Otázky poruch plodnosti a jejich léčby

Počátkem července se ve Stockholmu konala 27. výroční konference Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii. V průběhu jejího zasedání vydal multidisciplinární panel odborníků (Fertility Count) dokument zabývající se panevropským poklesem porodnosti a úlohou reprodukční medicíny, legislativy i financování péče o páry s poruchou plodnosti v současné Evropě. I když mají evropské země podobnou legislativu v trestním právu, v přístupu k metodám asistované reprodukce existují propastné rozdíly.

Dostupnost a úspěšnost léčby poruch plodnosti jsou kritérii, která vypovídají nejen o úrovni zdravotní péče v konkrétní zemi, ale i o etických, společenských i ekonomických poměrech. Z tohoto pohledu ČR působí jaké velmi liberální země s dobrou a přístupnou zdravotní péčí a nový reformní zákon by měl situaci ještě zlepšit. Ve světle uvedených skutečností si lze položit následující sadu otázek.

Co je porucha plodnosti?

Nemožnost přivést na svět potomky je odedávna považována za stigma, „boží trest“, nepřízeň osudu. Samotnými jedinci a páry je vnímána jako selhání v základních lidských, společenských a rodinných funkcích. Neplodnost či lépe porucha plodnosti je však v posledních desetiletích definována jako nemoc (WHO, 1977). Skutečnost, že je nyní uznávána jako choroba, již napovídá, že v naprosté většině případů nejde o stav trvalý, konečný a bezvýchodný, ale o odchylku, která mívá své příčiny (podaří se odhalit asi u 90 % léčených párů), a v naprosté většině případů ji lze úspěšně léčit (také okolo 90 až 95 % bez ohledu, zda se příčina objeví). Proto také někteří odborníci raději mluví o poruše plodnosti jako přechodném stavu, zatímco neplodnost (infertilita) může naznačovat nebo být vnímána jako neměnný stav.

Poslední revidovaná definice WHO označuje jako poruchu plodnosti (neplodnost) stav, když nedošlo k otěhotnění za 12 měsíců nechráněného pohlavního styku. Po roce neúspěšných pokusů by tedy měl pár vyhledat odbornou pomoc. V některých případech se doporučuje vyhledat pomoc dříve (například při poruchách menstruačního cyklu, vyšší věk partnerů apod.).

Jak častá je porucha plodnosti?

Pro jedince je velmi těžké o problému hovořit. Stydí se, trpí pocity méněcennosti, později se přidává mnohdy úzkost a deprese. I v dnešní době, kdy se o léčbě poruch plodnosti veřejně hovoří, existují páry, které se odhodlají vyhledat pomoc po letech marných pokusů o početí. Možná by jim pomohlo najít cestu k léčbě, kdyby si uvědomily, že stejný problém řeší na světě miliony lidí, zejména ve vyspělých zemích.

Odhaduje se, že na Zemi žije kolem 80 milionů lidí s poruchou plodnosti.

Každý pátý až šestý pár (v EU) musí vyhledat odbornou pomoc pro poruchu plodnosti.

Ve většině zemí, kde funguje přesné sledování demografických dat, se potýká s poruchami plodnosti 9 % lidí.

Podle sledování finských odborníků se s poruchou plodnosti ve svém vlastním životě setkalo 20 % žen a 9 % mužů.

V ČR vyhledá pomoc pro poruchu plodnosti 15 % párů. Jak dlouho se neplodnost úspěšně léčí? Pokusy o léčbu neplodných párů jsou staré jako lidstvo samo. Magické rituály a tradiční lidové prostředky postupně nahrazují v polovině minulého století diagnostické a léčebné postupy založené na vědeckém výzkumu (hormonální léčba, zprůchodnění vejcovodů apod.). Skutečným průlomem v léčbě poruch plodnosti znamenal porod prvního „dítěte ze zkumavky“. Jmenuje se Louise Brownová a narodila se císařským řezem dne 25. 7. 1978 v Oldhamu ve Velké Británii. K jejímu „početí ve zkumavce“ došlo na IVF klinice v Bourn Hall v Cambdridgi. V lednu 2007 Louise porodila syna jménem Cameron, který byl počat přirozenou cestou. Profesor Robert Edwards, který spolu s profesorem Patrickem Steptoem stál v roce 1978 u zrodu metody in vitro fertilizace (IVF, umělého oplodnění „ve zkumavce“) i u početí Louise Brownové, dostal za svůj přínos medicíně v roce 2010 Nobelovu cenu. Od roku 1978, tedy za třiatřicet let, pomohla tato stále zdokonalovaná metoda 3,8 milionům párů k vytouženému dítěti. V Česku se první dítě ze zkumavky narodilo v Brně 4. listopadu 1982 díky výzkumu a práci týmu pod vedením zakladatele reprodukční medicíny v ČR, profesora Ladislava Pilky. Vyřeší medicína nízkou porodnost? Demografická data zcela jednoznačně hovoří o poklesu porodnosti ve vyspělých státech světa. Úbytek obyvatelstva je částečně „maskován“ imigrací, což však problém „pasti nízké porodnosti“ z dlouhodobého hlediska neřeší. \\ K prosté obnově obyvatelstva je nutné, aby průměrný počet dětí na jednu ženu byl alespoň 2,1. \\ Kritický počet dětí na jednu ženu je 1,5. Pod touto hodnotou nastupuje efekt demografické setrvačnosti, což znamená, že nízký počet mladých lidí nebude moci zvrátit negativní populační trend a nízká porodnost a úbytek obyvatelstva bude pokračovat. Tento jev se označuje jako „past nízké porodnosti“. \\ V 27 zemích EU je současný průměrný počet dětí na jednu ženu 1,56. \\ V ČR došlo v devadesátých letech k poklesu porodnosti a úhrnná plodnost činila 1,3 dítěte na ženu, mezi lety 2004 a 2008 se porodnost mírně zvyšovala, ale nedosáhla kritických 1,5 dítěte na ženu.

Termín vládní propopulační opatření vzbuzuje ve starších obyvatelích ČR nostalgické pousmání nebo je vnímají jako populistickou levicovou propagandu. Zkušenosti z Francie a skandinávských zemí (zejména Dánska) nedávných let však potvrzují, že smysluplnými opatřeními na podporu porodnosti lze zvrátit negativní populační trend. Nedávno zveřejněné demografické studie naznačily, že asistovaná reprodukce může mít potenciál pro zvýšení celkové úrovně porodnosti. U skupiny žen, která posunula plány na své první těhotenství z věku 30 na 35 let, může asistovaná reprodukce z poloviny kompenzovat ztráty v počtu narozených dětí v důsledku poklesu schopnosti otěhotnět podmíněné věkem. ČR patří mezi státy s nejnižším zastoupením starších žen v programech asistované reprodukce (konkrétně IVF a ICSI, in vitro fertilizace, intracytoplazmatická injekce spermie). Ve více než 65 % se jedná o ženy mladší 35 let, které využívají metody asistované reprodukce. Podle současně platného zákona (z roku 1997) jsou ženám hrazeny tři přenosy čerstvých embryí uskutečněné v rámci maximálně čtyř hormonálních příprav do 38 až 39 let + 364 dní (různá situace u různých zdravotních pojišťoven). Zvyšující se efektivita asistované reprodukce zvyšuje i riziko vícečetného (dvoučetného) těhotenství. Proto podle nového zákona by měly být hrazeny ženám, u kterých bude v prvních dvou cyklech přeneseno pouze jedno embryo, čtyři přenosy „čerstvých“ embryí (nepatří sem přenosy rozmražených embryí). Nově je definována i horní věková hranice, dokdy je léčbu možno poskytovat – u žen je to 49 let. Vzhledem k tomu, že se na snížení porodnosti do velké míry podílí „odklad těhotenství“ až do druhé poloviny čtvrté životní dekády, kdy je schopnost otěhotnět značně snížena, může toto rozšíření „terapeutického okna“ přispět ke zvýšení porodnosti. Nemělo by však vést k tomu, aby ženy svá těhotenství neúměrně posouvaly do vyššího věku. Biologické hodiny jsou totiž po staletí nastaveny stejně: nejvyšší plodnost spadá mezi 20. a 25. rok.

Je v ČR léčba poruch plodnosti dostupná?

V ČR nyní funguje více než 30 center asistované reprodukce.

Podle Národního registru asistované reprodukce (funguje od roku 2007) se ročně rodí po léčbě metodami asistované reprodukce kolem 4 000 dětí (v roce 2007 to bylo 3 805 dětí).

V roce 2006 tvořil podíl dětí po léčbě neplodnosti metodami asistované reprodukce 3 % (v roce 1997 2 %). V současnosti je podíl narozených dětí po metodách asistované reprodukce přibližně stejný jako v Belgii, Francii, Švédsku či Finsku. Vyšší je v Dánsku (4 %).

V roce 2007 bylo registrováno v ČR kolem 1 500 léčebných cyklů na 1 milion obyvatel, ve Francii to je asi 1 000 cyklů na milion obyvatel, v Belgii 2 000 cyklů na milion obyvatel, v Dánsku, které je považováno v mnohém za vzor přístupu k metodám asistované reprodukce, asi 2 300 cyklů na 1 milion obyvatel.

Lze počet dětí považovat za kritérium úspěchu?

Hlavní kritériem úspěchu je porod jednoho živého zdravého dítěte z jednoho těhotenství. O významu dalších ukazatelů se zatím diskutuje. Podívejme se, co k tomu říká doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., účastník stockholmského setkání: „Léčba musí být úspěšná – měřítkem úspěchu je porod jednoho zdravého donošeného plodu –, bezpečná pro matku i plod (s důrazem na významné zvýšení porodnických i perinatálních rizik u dvoučetných gravidit) a současně poskytovaná s ohledem na minimalizaci nákladů při zachování maximální úspěšnosti (cost‑effectivness).

Současný systém vykazování výsledků je zavádějící a ani odborníkům neumožňuje posoudit skutečnou kvalitu poskytované péče. Výsledky se totiž výrazně liší podle léčené populace – je nutno zohlednit především věk žen, ale i etnické aspekty, socio‑ekonomické zázemí párů, etiologii poruch plodnosti a frekvenci kuřaček a obézních pacientek v léčeném souboru. Celý model posuzování mění i to, zda jde o pracoviště specializované pouze na mimotělní oplodnění či o pracoviště poskytující komplexní diagnostickou a terapeutickou péči (od léčby poruch ovulace přes chirurgickou léčbu sterility, nitroděložní inseminace až po mimotělní oplodnění). Stále větší pozornost je věnována perikoncepční medicíně vytvářející optimální podmínky pro plod ještě před koncepcí a v nejčasnějších fázích těhotenství.

Na uvádění výsledků ve srozumitelné a srovnatelné podobě mají zájem jak samotná pracoviště, tak plátci poskytované péče, porodníci a neonatologové pečující o narozené děti, a samozřejmě i léčené páry, neboť cílem léčby je vznik kompletních rodin se zdravými dětmi.

Za nejlepší pracoviště lze považovat ta, která uvádějí své auditované výsledky přehledně a poctivě: v jednotlivých věkových kategoriích úspěšnost po přenosu čerstvých embryí, rozmražených embryí, kumulativní úspěšnost, procento vícečetných těhotenství, procento komplikací, spokojenost léčených párů a kompletní nabídku léčebných možností, a to vše s důrazem na kontrolu kvality poskytované péče.“

Zdroj: Medical Tribune