Osteoporóza ve stáří

Co je nového?

Epidemiologie: Osteoporóza je onemocnění, které snižuje kvalitu života a často se vyskytuje ve vyšším věku. V mnoha případech není osteoporóza rozpoznána jako příčina zlomeniny, takže není správně léčena.

Riziko zlomenin: Podle nových doporučení německého Svazu osteologických společností (Dachverband Osteologie, DVO) by se u všech pacientů ve věku sedmdesáti let a starších mělo jedenkrát za rok provést geriatrické vyšetření k posouzení rizika pádů.

Základní diagnostika: V nových doporučených postupech DVO byla zpřísněna kritéria pro základní diagnostiku osteoporózy při léčbě kortikoidy. U žen po menopauze a u mužů starších šedesáti let by měla být provedena základní diagnostika již tehdy, podává‑li se denní dávka ≥ 2,5 mg ekvivalentu prednisolonu po dobu delší než tři měsíce.

Indikace k léčbě: Nadále platí, že léčba osteoporózy je indikována, když desetileté riziko proximálních zlomenin krčku femuru a radiologicky prokázaných zlomenin obratlových těl činí zhruba 30 %. Riziko zlomenin se stanoví na základě T‑skóre a věku.

Léčba: Alendronát, denosumab, risedronát a zoledronát snižují incidenci periferních zlomenin i zlomenin obratlových těl a proximální části femuru; proto jsou tato léčiva v guidelines DVO doporučena pro léčbu první linie.

 Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.

Revmatologický ústav, Praha

Článek prof. Lüttjeho má za cíl shrnout aktualizovaná doporučení německého Dachverband Osteologie. Tato doporučení reflektují epidemiologická data a podmínky úhrady, které jsou specifické pro Německo, ale neplatí u nás. České odborné společnosti mají vlastní doporučené postupy, které vycházejí ze stanovisek Mezinárodní nadace pro osteoporózu (International Ostoporosis Foundation, IOF). Tato stanoviska zohledňují epidemiologii osteoporózy a  demografická data v jednotlivých zemích a jsou v Evropě i celosvětově respektována. Současně je třeba uvést, že v České republice není odbornými společnostmi ani zdravotními pojišťovnami uznáván žádný algoritmus odhadu pravděpodobnosti zlomenin, tedy ani nástroj FRAX, který doporučuje IOF, ani algoritmus, který užívá pro hodnocení závažnosti osteoporózy a pro indikace léčby Dachverband Osteologie. Řada údajů komentovaného článku (např. že léčba osteoporózy je indikována, když desetileté riziko proximálních zlomenin krčku femuru a radiologicky prokázaných zlomenin obratlových těl činí zhruba 30 %) proto může být pro české­ ho čtenáře zavádějící. V České republice se hodnocení rizika zlomenin a úhrada antiosteoporotických léčiv odvíjí pouze od měření denzity kostního minerálu, případně od údaje o prodělané zlomenině a užívání glukokortikoidů, nikoli však od věku pacienta.¹ Většinu nízkotraumatických zlomenin však utrpí lidé, u kterých se osteoporóza denzitometricky neprokáže.² Článek prof. Lüttjeho proto oprávněně připomíná, že při rozhodování o opatřeních ke zlepšení stavu kostní hmoty u pacientů s osteoporózou je třeba zvažovat další důležité klinické faktory, jako jsou rodinná a osobní anamnéza, index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI), zásobení vitaminem D a sklon k pádům. Jako rizikový faktor, který je nezávislý na  hodnotách kostní denzity, je uvedeno také stáří.

Problematika osteoporózy ve stáří je aktuálním zdravotnickým a sociálním problémem. V tomto komentáři proto uvádíme rozsah problému v České republice a příčiny nedostatečné prevence zlomenin zejména u seniorů. S věkem stoupá prevalence osteoporózy a opakovaných pádů a exponenciálně se zvyšuje incidence zlomenin. Ve skupině českých osob ve věku 75 let a více má podle denzitometrických kritérií osteoporózu (BMD ≤ –2,5 T-­skóre) kolem 522 000 žen a 135 000 mužů. Ve věku 75 let a více utrpí každoročně zlomeninu proximální části femuru kolem 6 500 českých žen a 2 100 mužů, zlomeninu obratle 3 546 žen a 1 600 mužů, jinou zlomeninu utrpí 16 000 žen a 6 200 mužů.³

Závažným důvodem pro prevenci zlomenin u starších osob jsou zdravotní dů­sledky osteoporotických zlomenin, které nepříznivě ovlivňují morbiditu a mortalitu,⁴ snižují kvalitu života^5,6 a zvy­šují přímé i nepřímé zdravotní náklady.^7,8 Během roku po zlomenině v oblasti kyčle umírá 20 % pacientů, 27 % pacientů se dostává do zařízení dlouhodobé péče.⁹ Komplikacím, které jsou spojeny se zlomeninami, lze předcházet včasnou identifikací osob ohrožených nízkotraumatickými zlomeninami¹⁰ a zajištěním vhodných opatření dříve, než dojde k první zlomenině. Nezanedbatelné jsou také náklady na léčbu zlomenin. Pro české pacienty ve věku 75 let a vyšším se v roce 2010 přímé náklady odhadovaly na 153 milionů eur.³

Cílem opatření k prevenci zlomenin je upravení kvality kostní hmoty tak, aby se snížilo riziko zlomeniny. Profesor Lüttje zdůrazňuje, že doporučení léčebných antiosteoporotických opatření se nemá odvíjet od denzitometrické diagnózy, ale že tato léčba má být indikována na základě klinické diagnózy osteoporózy a individuálního zhodnocení rizika fraktury podle T-­skóre a věku pacienta. Pokud se ale pro léčbu nerozhodujeme podle ně­ kterého z doporučovaných algoritmů, pak by v klinické praxi měla být dlouhodobá, účinná a bezpečná léčba kostního onemocnění zajištěna v prvé řadě u pacientů s glukokortikoidy indukovanou osteoporózou a pacientů s nízkotraumatickou frakturou. Prodělání nízkotraumatické zlomeniny totiž znamená zvýšení rizika další obratlové nebo neobratlové zlomeniny.¹¹ V této souvislosti se mluví o kaskádě zlomenin, protože po první, druhé nebo třetí zlomenině mají pacienti třikrát, pětkrát, respektive devětkrát vyš­ší riziko vzniku fraktury v  porovnání s pacienty bez zlomeniny. Klinicky je však diagnostikována jen třetina zlomenin obratlů, většina pacientů bolesti zad po zlomenině bagatelizuje a lékaře nevyhledá.¹² Zlomeniny obratlů, podobně jako zlomeniny distálního předloktí, jsou zpravidla podceňovány, ačkoli mohou být prvním signálem vyššího rizika dalších fraktur a měly by být důvodem pro ověření stavu kostní hmoty. Včasnou primární prevenci zlomenin (léčbu osteoporózy u pacientů bez prevalentní zlomeniny) zajišťují u žen po menopauze nejenom internisté, revmatologové a endokrinologové, ale také gynekologická pracoviště. V článku prof. Lüttjeho je zmíněna hormonální léčba, ale také léčba raloxifenem, která není v České republice dostupná. Sekundární prevenci zlomenin by podle doporučení českých odborných společností měli iniciovat také ortopedičtí chirurgové.¹³

Rizikové faktory zlomenin může nejlépe posoudit praktický lékař. Ten zná podrobně rodinnou anamnézu, a může proto včas doporučit vyšetření stavu kostní hmoty u pacienta, jehož matka nebo otec prodělali zlomeninu v oblasti kyčle, neboť takový pacient je ohrožen téměř čtyřikrát vyšším rizikem zlomenin, než pokud by rodiče zlomeninu neprodělali. Praktický lékař také může u svých pacientů včas upozornit na dal­ší významné rizikové faktory osteoporózy a zlomenin. Stav kostní hmoty by měl být vždy vyšetřen u žen po předčasné menopauze nebo po adnexektomii ve fertilním věku. Zvláštní pozornost má praktický lékař věnovat pacientům, kte­ří jsou léčeni glukokortikoidy. V České republice je jich kolem 90 000. Tito pacienti ztrácejí kostní hmotu již v prvních šesti měsících léčení a již během prvního roku mají vyšší riziko zlomenin. Podávání teriparatidu, který je léčbou první volby u pacientů s glukokortikoidy indukovanou osteoporózou, zajišťují osteologická pracoviště. Největší skupinu osob ohrožených osteoporotickou zlomeninou tvoří v  ordinaci praktického lékaře pacienti, kteří už prodělali nízkotraumatickou zlomeninu.

Přes známá doporučení odborných společností není u 80 % pacientů s prodělanou zlomeninou zajištěna diferenciální diagnostika kostního onemocnění a není vyšetřena a léčena osteoporóza. Po zlomenině distálního předloktí dostává antiosteoporotickou léčbu jen 23 % žen a po zlomenině proximální části femuru je tato léčba podávána jen 5–19 % pacientů.^14,15 Jednou ze závažných bariér zajišťování prevence zlomenin praktickými lékaři je nedostatek informací o dlouhodobých opatřeních u pacientů s nízkotraumatickou zlomeninou, omezení v preskripci antiosteoporotických léčiv (kromě suplementace vápníkem a vitaminem D) a nedostatek zkušeností s monitorováním účinnosti léčby.¹⁶ Tyto faktory jsou závažné zejména u starších pacientů se závažnými komorbiditami. Další bariéru pro zajišťování léčby starš­ích osob mohou představovat náklady na léčbu. V České republice jsou přitom náklady na léčbu osteoporózy poloviční v porovnání se Slovenskem nebo s prů­měrem v Evropské unii.¹⁷

Další důležitou překážkou úspěšné léčby osteoporózy je nedostatečná adherence pacientů k léčbě.¹⁸ Úhrada léků proto v některých zemích závisí na pomě­ru nákladů na léky a jejich účinnosti, ale také na adherenci k dané léčbě. Při nedostatečné adherenci nemá smysl antiosteoporotickou léčbu zajišťovat. Zatímco při léčbě perorálními aminobisfosfonáty při alespoň 80% compliance klesá relativní riziko zlomenin obratlů průkazně (o 42 %), při 60% compliance už je pokles zanedbatelný (12 %).¹⁹ Účinnost antiresorpční léčby osteoporózy přitom předpokládá dobrou compliance a perzistenci po dobu alespoň tří let, jako tomu bylo v  registračních klinických studiích. V klinické praxi však tomu tak není. Zejména starší pacienti s těžkou zlomeninou odmítají další léčbu, zvláště pokud nenavodí úlevu od bolestí. V Německu a ve Švédsku ukončuje do dvou let léčbu perorálními aminobisfosfonáty 70–80 % pacientů.^20,21 V České republice ukončuje doporučený způsob léčby denosumabem do dvou let 65 % pacientů.²² Důsledkem nedostatečné adherence je nejenom horší zdravotní stav pacienta (vyšší po­čet zlomenin a případně hospitalizací), ale také plýtvání finančními prostředky na zajištění léčby.²³ To ve svém článku prof. Lüttje vyjadřuje stanoviskem, že základní vyšetřování stavu kostní hmoty lze doporučit, jen pokud mohou být získané informace relevantní pro plánovaná léčebná opatření. Zdůrazňuje také, že při plánování farmakoterapie osteoporózy je třeba brát v úvahu potenciální kontraindikace a rizika spojená s jednotlivými léčivy. K tomu lze dodat, že i u pacientů, kteří nemají dostatečnou motivaci k dlouhodobé antiosteoporotické léčbě, lze upravit sekundární hyperparathyreó­zu suplementací vápníkem a vitaminem D a zajistit opatření, která snižují rizika pádů. Účinnou antiosteoporotickou léč­bou však lze i u starých lidí zlepšit kvalitu kostní hmoty a významně snížit pravdě­ podobnost zlomeniny.

LITERATURA

1. Rosa J. Doporučené postupy pro diagnostiku a terapii postmenopauzální osteoporózy II. Osteol Bull 2007;12:74–81.

2. Bliuc D, Alarkawi D, Nguyen TV, et al. Risk of subsequent fractures and mortality in elderly women and men with fragility fractures with and without osteoporotic bone density: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. J Bone Miner Res 2015;30:637–646.

3. Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country‑specific reports. Arch Osteoporos 2013;8:35–42.

4. Haentjens P, Magaziner J, Colon‑Emeric CS, et al. Metaanalysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med 2010;152:380–390.

5. Boonen S, Autier P, Barette M, et al. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int 2004;15:87–94.

6. Hallberg I, Bachrach‑Lindström M, Hammerby S, et al. Health‑related quality of life after vertebral or hip fracture: a  seven‑year follow‑up study. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:135.

7. Štěpán J, Šmíd M, Prokeš M, et al. Ekonomické aspekty osteoporózy. Čas Lék Česk 1998;137:707–715.

8. Burge R, Dawson‑Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis‑related fractures in the United States, 2005–2025. J Bone Miner Res 2007;22:465–475.

9. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 1997;103(2a):12s–17s.

10. Johansson H, Kanis JA, Oden A, et al. BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention. Osteoporos Int 2009;20:1675–1682.

11. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15:721–739.

12. Melton LJ 3rd, Lane AW, Cooper C, et al. Prevalence and incidence of vertebral deformities. Osteoporos Int 1993;3:113–119.

13. Štěpán J, Vaculík J, Palička V, et al. Péče o pacienty s nízkotraumatickou zlomeninou horního konce stehenní kosti. II. Následná osteologická péče. Čes Revmatol 2015;23. V tisku.

14. Bauer DC. Osteoporotic fractures: ignorance is bliss? Am J Med 2000;109:338–339.

15. Kamel HK, Hussain MS, Tariq S, et al. Failure to diagnose and treat osteoporosis in elderly patients hospitalized with hip fracture. Am J Med 2000;109:326–328.

16. Vytřísalová M, Fuksa L, Palička V, et al. Adherence to osteoporosis guideline: survey among Czech general practitioners. Cent Eur J Med 2014;9:687–693.

17. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013;8:1–115.

18. Jin J, Sklar GE, Min Sen Oh V, et al. Factors affecting thera‑ peutic compliance: A review from the patient’s perspective. Ther Clin Risk Manag 2008;4:269–286.

19. Hiligsmann M, Rabenda V, Gathon HJ, et al. Potential clinical and economic impact of nonadherence with osteoporosis medications. Calcif Tissue Int 2010;86:202–210.

20. Hadji P, Claus V, Ziller V, et al. GRAND: the German retrospective cohort analysis on compliance and persistence and the associated risk of fractures in osteoporotic women treated with oral bisphosphonates. Osteoporos Int 2012;23:223–231.

21. Landfeldt E, Strom O, Robbins S, Borgstrom F. Adherence to treatment of primary osteoporosis and its association to fractures the Swedish Adherence Register Analysis (SARA). Osteoporos Int 2012;23:433–443.

22. Fuksa L, Vytřísalová M. Adherence to denosumab in the treatment of osteoporosis and its utilization in the Czech Republic. Curr Med Res Opin 2015 v tisku.

23. Scotti L, Arfe A, Zambon A, et al. Cost-effectiveness of enhancing adherence with oral bisphosphonates treatment in osteoporotic women: an empirical approach based on healthcare utilisation databases. BMJ Open 2014;4:e003758.

Zdroj: