Osobní selhání, nebo příklad sociální exkluze?

Jak velké je riziko, že by se podobná situace mohla znovu opakovat nebo že se podobné události nemedializovaně „sem tam“ kolem českých zdravotnických zařízení dějí? A pokud zvýšené riziko takových situací připustíme, jaké jsou jejich systémové zdroje i preventivní zábrany? Nemám na mysli odborná pochybení, to jsou obvykle relativní či náhodné chyby, které se mohou přihodit kterémukoliv zdravotníkovi. Mám na mysli diskriminaci, apriorní nevstřícnost k některým pacientům, respektive k určitým skupinám pacientů, nebo, chceteli, sociální exkluzi, jejich vyloučení ze standardní úrovně zdravotní péče. V praxi se pro takové skupiny pacientů používá výraz „casus socialis“ neboli sociální případ. Jde však o nebezpečný a zcela neujasněný pojem, kterým se v českém zdravotnictví označují někdy lidé se sociálními problémy, lidé, kteří potřebují či budou potřebovat sociální služby či dlouhodobou ústavní péči, lidé obtížně propustitelní z nemocniční péče (v zahraničí se používá pojem bedblockers, tedy ti, kdo blokují lůžka), ale také oběti domácího násilí a zanedbávání i chroničtí alkoholici či bezdomovci.Ve zdravotnickém systému jsou často nevítaní a jsou z něho také vytlačováni, např. proto, aby nezneužívali zdravotní péči, zdravotnické kapacity a solidární (veřejné) finanční prostředky.

Pacienti na sociálním a zdravotním pomezí

Největší skupinu sociálních případů tvoří nesoběstační staří lidé s pohybovými a psychickými problémy a s vysokou potřebou ošetřovatelské péče. Následují tzv. bezdomovci, alkoholici, „feťáci“, lidé simplexní z nuzného prostředí. Většina z nich se pohybuje na zdravotně sociálním pomezí, mají problémy jak sociální, tak zdravotní. Pro kombinace více chorob a problémů nezapadají dobře do zdravotnického systému, který je parcelován především podle chorob a metod, nikoli podle pacientských potřeb, pro chronický charakter onemocnění a zdravotního postižení jsou jen částečně léčitelní s častými relapsy obtíží a s opakovanými rehospitalizacemi. Vzhledem ke kauzálně neovlivnitelným chorobám a nízké míře spolupráce s neochotou či neschopností dodržovat různá omezení (např. abstinovat) je na situaci často nahlíženo jako na „marnou medicínu“, což ovšem znamená, že není brán v úvahu aspekt pacientského utrpení, pacientské úzkosti a důstojnosti. Mnozí lidé spadající do okruhu sociálních případů a zdravotnických neoblíbenců jsou navíc vztahově nároční, konfliktní, osobně mnohým zdravotníkům i spolupacientům nepříjemní. U části z nich hrozí konflikty na lůžkových odděleních, nedodržování nemocničního řádu (kouření, konzumace alkoholu), abstinenční příznaky i antisociální jednání (krádeže). Některých se zdravotní sestry bojí (narkomani, lidé aktuálně opilí), některé nemohou zvedat a přenášet (padající a nepohybliví senioři) a s některými jsou úhradové problémy – např. se slovenskými bezdomovci bez českého zdravotního pojištění.

Kolik bezdomovců může v „kvalitním“ systému umřít?

Ne že by se nikdy těmto lidem nedostalo potřebné zdravotní péče. Pochopitelně a naštěstí jsou ve většině případů adekvátně ošetřeni, mnohdy velkorysým a zcela nediskriminačním způsobem, zvláště pokud je identifikováno vážné akutní zdravotní postižení. Ale o bezpečnosti systému nevypovídají úspěchy, nýbrž míra rizika, pravděpodobnost nedostatečné, zanedbané či odmítnuté péče nebo kvalitní služby. Kolik lidí či kolik procent případů smí zbytečně zemřít, být reálně ohroženo, poškozeno či poníženo, abychom ještě směli hovořit o kvalitním systému? Nikdo? Sem tam někdo? Procento? Pět procent? Více? A jak je tomu v současné ČR? Typické je, že mnozí z problémových pacientů se ke své škodě prezentují příznaky atypickými (nenápadnými, komorbiditou, modifikovanými, zavádějícími) a často se ocitají v „území nikoho“ – jsou příliš sociální pro zdravotnictví a příliš zdravotní pro sociální resort, jsou příliš opilí pro nemocniční oddělení, ale málo opilí pro záchytku, jsou málo psychicky alterovaní pro psychiatrii, ale zneklidňujícně zmatení a dezorientovaní pro interní oddělení. Jejich problémy nepatří obcím, neboť neexistuje domovské právo, a „stát“ je zvláště v akutních situacích virtuální moloch. Když se motají po ulicích, žádá si veřejnost jejich „uklizení“ do nějakého ústavu, když se dožadují ústavní pomoci, žádá veřejnost, „aby se s nimi nikdo nepáral a hlavně za ně neutrácel z našich daní“.

Žonglování se sociálními hospitalizacemi

Dlouhodobě se přijímá, že právní nárok se týká zdravotní, nikoli však sociální péče, že zdravotnické služby musejí být dostupné obligátně nepřetržitě, zatímco sociální fakultativně a „po domluvě“. Člověk v akutní zdravotně sociální nouzi (např. prokřehlý bezdomovec) bude nejspíše přijat buď do nemocnice, nebo nikam – sociální služby, charity, azyly, naděje, armády spásy i záchytky smějí mít plno, obsazeno, nepřijímat, což zdravotnictví nezná. Pro své zdravotnické klienty, tedy pro „nemocné“, domlouvají lékaři v kapacitní tísni přijetí do náhradních (nespádových) zařízení, stavějí rezervní lůžka – anebo popřou nezbytnost přijetí do ústavní péče. Někdy se ovšem „utnou“ a někdo někde na území nikoho umře – na mrazu ve městě bez volné kapacity sociálního azylu, před branou nemilosrdné nemocnice, sebevraždou či autonehodou v masivní debaklové úzkosti.

Závažné je, že na centrálních příjmech nemocnic se nepěstuje atmosféra „řešení problému člověka v nouzi“, ale atmosféra „identifikace medicínského problému a určení oborové zodpovědnosti“, což zdaleka, ba vůbec není totéž. Proto také centrální příjmy nemocnic často neusilují o zajištění krizové intervence a sociálního azylu, ba ani o návaznost na ně. Olomoucká tragédie jasně ukazuje nezbytnost nové, vyšší integrace služeb pro člověka v nouzi. Řídící složky českého zdravotnictví dlouhodobě trpí na jedné straně ideologickopopulistickou obsesí bezplatnosti, na straně druhé paranoiou zneužívání. Nechávají ve svých léčebnách bydlet a stravovat se i léta lidi zadarmo a současně diskriminačně potlačují účelnou zdravotní péči na zdravotně sociálním pomezí či intervenční pomoc člověku v závažné tísni. Svou roli jistě sehrává vleklá neujasněnost financování a žonglování se sociálními hospitalizacemi, sociálními pobyty, sociálními službami ve zdravotnických zařízeních. Naše zdravotnictví prostě nikdy neumělo a dosud neumí problém zdravotně sociálního pomezí vymezit, natož racionálně uchopit.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2007, strana A9

Zdroj: