Otázky kolem vakcinace proti lidským papilomavirům

Pokud jde o české doporučené postupy, mezinárodním doporučením se více blíží stanovisko Odborné společnosti praktických lékařů pro děti a dorost (viz tabulku 2) než České gynekologické a porodnické společnosti (viz tabulku 3), ale lze je chápat jako komplementární.

Současné možnosti

Kvadrivalentní vakcína proti HPV 6/11/16/18 Silgard je registrována v 86 zemích světa k užití u žen od 9 do 26 let a v Evropské unii, Austrálii a na Filipínách pro chlapce ve věku 9 až 15 let.

S téměř ročním odstupem od zavedení kvadrivalentní vakcíny přichází na náš i světový trh bivalentní vakcína Cervarix proti HPV 16 a 18, nepřichází s ní však očekávané rozšíření věkové indikační skupiny.

HPV testace

Před očkováním není rutinně indikována HPV testace. Ženy mladší 30 let mají vysokou schopnost spontánní clearance případné infekce a výsledek testu neukáže, zda se žena s infekcí již setkala. Vzhledem k pouhé 50% až 67% sérokonverzi při přirozené infekci není přínosné ani vyšetření protilátek. Pokud je žena infikována některým z virů, jehož L1 protein je obsažen ve vakcíně, stále ještě profituje z očkování proti ostatním virům a ze zkřížené ochrany. Studie ukazují, že pouze 0,1 % žen byla nakažena všemi čtyřmi typy HPV (6, 11, 16, 18). Rutinní testování by pouze prodražilo celý proces. Ani kvadrivaletní, ani bivalentní vakcína nemají terapeutický efekt. Očkování tedy nezrychlí clearance infekce ani zhojení lézí. Vakcinace chrání pouze proti virům, tedy proti infekci ostatními typy či proti reinfekci.

Účinnost očkování

Přímé srovnání kvadrivalentní vakcíny Silgard s bivalentní vakcínou Cervarix dle dosud dostupných studií je pouze přibližné. Firmy používají odlišný design studií včetně jiného definování intervenčních skupin, jiné jednotky pro měření koncentrací protilátek i jinou techniku jejich stanovení. Zatímco výrobce Silgardu, firma MSD, zaměřuje svoje studie na průkaz prevence lézí, studie výrobce Cervarixu, firmy GSK, zdůrazňuje hlavně koncentrace protilátek a prevenci persistující infekce (viz tabulku 4).

Silgard má jednoznačně širší spektrum účinku, není tedy jen vakcínou proti karcinomu hrdla děložního a dalším lézím způsobeným HPV 16/18, ale i proti afekcím spojeným s tímto virem - sice benigním, ale díky sklonu k recidivě značně obtěžujícím, jako jsou velmi časté genitální bradavice či vzácná rekurentní respirační papilomatóza.

Cervarix naproti tomu díky užití adjuvantního systému 04 dosahuje delšího přetrvávání vysokých koncentrací protilátek (vztaženo ke koncentracím po přirozené infekci) ve srovnání s konvenčním adjuvans. Pravděpodobně kvůli neexistenci virémie u přirozené infekce HPV však nemají koncentrace protilátek absolutní ekvivalent v účinnostních datech (viz tabulku 5). Neutralizační koncentrace protilátek není známa.

Díky morfologické podobnosti L1 proteinů některých HPV typů chrání vakcíny částečně i proti nim. Kvadrivalentní vakcína má prokazatelnou zkříženou účinnost proti dalším deseti typům HPV 31/33/35/39/45/51/52/56/58/59. Tato účinnost dosahuje 38 % pro cervikální intraepiteliální neoplazii (CIN) 2 a 3 a adenokarcinom in situ (AIS), respektive 27 % pro CIN 1 až 3 a AIS. Zkřížená ochrana bivalentní vakcínou dosáhla snížení persistentní infekce pro léze HPV-45 v 59,9 %, HPV-31 v 36 % a HPV-52 v 31 procentech.

Rizika očkování

Obě vakcíny obsahují rekombinantní virus-like partikule, které neobsahují virovou DNA, a nemohou tedy způsobit onemocnění ani u imunosuprimovaných jedinců. Bezpečnost obou vakcín je výborná. Za rok klinického užívání Silgardu v České republice bylo bez závažné komplikace podáno více než 50 000 dávek. Mezi velmi časté (více než 10 %) komplikace patří u obou vakcín místní bolest, zarudnutí a otok. V systémových velmi častých komplikacích vykazuje Silgard pyrexii, Cervarix bolest hlavy, únavu a myalgie.

Při jiném schématu očkování, než jaké je doporučeno (jiná věková skupina, kombinace očkovacích látek...), byť na přání pacientky, je nutno získat velmi dobře vypracovaný informovaný souhlas pacientky, respektive jejího zákonného zástupce. Teoreticky by své důsledky mohlo mít i to, pokud pacientku odpovídající indikačnímu spektru neinformujeme o možnosti očkování.

Závěr

Očkování proti lidským papilomavirům přináší možnost prevence nádorových lézí spojených s HPV 16 a 18. Při užití kvadrivalentní vakcíny současně chrání proti genitálním bradavicím a dalším lézím spojeným s infekcí HPV 6 a 11. Optimálních výsledků dosahuje očkování při podání jedincům, kteří dosud nepřišli s touto nejčastější pohlavně přenosnou infekcí do styku.

Při volbě očkovací látky je logickým trendem volit dle dostupných dat o účinnosti a bezpečnosti a vybírat - pokud jsou dostupné - vakcíny umožňující očkovat proti více nemocem, tedy vícevalentní.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 2/2008, strana A15

Zdroj: