Osteologie potřebuje novou koncepci péče o nemocné

Vbrzku po zasedání výboru Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP oslovila MT předsedu této odborné společnosti prof. MUDr. Vladimíra Paličku, CSc., dr. h. c., o rozhovor, v němž by se podělil o novinky a o chystané změny v oboru osteologie. Není zase až takovým tajemstvím, že péče o nemocné s metabolickými onemocněními skeletu není v Česku na evropské úrovni, což znamená i nemalé výdaje na léčbu osteoporotických fraktur a jejich komplikací. Kroky ke zlepšení? Kdy jindy, když ne teď!

| Zhruba před šesti týdny se konalo významné mezinárodní setkání osteologů. Jak hodnotíte tuto akci?

Podle mého názoru byl XVI. mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů, který uspořádaly Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS) ve spolupráci se Spoločnosťou pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí SLS, velmi úspěšný. Odborné setkání se konalo uprostřed září v Brně a zúčastnilo se jej přes 360 odborníků, a to nejen z řad osteologů, ale i z mnoha dalších medicínských oborů. To dokládá fakt, že osteologie je mnohooborovou disciplínou, a jsme velmi rádi, že to tak vnímají i naši kolegové, kteří po tři dny naplnili auditorium velkého sálu hotelu Voroněž a velmi aktivně diskutovali. Nešlo o formální návštěvu kongresu, ale účastníci projevovali upřímný zájem o informace, jak v každodenní praxi svým pacientům prospět. Úžasná aktivita a zájem všech byly pro mne velmi příjemným zjištěním.

| To znamená, že kongres navštívili i lékaři dalších specializací?

Osteoporóza je i sekundárním postižením kostí například u terminálního selhání ledvin, pro její management se v současnosti snažíme najít konsensus pro doporučené postupy. Úzce spolupracujeme se stomatology, protože dlouhodobá léčba bisfosfonáty – zejména v onkologických indikacích – může vést k osteonekróze čelisti, a proto je nutné najít společné algoritmy prevence a léčby. Onkologická onemocnění, diabetes, menopauzální změny, výživa – to všechno jsou styčné body osteologie a dalších medicínských oborů, včetně pediatrie a laboratorních oborů. S velkým zájmem se setkala i diskuse o potřebě vitaminu D a současně pohled dermatologa na rizika nadměrného slunění.

| Čím byl kongres výjimečný?

S nadšením jsme uvítali vystoupení profesorky Kristiny Åkessonové (Malmö, Švédsko), která mimo jiné představila Fracture Liaison Services (FLS), což je cílené vyhledávání osob s vysokým rizikem (druhé a další) osteoporotické fraktury. Mezinárodní osteoporotické fórum (IOF) vyhlásilo kampaň Capture the Fracture, v níž oceňuje pracoviště provozující FLS zlatou, stříbrnou nebo bronzovou hvězdou podle úspěšnosti záchytu pacientů v riziku sekundární fraktury. Jde totiž o vysoce preventabilní postižení, je‑li riziko stanoveno a pacient je následně správně léčen. Jsme rádi, že její projev si mohli vyslechnout jak pracovníci ministerstva zdravotnictví, tak ředitel ÚZIS docent Dušek, bez jejichž pomoci by se program zaváděl obtížně. S panem docentem Duškem již máme navázanou velmi dobrou spolupráci.

| Existují problémy, které byly na kongresu hodnoceny negativně?

Hodně se hovořilo o tom, že nemáme vybudován systém primární, a bohužel ani sekundární prevence osteoporotických zlomenin a není vlastně ani dobře vybudován systém osteologických pracovišť a osteocenter. Tyto aktivity nejsou finančně podporovány, a proto zůstávají na okraji zájmu některých odborníků, ale především samotných potenciálních pacientů, kteří kostní zdraví podceňují. Zde je velký prostor pro iniciaci aktivit, které by směřovaly k systémovému opatření.

| Existuje řešení?

Ve světě se rozšiřuje program Fracture Liaison Services, který by měl identifikovat alespoň ty nejrizikovější nemocné a současně již chorobou postižené, což jsou ti, kteří již osteoporotickou frakturu prodělali. Každá taková zlomenina zvyšuje riziko další osteoporotické fraktury mnohonásobně, a to nejen v původní, ale i ve vzdálené lokalitě. Typické jsou jak osteoporotické fraktury obratlů, po nichž následuje zlomenina proximálního femuru, tak i naopak, po fraktuře krčku kosti stehenní dojde často ke kompresivní fraktuře obratlů. Riziko další fraktury je pětkrát vyšší než u lidí bez osteoporotické fraktury. Tito lidé nejsou správně diagnostikováni a v 70 až 80 procentech případů nejsou adekvátně léčeni. Nejde však o ryze český problém, ale celosvětový, byť v ČR je tzv. podléčenost na jedné z nejhorších úrovní v Evropě.

| Co v této záležitosti podnikáte?

Velmi usilujeme o to, aby se program podobný světovému Fracture Liaison Services uskutečnil i u nás. Jednáme s ministerstvem zdravotnictví a Ústavem zdravotních informací a statistiky. Ve světě, ale i v některých českých centrech již pracují zdravotní sestry nebo manažerky na vyhledávání pacientů, kteří byli ve zdravotnickém zařízení léčeni pro suspektní osteoporotickou frakturu. Nemocného vyhledají, proberou s ním okolnosti vzniku fraktury a případně jej doporučí k dalšímu vyšetření, popř. zajistí následnou odbornou péči.

Naším cílem je nyní uskutečnit pilotní projekt, který by ověřil proveditelnost a eventuální ekonomickou návratnost investic v tomto preventivním programu vyhledávání rizikových pacientů. Nákladové analýzy se však v ČR těžko interpretují pro roztříštěnost zdrojů zdravotního a sociálního pojištění, i když všechny náklady na léčbu fraktur a jejich komplikací i následnou invaliditu jdou na vrub nás všech, občanů ČR.

| V jaké fázi jsou přípravy na tento pilotní projekt?

Odborné podklady pro jednání s ministerstvem máme již připraveny. Rádi bychom zahájili tento pilotní projekt v příštím roce a čekáme, kdy nás k jednání vyzve ministerstvo zdravotnictví, kterému jsme vstupní materiály již poskytli. Problematika spadá do resortu několika odborů ministerstva a podstatnou roli zde hraje i ÚZIS. Za projektovou část je v naší odborné společnosti odpovědný primář Pikner z klatovské nemocnice.

| Preventivní programy jsou i v zájmu nemocných. Jak spolupracujete s pacientskými organizacemi?

Role pacientských organizací v zlepšení jakékoli zdravotní péče je nezastupitelná. Hlavní iniciativa a požadavky musejí pocházet od nich. V ČR funguje Liga proti osteoporóze, která je členem Mezinárodního osteoporotického fóra (IOF), ale která má víceméně jen pražskou působnost. V několika regionech velmi dobře pracují spolky pacientů, například ve Zlíně nebo v Plzni, ale není tu celonárodní iniciativa, která by hájila zájmy osteoporotických nemocných. Jde o velmi nemocné lidi, kteří mají problém dojíždět na delší vzdálenosti, aby se osobně účastnili celonárodních akcí. Velice bych uvítal užší spolupráci s pacientskými organizacemi, protože je v zájmu pacientů, aby byli léčeni na evropské úrovni.

| Co je v současnosti prioritou SMOS?

Jak už jsem zmínil, v sekundární prevenci se chceme zaměřit hlavně na ty nejtěžší pacienty se zlomeninou proximálního femuru. Nemocní se zlomeninami obratlů často ani nepřijdou na vyšetření a bolest „rozchodí“ – a to je špatně.

Jako je v kardiologii v polovině případů prvním příznakem ischemické choroby srdeční infarkt myokardu, tak v osteologii je daleko častěji prvním symptomem osteoporózy zlomenina. Na rozdíl od kardiologické problematiky není prevence v osteologii pro farmaceutické společnosti dostatečně atraktivní. Antihypertenziva, statiny – tedy léky, které snižují kardiovaskulární riziko, mohou ekonomicky podpořit zájem o prevenci infarktu, ale účinnou prevencí osteoporózy je zdravý životní styl, pohyb, vitamin D a vápník, tedy velmi levné metody.

| Prospěšnost užívání vápníku byla nedávno několika studiemi zpochybněna. Jaký je váš názor na tento problém?

Dlouho se vedou diskuse o tom, zda suplementovat vápník. Existují studie, které tvrdí, že u seniorů vyšší příjem vápníku nesníží počet zlomenin, další studie prokazuje, že vyšší příjem vápníku zvyšuje riziko rozvoje aterosklerózy. Tyto závěry však byly vyvráceny mnoha studiemi z celého světa, které prokazují, že správné podávání vápníku a vitaminu D je prospěšné nejen pro kostní zdraví, ale i pro cévy. Kombinace správné životosprávy, pohybu a dodržení vhodných dávek vápníku a vitaminu D je léčbou bez nežádoucích účinků.

| V mnoha oborech medicíny se nyní pátrá po biomarkerech progrese onemocnění a mnohdy i po předpovědi účinnosti léčby. Jak je tomu v osteologii?

Diagnostické biomarkery pro osteoporózu neexistují. Chystáme se na středoevropský meeting, jehož tématem je i správná diagnostika osteoporózy. Existuje zvyk, a to nejen v řadách osteologů, ale i u plátců zdravotní péče, považovat za prokázanou osteoporózu stav, kdy se na celotělové denzitometrii prokáže úbytek kostní tkáně v podobě skóre –2,5 a méně. Jde‑li o úbytek menší, pak jde „pouze“ o osteopenii. Toto hledisko je velmi zjednodušené a zploštělé. Bylo navrženo Světovou zdravotnickou organizací pro epidemiologická šetření bez vazby na rizika a terapii nemocných. Není však správné toto kritérium považovat za diagnostické pro následnou léčbu. Mnoho pacientů totiž utrpí osteoporotickou zlomeninu, aniž by dosáhli skóre –2,5. Nejde totiž jen o kostní denzitu, ale i o kvalitu a stavbu kostní tkáně.

| Co tedy zvolit jako identifikaci rizika osteoporotické fraktury?

Jsou vypracovány jednoduché počítačové programy, v nichž zvládne identifikovat riziko osteoporózy i sám pacient. Jde jen o to, aby se tyto možnosti dostaly do povědomí veřejnosti, byly využívány a pacienti se pak dožadovali další lékařské diagnostiky a terapie. Takováto diagnostika rizika je doslova zadarmo.

| Na pořadu dne je i návrh nové koncepce oboru osteologie. Jaká je vaše vize?

Z mnoha okolností i problematiky, která byla probírána na XVIII. kongresu osteologické společnosti, vyplynulo, že je nutné zpracovat a usilovat o naplnění nové koncepce oboru. Pracovní návrh zaměření osteologie byl vypracován zhruba před dvaceti lety, kdy se určovalo, jaké parametry mají mít osteologická centra a pracoviště ohledně vybavení přístrojového i personálního. Na posledním zasedání výboru, které se konalo 23. října 2015, jsme probírali novou koncepci osteologie. Stanovili jsme si základní body, k nimž vypracujeme stanovisko, i konkrétní osobní odpovědnost za zpracování určité problematiky. Jde například o včasnou prevenci, včasnou diagnostiku, ale především systém sítě pracovišť, jejich vzájemnou návaznost a dostupnost pro pacienty, vzdělávání v oboru, tak aby bylo dostupné i pro jiné specializace, a také jaké doporučné postupy přijmout pro léčbu metabolických onemocnění skeletu. Na přelomu roku bychom chtěli mít koncepci připravenou pro diskusi s ministerstvem i plátci zdravotní péče. Se všemi chceme předem hovořit o možnostech realizace a výsledkem by mělo být podání nové koncepce oboru vedení Ministerstva zdravotnictví ČR.

| Jak hodnotíte stávající systém péče o nemocné a jaká zlepšení navrhujete?

Současná organizace péče o osteoporotické pacienty nemá v ČR dobře zpracovaný systém. V některých regionech je center několik, v mnoha jediné. Základním požadavkem je oficiální ustanovení osteologických center, kam by byli rizikoví pacienti doporučováni svými praktickými lékaři, kteří za současného stavu nemají kam nemocného poslat. Na úrovni současných krajů by pak měla fungovat centra, která by byla garanty péče v patřičném regionu a současně poskytovala i specializační vzdělávání v oboru osteologie. Síť osteologických pracovišť je v současnosti velmi nerovnoměrná, mnohá mají problémy se smlouvami s pojišťovnami, zkrátka chybí systematická koncepce péče o pacienty s metabolickými onemocněními skeletu.

| Kolik pracovišť by mělo v ČR být?

Zatím jsme požadavky přesně nedefinovali, ale předpokládám, že jedno centrum by mělo mít spádovou oblast o počtu 100 000 obyvatel. To znamená, že takových primárních osteologických center by mělo být zhruba sto. Jsem však přesvědčen, že taková centra již fungují v dalších oborech, ne jako osteologická, ale v oborech revmatologie, ortopedie, gynekologie, avšak postrádají oficiální statut centra, který potřebují pro preskripci léků nemocným. Pak by měla být pracoviště nástavbová, tedy v podstatě krajská, kterých by mělo být do dvaceti. Ta by garantovala kvalitu péče v určité spádové oblasti, prováděla složitější diagnostiku a navrhovala terapii a následně by „vracela“ nemocné regionálním pracovištím. Současná velká centra naprosto nezvládají nápor nemocných, protože není kam je předat pro další rutinní péči.

| Jak to je s preskripčním omezením léků pro metabolická onemocnění skeletu?

Léky pro terapii metabolických chorob skeletu, tedy bisfosfonáty, denosumab či stroncium ranelát, mohou psát také internisté, endokrinologové, revmatologové, ortopedi i gynekologové, tedy nejen osteologové. Jedinou výjimkou je teriparatid, jehož preskripce patří jen do pravomoci několika center. S tímto vysoce účinným osteoanabolickým lékem je problém v tom, že pojišťovny nechtějí přiznat pravomoc preskripce všem osteologickým pracovištím, tuto možnost má jen několik vybraných center, která mají historicky platnou smlouvu se zdravotními pojišťovnami a jsou podle zvyku centry nazývána. Jejich rozmístění je nerovnoměrné, nesystematické a navíc jsou velmi tvrdě finančně omezena v preskripci tohoto přípravku. Tento nejúčinnější lék má účinek prokázaný mnoha klinickými studiemi s tisíci pacienty, kteří prodělali před léčbou v souhrnu tisíce zlomenin. Po dvouleté léčbě teriparatidem pak ve zkoumané skupině došlo pouze k jednotlivým případům fraktury. Osobně tento přístup pojišťoven příliš nechápu.

Teriparatid má přesné indikace, lze ho podávat jen po dobu dvou let, z čehož plyne, že se dají poměrně snadno spočítat investice do snížení počtu fraktur u disponovaných nemocných a také úspory na nákladech terapie dalších fraktur, invalidizaci pacientů a na následné péči. V této oblasti jsme zemí s naprosto nedostatečným přístupem nemocných k léčbě, hluboko pod úrovní EU.

| Máme dost odborníků pro péči o nemocné v oboru osteologie? Jak to je s postgraduálním vzděláváním lékařů?

Ano, dalším důležitým bodem nové koncepce oboru je vzdělávání. Jsme rádi, že jsme prosadili klinickou osteologii jako nástavbový obor v rámci multidisciplinárního přístupu k metabolickým onemocněním skeletu. Chceme umožnit lepší přístup k získání této specializace i jiným odborníkům. Atestační příprava trvá jako u jiných oborů 12 až 24 měsíců (u osteologie spíše 12 měsíců). Není však myslitelné, aby například privátní gynekolog, revmatolog, internista či ortoped na rok zavřel ordinaci a šel se na akreditované klinické pracoviště školit. Proto bychom chtěli zavést distanční studium, což v době informačních technologií a internetu není velkým problémem. Školitelem a konzultantem pro vzdělávání by pak byl pracovník „vyššího“ regionálního centra.

Určitě by tento postup vedl k nápravě stavu, kdy je v České republice většina pacientů, jejichž stav by to vyžadoval, mnohdy zcela bez léčby. Počáteční investice, které jsou pro nastartování systému nezbytné, by však měly vysokou návratnost, což bylo ověřeno již v mnoha vyspělých zemích, k nimž by se ČR chtěla řadit i v klinické osteologii.

Zdroj: