Organizace PICC týmu v zahraničí
Jednou z domén, kde se sestry uplatňují stále více, je komplexní péče o žilní vstupy. Za určitých okolností jsou jejich kompetence rozšířeny i o zavádění některých typů centrálních žilních katetrů. V zahraničí s tím sestry začaly již v sedmdesátých letech. První zkušenosti s tím, jakým přínos má takto specializovaný sesterský tým, existují již i v českém zdravotnictví.
V posledních letech nabývají i v České republice čím dál více na významu centrální katetry inzertované z periferie – tzv. PICC (Peripherally Inserted Central Catheter). Jedná se o typ katetru, který splňuje kritéria permanentního centrálního žilního vstupu. Zavádí se za ultrazvukové navigace do některé z žil na paži – v. basilica, v. cephalica nebo v. brachialis. Konec katetru je umístěn na přechodu horní duté žíly v pravou síň, v oblasti kavoatriální junkce, tedy v centrálním řečišti. To tento druh vstupu zásadně odlišuje od midline katetru, který je zaveden ze stejné lokality, nicméně nejsou splněna kritéria pro centrální vstup (vzhledem ke kratší délce je konec midline umístěn v oblasti v. axillaris, max. v. subclavia), což tento typ vstupu limituje jak časově (4 až 6 týdnů), tak charakterem léčiv, která je možno podávat. Přesná definice pro označení katetru za permanentní neexistuje, každopádně obecně předpokládáme používání v řádu měsíců. PICC má osvědčení Food and Drug Administration (FDA) pro používání na dobu až jeden rok, nicméně existují i data o delší životnosti katetru, která závisí na mnoha faktorech (typu použitého materiálu, technice inzerce, spolupráci pacienta a především optimálním ošetřování). Dle našich zkušeností (Společnost pro porty a permanentní katetry) je PICC optimálním vstupem pro střednědobou léčbu, průměrná délka používání PICC v ČR je cca tři měsíce. Rozšířila se i možnost výběru katetrů, které jsou v našich podmínkách k dispozici. Existují 1–3lumenné katetry, nejčastěji ze silikonu nebo polyuretanu.
Indikace PICC
Mezi nejčastější indikace pro inzerci PICC patří střednědobá či dlouhodobá terapie léčivy, která vyžadují vstup do centrálního řečiště. Jedná se především o protinádorovou terapii, tedy podávání cytostatik a cílené léčby. Mezi další indikace patří prodloužená protiinfekční léčba (antibiotická, antimykotická…). V tomto směru je inzerce PICC indikována např. u nemocných s infekční endokarditidou, meningitidou, spondylodiscitidou apod. Mezi další oblasti s využitím PICC patří parenterální výživa, podávání krevních derivátů a transfuzí, časté měření centrálního žilního tlaku (cave; možné jen u katetrů, které nejsou opatřeny chlopní), časté odběry krve, nutnost pravidelného přístupu do žilního systému (epizody asthma bronchiale, globální kardiální insuficience, nekorigovaná epilepsie, minerálová dysbalance různé etiologie – endokrinopatie, jaterní onemocnění, analgetizace apod.). Mezi odbornosti nejvíce využívající PICC patří onkologie, intenzivní medicína, obory provádějící protiinfekční léčbu, parenterální výživu, některými pracovišti je PICC využíván v peritransplantačním období během aplikace myeloablativní chemoterapie s autologní podporou.
První zemí, která pověřila sestry zaváděním periferních kanyl i centrálních kanyl inzertovaných z periferie (PICC), byly Spojené státy americké. Ada Plumerová byla první sestrou specialistkou, zavádějící periferní kanyly v Massachusettské všeobecné nemocnici v Bostonu. Millie Lawsonová a Suzanne Herbstová z MD Anderson Cancer v americkém Houstonu vytvořily v sedmdesátých letech první sesterský PICC tým. Ada Plummerová se v roce 1973 stala zakladatelkou National Intravenous Therapy Association, přejmenované v roce 1987 na Infusion Nurse Society (INS). INS je neziskovou organizací, která sdružuje sestry věnující se infuzní terapii a zavádění a péči o invazivní vstupy. V roce 1980 vydala první standardy péče. Velká Británie a Irsko se staly členem INS teprve v roce 2010, z dalších evropských zemí jsou členy Německo a Rusko.
Sestry v tzv. „IV týmech“ zpočátku pouze zaváděly periferní kanyly, ošetřovaly invazivní vstupy a napojovaly infuzní sety. PICC byly a stále jsou zaváděny na sálech intervenční radiologie (IR) nebo u lůžka pacienta. Výhodou IR je sterilní prostředí, optimální umístění konce katetru pod fluoroskopickou kontrolou, možnost okamžitého řešení komplikací spojených se zaváděním. Nevýhodou je dlouhá čekací doba, vysoké finanční náklady a provedení procedury bez následné péče. Vlivy, které vedly řadu pracovišť k vytvoření sesterských PICC týmů v USA, Velké Británii, Austrálii i Číně, jsou následující:
| zvýšené finanční náklady na využití sálu intervenční radiologie pouze pro „PICC“ inzerce,
| využití PICC v akutní medicíně od novorozeneckého věku až po dospělé,
| rozšíření požadavku na zavádění PICC (rozvoj nových materiálů a velikostí),
| zkrácení přesčasových hodin lékařů ve Velké Británii.
Řešením se ukázalo zavádění PICC sestrami u lůžka. Zpočátku sestry zaváděly PICC „naslepo“, tedy bez ultrazvukové navigace, a to z antekubitálních žil, což vedlo k obtížím při postupu katetru nebo nesprávnému umístění konce katetru v téměř padesáti procentech případů.
Průlomovým okamžikem byl rozvoj a dostupnost technologií, kdy se PICC začaly zavádět pod ultrasonografickou kontrolou za použití modifikované Seldingerovy techniky, kdy sestra zavádí vodicí drát pouze do úrovně axily. Tato metoda byla vybrána jako legálně akceptovatelný postup inzerce pro sestry v USA. Úspěšnost v zavedení PICC se oproti metodě zavádění „naslepo“ signifikantně zvýšila. Některé týmy uvádějí v současnosti úspěšnost až 92–100 procent. Výhodou je pohodlí pacienta, minimální objednací doba a ekonomická rentabilita. Nevýhodou je omezený pracovní prostor a obtížné řešení komplikací, kdy je pak nutné ukončit výkon a předat pacienta do péče intervenčního radiologa. Z těchto důvodů by měl mít PICC tým předem uzavřenou dohodu s lékaři intervenční radiologie.
Zavedením sesterských PICC týmů se významně zlepšila i následná péče o pacienty s PICC, minimalizoval se výskyt infekcí, snížily se finanční náklady a rozšířily se možnosti poskytovat péči pacientům v domácím prostředí. Výsledky výzkumu dokládají, že sestry dokáží být v procedurách v minulosti svěřených pouze lékařům velmi úspěšné, pokud se jim dostane dostatečné podpory vedení, kompetence a edukace.
Edukace specializovaných sester byla zpočátku v rukou radiologů, lékařů intenzivistů, anesteziologů či onkologů ochotných pomoci sestrám získat patřičné znalosti a dovednosti a podpořit je při řešení komplikací. Některá pracoviště udržují stejný postup při založení týmů dodnes, v nemocnicích v USA edukaci a nácvik praktických dovedností převzaly zkušené sestry specialistky. Důkazem je celosvětově uznávaný edukační program „PICC Excellence“, který v USA založila sestra Nancy Mourauová. Mohou jej absolvovat lékaři i sestry a získat tak základní kvalifikaci pro zavádění PICC u dětí či dospělých.
Mezinárodní organizace, které se věnují problematice invazivních vstupů (AVA, INS, PICC Excellence), doporučují sestrám, které chtějí zavádět invazivní vstupy, absolvovat specializační kurs, který obsahuje teoretickou a praktickou část. Náplní kursu jsou následující témata:
| Anatomie a fyziologie krevního oběhu, arteriálního, žilního a nervového systému končetin vhodných pro výběr místa vpichu
| Zhodnocení stavu žilního systému pacienta před plánovanou kanylací
| Výběr typu žilního katetru podle délky terapie s ohledem na preference pacienta
| Výběr vhodného místa vpichu bez patologických změn (trombotický uzávěr, flebitida, lymfedém)
| Preventivní postupy proti infekci (mytí rukou, ošetření kůže před vpichem)
| Postupy při použití lokálních anestetik, anxiolytik, protisrážlivých léků
| Profesní a právnická doporučení (souhlas pacienta s výkonem, zodpovědnost za dodržování předepsaných postupů, kontinuální vzdělávání)
| Provedení PICC inzerce
| Prevence a řešení komplikací během inzerce
| Péče o žilní vstupy (proplachy, výměna krytí, vytažení atd.)
| Hodnocení použitých produktů
| Edukace pacientů
| Dokumentace
| Specializační kurs pro sestry z neonatologie, pediatrie, onkologie aj.
Ve Velké Británii i USA musejí sestry samostatně zavádějící PICC u lůžka splňovat následující požadavky:
| platná registrace
| specializační kurs zaměřený na zavádění PICC za ultrazvukové navigace
| 25 úspěšně dokončených PICC inzercí pod dohledem školitele
| dodržovat právní předpisy země, ve které praktikují
| odpovědnost za provedený výkon
Pro a proti z pohledu sestry
Být členem fungujícího sesterského PICC týmu přináší své výhody, rovněž však celou řadu nevýhod a povinností, které je nutno dodržovat.
Výhody:
| Profesní růst
| Součást motivovaného týmu
| Spolupráce s lékařskými a sesterskými týmy v celém zařízení
| Rozvoj znalostí a dovedností při zavádění a řešení komplikaci s PICC
| Osobní kontakt s pacienty a provádění následné péče
| Snížení pracovního vytížení sester u lůžka
| Sjednocení postupu v PICC inzerci i péči
| Edukace sester
Povinnosti a nevýhody:
| Souhlas k provedením výkonu může s pacientem podepsat jen lékař
| Vedení rozsáhlé dokumentace
| Časová náročnost
| Stále ne zcela přesné vymezení náplně práce a finanční ohodnocení
| Omezený přístup a výběr nových produktů
| Legislativa
V současnosti se sestry v zahraničí již nespecializují pouze na zavádění PICC, ale také na centrální žilní katetry, arteriální linky, implantují porty a jsou plnohodnotnými členy vysoce specializovaných vaskulárních týmů. Závěrem je třeba podotknout, že role sester se v posledních třiceti letech zásadně změnila. S rozvojem technického vybavení a s přihlédnutím ke stárnutí populace a nárůstu počtu pacientů s chronickými chorobami požadavky na znalosti i dovednosti sestry neustále vzrůstají. Sestry na celosvětové úrovni dokázaly, že jsou plnohodnotnými partnery, a bezpečí pacienta by mělo být vždy v popředí zájmu každého dedikovaného PICC týmu, ať už je veden sestrami, či lékaři.
V České republice vznikl první PICC tým v Praze‑Motole v roce 2012. Vytvoření PICC týmu umožnilo rutinní zavádění PICC a midline katetrů, vedlo postupně k snížení četnosti komplikací spojených s cévním vstupem při jejich zavádění a využívání.
Literatura u autorů
Zdroj: