Ošetřování PICC
PICC je z periferní žíly zavedený centrální žilní katetr. Jeho konec je umístěn zpravidla v horní duté žíle, při vstupu do pravé síně. Jde o středně dlouhodobý vstup do centrálního řečiště, kdy se doba, po kterou je katetr zaveden, pohybuje v průměru okolo 3 měsíců, může však být zaveden i celý jeden rok. Z důvodů udržení funkčnosti katetru v této časové periodě je nezbytné dodržování všech zásad manipulace s ním, zejména zásad aseptického ošetřování a přístupu do katetru.
Hlavním úkolem sestry je prevence komplikací, které se v souvislosti se zavedeným katetrem mohou vyskytnout. Jde zejména o komplikace infekční, uzávěr katetru, dislokaci katetru, poškození katetru a kožní reakce v okolí katetru.
Fixace PICC
Katetr po zavedení není fixován stehy, ale tzv. StatLockem nebo GripLockem, který zajišťuje dostatečnou fixaci katetru bránící vytažení. Je nezbytné fixaci pravidelně kontrolovat, a to zejména u pacientů, kteří se zvýšeně potí, v případě prosakování místa vpichu, u neklidných pacientů a při manipulaci s imobilním nemocným. Při zjištění nedostatečného přilnutí StatLocku ke kůži je nezbytná jeho okamžitá výměna (obr. 1). Pro lepší fixaci StatLocku, zejména u nadměrně se potících pacientů, je vhodné místo přiložení potřít čtverečkem, který bývá součástí balení a obsahuje složku zvyšující přilnutí ke kůži.
Identifikační karta
Každý pacient, kterému je na našem pracovišti PICC zaveden, obdrží identifikační kartičku s informací o typu zavedeného katetru a datem inzerce. Dále je zde zaznamenán kontakt na naše pracoviště pro případ komplikací, ev. nutnosti konzultace pacienta nebo jiné ošetřující osoby o manipulaci s katetrem. V kartičce jsou také informace o délce zavedeného katetru: na kolika centimetrech je katetr při zavedení ustřižen a o kolik centimetrů byl katetr při EKG nebo skiaskopické kontrole povytažen, aby byl jeho distální konec uložen na správném místě. Tuto informaci je vhodné mít k dispozici vždy při převazu katetru, kdy kontrolujeme nejen místo vpichu a jeho okolí, ale také délku zavedení katetru, stejně jako informaci, zda v průběhu používání nedošlo k jeho povytažení.
Zajištění průchodnosti PICC
K udržení průchodnosti katetru je nezbytné pravidelné proplachování. Při denní aplikaci léčiv a infuzí jej proplachujeme vždy po ukončení aplikace, a to alespoň 10 ml fyziologického roztoku. V případě, že se katetr nepoužívá, proplachujeme minimálně jednou týdně fyziologickým roztokem. Katetr, který nemá na distálním konci (Groshongův katetr) nebo v konusu chlopeň, je nutné při aplikaci fyziologického roztoku za současné aplikace a vyvíjení pozitivního tlaku na konci katetru uzavřít tlačkou na katetru. Po aplikaci tukových infuzních roztoků, krevních derivátů a po provedení odběru z katetru je vhodné PICC propláchnout 20 ml fyziologického roztoku metodou přerušované aplikace – při průtoku roztoku katetrem vytvoří takto aplikovaný roztok vír, který lépe spláchne stěnu katetru. K proplachům a aplikaci léků nepoužíváme injekční stříkačky menší než 10 ml. Platí to u všech katetrů zavedených do žilního systému – menší stříkačkou vyvineme při aplikaci příliš vysoký tlak, který by mohl způsobit roztržení katetru. Na našem pracovišti k proplachům PICC, dlouhodobých katetrů i midline katetrů používáme výhradně předplněné stříkačky fyziologického roztoku o objemu 10 ml. V souvislosti s používáním předplněných stříkaček je zmiňován i nižší výskyt infekčních komplikací.
Ošetřování PICC – převaz
Při ošetřování katetru je nezbytné respektovat i materiál, ze kterého je vyroben – zda jde o katetr polyuretanový či silikonový. Materiály, ze kterých jsou dlouhodobé katetry vyrobeny, limitují do určité míry možnosti ošetření, konkrétně použití dezinfekčních roztoků, kterým je katetr opakovaně dlouhodobě vystavován. Na polyuretanové katetry lze použít přípravky, které obsahují povidon‑ ‑jod (Betadine, Braunol) a 2% chlorhexidin (čistě dezinfekce s chlorhexidinem není u nás v současné době registrovaná, nicméně ji v naší nemocnici připravuje lékárna jako magistralitu, 2% vodný roztok chlorhexidinu). Alkoholové dezinfekce jsou na polyuretany nevhodné. Naopak u silikonových katetrů se nedoporučuje dlouhodobé vystavování katetrů působení přípravků s jódem. Názory a přístupy k používání dezinfekce na katetry se liší a jistě budou stále předmětem diskuse. Z hlediska prevence poškození dlouhodobého katetru je nezbytné dodržovat doporučení výrobce o vhodnosti přípravků, kterým se katetr ošetřuje.
Na našem pracovišti máme již několik let vypracován algoritmus převazů cévních vstupů, který aplikujeme i při převazech a ošetřování PICC. Před manipulací provedeme hygienu a dezinfekci rukou. Sestra, která převazuje, pracuje v čepici, ústence a sterilních rukavicích. Asistující sestra v čepici a ústence, ev. v nesterilních rukavicích (odstraňuje‑li např. původní krytí). Zkontroluje místo vpichu – zejména začervenání, povlak a také délku zavedení katetru. K dezinfekci používáme přípravky s povidon‑ ‑jodem (Betadine, Braunol) nebo 2% vodný roztok chlorhexidinu. Aby byla dezinfekce účinná, musí být zajištěna její dostatečná expozice. Necháváme ji působit 1 minutu a provádíme dvakrát za sebou. Místo vpichu nejen dezinfikujeme, ale také sterilními čtverci či tampony dostatečně očistíme – odstraníme ulpívající zbytky krve, které jsou živnou půdou pro množení bakterií. Nový obvaz volíme podle toho, zda je místo po provedení dezinfekce suché, nebo prosakuje krví, např. při špatné koagulaci, bezprostředně po zavedení atd. Tegaderm CHG (s chlorhexidinem) používáme tam, kde je místo vpichu klidné a nekrvácí. Po provedení dezinfekce dvakrát za sebou a dodržení doby expozice lze přiložit krytí na zcela suché místo vpichu. Místo je proto nutné ještě osušit přiložením sterilního čtverečku (jen přiložíme a osušíme, čtverec nijak neposunujeme, abychom opět nekontaminovali okolí vpichu). Pokud by se Tegaderm CHG přiložil na vlhké místo, hrozí zvýšené vylučování antiseptika chlorhexidinu a iritace místa pod plochou gelového čtverečku (obr. 2).
Tento typ krytí výrazně sníží frekvenci převazů a navíc po dobu až 10 dnů chrání místo vpichu proti vniknutí infekce extraluminální cestou. Při odlepení, výrazném prosáknutí a prokrvácení je nutné převaz provést dříve.
Převaz místa, které prosakuje krví, zejména po zavedení a při špatné koagulaci, kryjeme čtverci z netkaného textilu – Excilonem, který je napuštěn PMBH (polyhexamethylen biquanid) a také působí antisepticky. Excilon sekundárně kryjeme folií Tegaderm nebo Curaporem tak, aby místo bylo dostatečně kryto ze všech stran. Převaz provádíme po 48 hodinách a podle potřeby (obr. 3). Po převazu pacientovi kryjeme paži se zavedeným PICC katetrem prubanem (obr. 4).
Při provádění hygieny, zejména sprchování, eventuálně koupání ve vaně, je vhodné katetr přikrýt igelitem – doporučujeme překrýt potravinovou folií a zafixovat gumičkou. Není vhodné končetinu s katetrem ponořit do vody. Při namočení je nutné provést převaz.
Krevní odběry z PICC
Odběry krve se neprovádějí z jednocestného katetru, kterým jsou podávány výživové roztoky, a dále u pacientů, kteří mají projevy akutní infekce (teplota, třesavka, zvýšené hodnoty CRP a leukocytů). V takovém případě může dojít k nasátí bakterií do katetru, kde se uchytí, pomnoží a katetr je tak kontaminován.
Před odběrem je nutné konus katetru dostatečně dezinfikovat vhodným dezinfekčním roztokem, odtáhnout potřebné množství roztoku, kterým je katetr naplněn (cca 3 ml), a poté odebrat potřebné vzorky. Po odběru aplikujeme 20 ml FR metodou přerušované aplikace. Po ukončení proplachu je nutné konus katetru dostatečně očistit od zbytků krve a uzavřít zátkou. Pokud je krev odebírána přes bezjehlový vstup, je nutné ho ihned vyměnit.
Bezjehlové vstupy
Na katetr lze používat bezjehlové vstupy. I bezjehlový vstup má určitá pravidla vhodného použití vzhledem ke svému vnitřnímu uspořádání. Bezjehlové vstupy dělíme na ty, které mají pouze „jednoduché“ dělené septum (neutrální), a ty, které mají vnitřní mechanismus „složitější“ s mechanickým septem (pozitivní nebo negativní).
Neutrální bezjehlový vstup umožní pouze otevření systému po nasazení stříkačky a po jejím vyjmutí se systém uzavře. Je vhodné ho používat na katetry s chlopní. Je spojen s nejmenším rizikem infekce katetru. Pozitivní bezjehlový vstup je opatřen mechanismem, který po odpojení stříkačky, při ukončení proplachu, umožní posunutí roztoku do distálního konce katetru a zabrání tak zpětnému návratu krve do špičky katetru. Při použití tohoto typu bezjehlového vstupu je nutné katetr uzavřít tlačkou po odpojení stříkačky s proplachem. Při použití negativního bezjehlového vstupu je nutné katetr uzavřít tlačkou ještě před odpojením stříkačky s proplachem.
Některé studie z poslední doby uvádějí, že při použití bezjehlového vstupu s mechanickým septem je četnost katetrové infekce častější ve srovnání s použitím pouze děleného septa. Pokud nemají být bezjehlové vstupy zdrojem infekce, musejí být před každým použitím dostatečně dlouhou dobu dezinfikovány 70% alkoholem, a to minimálně 30 sekund.
Odstranění PICC
Vytažení katetru je indikováno v případě, že pomine důvod jeho zavedení, dojde k jeho dislokaci či uzávěru, k infekci nebo trombóze v jeho okolí. Zejména při odstranění katetru pro podezření na katetrovou infekci je vhodné konec katetru poslat na mikrobiologické vyšetření.
Jak zabránit komplikacím?
Doba používání dlouhodobého vstupu, jako je PICC, je závislá především na kvalitním ošetřování a přístupu sester. Stále více se na základě proběhlých studií ukazuje, že existuje bezprostřední souvislost mezi kvalifikací osoby zavádějící katetr a pečující o něj a mírou vzniku infekčních komplikací. V řadě států západní Evropy vznikají PICC týmy sester, které PICC nejenom zavádějí, ale také se o něj starají podle velmi pečlivě zpracovaných algoritmů. Takový model se snažíme zavést i na našem pracovišti.
Zdroj: Medical Tribune