Otazníky kolem elektronických receptů

Senátoři se postavili proti tomu, aby lékaři museli od roku 2015 až na výjimky povinně předepisovat elektronické recepty místo papírových. Vadilo jim hlavně to, že Sněmovna vložila tuto povinnost do vládní novely bez standardního projednávání. Kromě způsobu schválení e‑preskripce poslanci však samotnou povinnost využívání elektronického receptu kritizují jak zástupci lékařské, tak lékárnické komory s tím, že celý systém není příliš funkční a nepřináší slibované výhody. Na funkčnost Centrálního úložiště elektronických receptů i přínosy, které e‑preskripce přináší jednotlivým uživatelům, se MT proto zeptala PharmDr. Martina Beneše, bývalého ředitele SÚKL.

Podle náměstka ministra zdravotnictví Centrální úložiště elektronických receptů zatím nefunguje tak, jak má. Postrádá především nadstavbové nástroje typu lékových interakcí, sledování a porovnávání preskripce. Také většina lékařů a lékárníků se k projektu e‑preskripce staví negativně. Jak byste tedy popsal současný stav?

Je třeba konstatovat, že v České republice existuje funkční systém e‑preskripce. Systém umožňuje transportovat elektronický recept, neboli eRecept‚ od lékaře k lékárníkovi a také směrem ke zdravotním pojišťovnám. Od konce roku 2011 se eRecept stal z hlediska úhrady rovnocenný s klasickou papírovou podobou receptu a od té doby SÚKL zaznamenal zvýšený zájem o e‑preskripci jak na straně velkých zdravotnických zařízení a ambulantních specialistů i praktiků, tak pojišťoven. Předepisování eReceptů lékařem, přístup k jejich centrálnímu úložišti jak pro lékárníka při výdeji léku, tak pro pojišťovnu při kontrole oprávněnosti nároku, tedy transportní a clearingovou funkci, systém umožňuje bez problémů. Clearingová funkce Centrálního úložiště elektronických receptů znamená, že systém slouží jako brána pro zúčtovací vztah mezi lékárnami a zdravotními pojišťovnami a plní také kontrolní funkci, podobně jako je tomu u clearingového centra ČNB pro mezibankovní styk. Centrální úložiště elektronických receptů však na základě platné legislativy nemůže nabízet další nadstavbové funkce, což je kritiky mylně označováno jako důkaz nefunkčnosti systému. Zprovoznění systému lékových interakcí sdílení lékové anamnézy pacientem a další nadstavbové funkce byly původně plánované v další fázi, která měla být realizovaná od roku 2010, ale vlivem politických změn na ni bohužel zatím nedošlo. Dodnes neproběhla kvalifikovaná diskuse o tom, kteří zdravotničtí profesionálové mohou přistupovat k lékové anamnéze pacienta a za jakých podmínek. Nevznikl tak žádný konsensus, který by posloužil jako základ pro stanovení pravidel a vypracování legislativních návrhů, jejichž schválení je podmínkou zprovoznění těchto funkcí.

Nyní systém tedy plní transportní a clearingovou funkci. O jaké nadstavbové funkce měl být systém rozšířen v druhé fázi?

Navrhovalo se, že systém bude sloužit pro monitorování nežádoucích účinků, dále se uvažovalo o naplňování a vedení fondu odborných informací o léčivech, kdy by se na základě anonymizovaných dat dalo pro epidemiologické účely zjistit, co se v lékárnách skutečně vydává. Centrální úložiště mělo také poskytovat data vedoucí ke zvýšení efektivity předepisování, včetně omezení duplicitního předepisování, dále k omezení chyb při výdeji léčivých přípravků, omezení padělání lékařských předpisů, jakož i k zajištění informovanosti pacientů o předepsaných a vydaných léčivých přípravcích. Jinými slovy vládní návrh z roku 2010 specifikoval právě onu informační nadstavbovou část, po níž se nyní často volá jako po základní funkci Centrálního úložiště elektronických receptů. Navíc nadstavbová část systému byla navrhována tak, aby lékaři a lékárníci měli jistotu, že data v něm jsou věrohodná, úplná a reprodukují skutečný stav věci. Bohužel tato novela nakonec v roce 2010 nebyla přijata v důsledku demise vlády a předčasných voleb a dodnes se k tomu návrhu znovu nikdo nevrátil. Proto je nyní systém ve stavu, v jakém je. Jediná změna nastala koncem roku 2011, odkdy pojišťovny mohou přistupovat k centrálnímu úložišti dat, což se odrazilo na zvýšeném zájmu o e‑preskripci, a to aniž by existovaly jakékoli další motivační faktory. Nyní se po dvou letech mlčení a nulové aktivity objevil poslanecký návrh, který navrhuje zavedení povinné e‑preskripce pro lékaře, aniž by ovšem současně definoval nějaké další doplňkové funkce systému.

Proč jste si mysleli, že lékaři budou dobrovolně systém využívat, pokud po zprovoznění základní transportní funkce nebude doplněn o další funkcionality, které by systém zatraktivnily?

Při tvorbě systému jsme se inspirovali v Dánsku a Švédsku, kde byla zavedena elektronická preskripce velice úspěšně. Ani v jedné z těchto zemí není systém pro lékaře povinný, přesto je většina receptů vystavena elektronicky. Důvodem je skutečnost, že lékaři mají možnost sdílet pacientovu lékovou anamnézu, což v konečném důsledku chrání před předepisováním duplicit a kontraindikované preskripce a také před chybami ve výdeji léků. Lékař navíc vidí při předepisování nejen jím ordinované léky, ale i dalších kolegů, a rovněž již vydané přípravky. Snadno tak odhalí, že pacient ještě doma má dostatek chronicky užívané medikace, přestože vyžaduje další recept. Benefity takového postupu vnímají jak lékaři, tak pacienti, a odráží se i v úsporách systému. Sami kolegové z Dánska a Švédska nám radili, že nemá význam budovat rovnou systém s mnoha nadstavbovými funkcemi, když se nepodaří přesvědčit širokou odbornou veřejnost o prospěšnosti celého systému. Jedno z poučení bylo i doporučení nezavádět systém jako povinný pro lékaře či pacienty. Takto byl systém navrhován i u nás a je škoda, že se to nepodařilo prosadit.

Jaké hlavní rozdíly jsou podle vás mezi elektronickým receptem a jeho listinnou podobou?

Mezi receptem v listinné podobě a elektronickým receptem je rozdíl asi jako mezi dostavníkem a moderní kurýrní službou, např. PPL, FedEx. Také doveze z místa A do místa B náklad, ale nesrovnatelně rychleji, komfortněji a bezpečněji. Pokud umíme elektronicky přepravovat informaci a bezpečně ji uložit, tak se musíme ptát, proč se takový systém nevyužívá a nerozvíjí. Rozvoj nadstavbových funkcí je podmíněn precizním stanovením jasných pravidel a širokým konsensem hlavně nad podobou sdílení pacientových dat. Zatím není jasno, komu a v jakém rozsahu by měl dávat pacient oprávnění informovat se o jeho medikaci. Naše představa byla taková, že pacient svým aktivním úkonem umožní lékaři nebo lékárníkovi nahlížet do jeho lékových dat. Konkrétní podoba, jak by měl pacient svá data zpřístupnit, je jen technická otázka. Inspiraci lze čerpat např. v elektronickém bankovnictví.

Také se často objevuje otázka, co jsme vlastně získali za více než 70 milionů, které byly vynaloženy na vytvoření a správu centrálního úložiště dat? A nebyla to zbytečná investice, když systém zatím není příliš využívaný?

Tyto prostředky byly použity na vytvoření fungujícího systému e‑preskripce a prospěch z něj mají všichni zúčastnění. Lékař má dnes možnost pacientovi předat recept jak v ordinaci, tak distančně, což může být s výhodou u chronických pacientů. Lékař má také unikátní možnost vidět, kolik lékárna skutečně nárokuje za jím předepsané léky k úhradě, což jinak zjišťuje obtížně, protože nemáme pevné ceny léků, a tím ani úhrad. Je tak běžné, že díky konkurenčnímu tlaku jsou skutečné ceny nižší. Některé ambulantní informační systémy však dokáží, pokud mají správná data, reálné výše úhrad automaticky hlídat a upozorňovat na překročení preskripčních limitů. Z pohledu lékárníka jsou jasně kalkulovatelné benefity ekonomické i forenzní. Ekonomická úspora spočívá v tom, že lékařem jednou vystavené údaje v elektronickém receptu už lékárník znovu nepřepisuje do počítače. Po zadání identifikačního kódu centrální úložiště do dvou, nejpozději čtyř vteřin odešle lékárníkovi informace obsažené v eReceptu. Systém je tak rychlý, že na veškeré operace probíhající v centrálním úložišti při plné zátěži při souběžném připojení všech lékáren a dvou třetin lékařů potřebuje maximálně půl vteřiny. Lékárník tak zadává informace pouze o tom, co skutečně vydává, a navíc nemusí provádět následnou kontrolu, která se u listinných receptů běžně provádí dvakrát, tzv. dvojí retaxace. Přepisování receptu do informačního systému lékárny představuje cca minutu a půl, pokud je člověk rychlý a nedělá chyby, další čas je potřeba na onu dvojí retaxaci. Při plošném využívání eReceptu by jenom úspora z přepisování činila v průměru 23 člověkodnů/ rok na každou lékárnu. Další výhodou pro lékárníky je fakt, že při výdeji elektronického receptu lékárenský systém automaticky kontroluje v rámci komunikace s centrálním úložištěm, co bylo předepsáno a skutečně vydáno, což umožňuje minimalizaci chyb při výdeji. Tím, že lékárník nemusí věnovat tolik času administrativě v podobě přepisování receptu a kontrole, má více času pro odbornou práci s pacientem, což je příležitost, po které Česká lékárnická komora dlouhodobě volá. Umožňuje to také odlišnou profilaci jednotlivých lékáren v rámci konkurenčního chování. Pacient má díky fungující e‑preskripci možnost buď prostřednictvím pojišťovny, nebo přímého dotazu na centrální úložiště zjistit, co měl předepsáno a co mu lékárník skutečně vydal, kolik lék stál a jakou část uhradila pojišťovna. Lze tak tyto údaje sčítat za určité časové období a ověřit si, zda např. nedospěl k ochrannému limitu, kdy mu pojišťovna část peněz vrací. Nemusí tak uchovávat všechny účtenky z lékárny. Systém měl dokonce připraven portál pro pojištěnce, aby měl komfortnější možnost nahlížet do svých lékových záznamů. Ten ovšem zatím není zprovozněn.

A jaké výhody systém přináší pro pojišťovny?

Také pro pojišťovnu eRecept představuje výrazný benefit. U listinných receptů dostává od lékáren elektronicky v dávkách informace o tom, co bylo vydáno, nikoli však, co bylo lékařem předepsáno. Vstupní zpracování každé dávky neprobíhá automatizovaně, ale někdo ji musí převzít, připárovat ke konkrétnímu ekonomickému subjektu a provést několik dalších procedur. Následuje administrace, aby tyto informace došly k těm pobočkám, kterým přísluší, a následuje ještě kontrolní činnost. Tato agenda při objemu 80 milionů receptů ročně zaměstnává několik desítek pracovníků pojišťovny. Pokud chce pojišťovna kontrolovat předepsané a skutečně vydané léky, musí navíc digitalizovat listinné recepty. Pro velkou náročnost se však tato praxe příliš nepoužívá. Naproti tomu, eRecept vždy nese obě informace, jak o preskripci, tak výdeji, a vyhodnocení a zpracování probíhá automatizovaně ve sto procentech zúčtovaných dokladů. Pojišťovnám tak odpadá veškerá dosavadní agenda související s převzetím, zpracováním a kontrolní činností. Vše probíhá automatizovaně. Dokladem vnímání těchto výhod je i skutečnost, že se k systému velice rychle připojily všechny zdravotní pojišťovny.

Přináší systém eReceptu v současnosti ještě nějaké další benefity?

Umožňuje rovněž rychleji a adresně informovat o nebezpečných lécích. Platný zákon o léčivech totiž stanovuje pravidla systému rychlé výstrahy o nebezpečných lécích. Podle nich SÚKL obecně informuje, ale veškerá odpovědnost za informování lékařů a lékárníků a dalších byla přesunuta na kraje. Pokud se na trhu objeví lék se závadou jakosti nebo závažnými medicínskými důsledky po jeho podání, má kraj povinnost informaci doručit relevantním subjektům. Donedávna systém fungoval tak, že SÚKL zveřejnil informaci o závadném léku v médiích a poslal ji krajským úřadům a prostřednictvím věstníku a webu informoval širokou odbornou veřejnost, aniž se dále staral, zda informace dorazila ke všem adresátům. Nyní, díky tomu, že systém centrálního úložiště je schopen bezpečně rozeznat identitu lékaře a lékárníka a může fungovat také jako zabezpečený komunikační kanál, lze informaci, např. lék XY, té a té šarže nepoužívejte do odvolání, protože…, vystavit do bezpečné virtuální schránky určené v systému pro tyto výstrahy. Informační systém v lékárně, ale i v ordinaci lze nastavit tak, že může automaticky ověřovat, zda SÚKL nevydal novou zprávu, a sám na to lékaře či lékárníka okamžitě upozorní. Máme tak mnohem větší jistotu, že se takto závažné informace dostanou k adresátům, pro něž jsou určeny, a je to zásadní příspěvek ke zvýšení bezpečnosti pacientů, který může i zachraňovat životy.

Shrnul jste výhody celého systému, mnoho z nich se týká lékárníků, čím si vysvětlujete jejich současné výhrady?

První novelizace zákona o léčivech v roce 1997, která stanovovala povinnost lékárníků přejít z korunové na kusovou evidenci léčivých přípravků, tedy povinnost evidence o počtech vydaných a přijatých krabiček léků, představovala pro řadu lékárníků problém. Byl to však krok směrem k posílení bezpečnosti pacienta. Pokud se vedla pečlivá evidence, na konci dne bylo možné říci, zda něco nechybí nebo nepřebývá. Elektronická preskripce dává okamžitý přehled o výdejích, což z tohoto pohledu představuje krok správným směrem. Odmítání e‑preskripce se dá vykládat také obavami některých lékárníků, že pojišťovna, nikoli SÚKL, nad nimi bude mít trvalý dohled.

Jak je systém náročný pro lékaře, který by s ním chtěl pracovat?

S výjimkou primárního přihlášení do systému o něm lékař prakticky neví. Lékař se pohybuje ve svém vlastním informačním systému, provádí operace, na které byl zvyklý, a pokud si chce kontrolovat např. preskripční limit či dříve vystavenou medikaci a další funkce, stačí si je vyvolat ve svém vlastním systému. Lékař nemusí sám aktivně navazovat komunikaci s centrálním úložištěm a vyplňovat nějaké extra údaje. Jediná větší administrativa je před prvním přihlášení do systému, a to proto, že kvůli tomu, že při tvorbě systému neexistovaly žádné základní registry zdravotnických profesionálů a chyběl technický nástroj pro autentizaci lékaře, lékárníka, pacienta a dalších účastníků systému, kteří by se chtěli připojit k centrálnímu úložišti, bylo potřeba vymyslet systém správy identit každého jednoho účastníka systému. Proto v prvním kroku lékař či lékárník musí požádat o přístup do Centrálního úložiště elektronických receptů a přidělení elektronické identity. Během několika minut se plně automatizovaně tato žádost předá na příslušnou stavovskou komoru, která ověří, zda se jedná o oprávněného žadatele, a následně je opět zcela automatizovaně odpověď komory přenesena do systému. Poté je lékaři či lékárníkovi odeslán doporučený dopis s přístupovými údaji a dalšími údaji potřebnými pro práci. Celý proces je plně automatizovaný bez nutnosti potřeby zásahu lidské ruky.

Vraťme se k prostředkům vydaným na vytvoření a provozování celého systému. Kritici hovoří o nehospodárném využití financí…

Naopak, systém byl postaven tak, že nečerpal žádné neodůvodněné prostředky. Velká část výdajů šla na pokrytí softwarových licencí na provoz všech prvků systému, oprávnění zpracovávat data v automatizovaném modulu, bezpečnostní prvky a práce tvůrců systému. Z těchto prostředků by také financován nepřetržitý provoz systému od roku 2009. Pro ilustraci, v květnu 2009 byl předpoklad, že systém elektronického receptu, včetně nadstavbových funkcí v podobě kontroly duplicit, interakčního modulu, kontroly před opakovaným výdejem léku, sdílení lékových dat pacienta atd., by celkově stál cca 450 milionů, přičemž nejvýznamnější položkou by nebyl hardware, ale informační databáze pro moduly na hlídání interakcí a duplicit, jež se musejí neustále aktualizovat. Provozní náklady byly kalkulovány na 90 milionů ročně. Naproti tomu se do konce roku 2012 za tvorbu a servis systému umožňujícího e‑preskripce utratilo necelých 75 milionů. Podrobnější údaje jsou zveřejněny na stránkách SÚKL. Jedná se o funkční systém, ve kterém jsou uchovávány recepty, na jejich základě pojišťovny provádějí platby. Přitom to pro tvůrce systému byla poměrně náročná práce, protože se jednalo o zapojení 15 různých typů lékárenských softwarů, 16 lékařských a čtyř IT systémů pojišťoven. V obou systémech (Centrální úložiště elektronických receptů i systém sběru dat o vydaných lécích) je uloženo více než 150 milionů záznamů, což je více než v IZIP za 10 let jeho provozu.

A jak byste reagoval na námitky týkající se zvýhodňování při výběru IT firem, které se podílely na vývoji a správě systému?

V oblasti IT zakázek ve státní správě byla v minulosti řada podezření a většina těchto zakázek je problémová už jen z toho důvodu, že má jednoho generálního dodavatele. Řešení systému e‑preskripce a centrálního úložiště receptů bylo soutěženo jako jednotlivé specializované komponenty, aniž by došlo k rozdělení na podlimitní zakázky, tím se nám podařilo snížit zásadním způsobem cenu jednotlivých zakázek. Že v této oblasti bylo vše v pořádku, potvrdil i Úřad na ochranu hospodářské soutěže. Navíc, centrální úložiště plně funguje od 30. prosince 2008 a od té doby jej spravuje již třetí dodavatel, jinými slovy není zde žádné monopolní postavení jedné společnosti, naopak na správcovskou firmu jsou kladeny požadavky na technické zajištění chodu celého systému 24 hodin denně, sedm dní v týdnu. Společnost musí mít tedy dostatek kvalifikovaného personálu a dostatečné zázemí, aby toto mohla garantovat.

Zdroj: Medical Tribune