeutickou možnost pro řadu respiračních onemocnění, zejména při nejasné etiologii. Včasným nasazením v úvodu onemocnění můžeme předejít nutnosti někdy ‚zbytečné‘ aplikace antibiotik,“ uvedla MUDr. Bittenglová. Podle ní je vhodnou variantou například erdostein, mukolytikum s antiadhezivním efektem. Výhodou tohoto postupu je, že zabrání bakteriální superinfekci a získá se čas pro rozhodnutí o eventuálním nasazení antibiotik podle výsledku mikrobiologického vyšetření. Navíc kombinace tohoto léku s antibiotiky má synergický efekt.

U akutních respiračních infektů je etiologie zpočátku často nejasná, přičemž akutní formy jsou nejčastěji virové, méně často bakteriální etiologie. Přitom u virových infekcí je aplikace ATB nevhodná a jejich nadužívání naopak vede k rezistenci. Výjimkou však jsou pacienti se závažnými komorbiditami či imunokompromitovaní nemocní. Zde jsou antibiotika doplněná antivirovými preparáty indikována hlavně jako prevence bakteriální superinfekce.

MUDr. Bittenglová také neopomněla poznamenat, že nejčastějším onemocněním dětí i dospělých v zimním období, se kterým se praktičtí lékaři setkávají, jsou právě onemocnění dolních cest dýchacích (tracheitida a akutní bronchitida). Ty vznikají často ve spojitosti se záněty horních cest dýchacích (faryngitidou, laryngitidou a sinusitidou). Tyto infekce jsou způsobeny téměř v 80 % viry (rhinoviry, viry influenzy A a B, adenoviry, viry parainfluenzy, RS viry…) a pouze ve zbývajících případech bakteriemi (H. influenzae, S. pneumoniae, Mycoplasma a Chlamydia pneumoniae…) a dalšími vlivy – chemickými, mechanickými, termickými (tracheální kanyly, inhalace dráždivých látek a plynů, popálení…).
...

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2007, strana A11

Zdroj: