Optimální volba débridementu ran

Hojení ran je složitý proces, který v sobě zahrnuje interakce velkého množství aktivovaných buněčných a enzymových systémů. Lze rozlišit několik stadií, jež se sice časově překrývají, ale v určitých obdobích dosahují svého maxima a jsou pro tento časový úsek charakteristické.

Obecně hojení rány probíhá v několika fázích, většinou se dělí do tří, fáze zánětlivé, proliferační a maturační. U nekomplikovaných ran dochází k plynulému průběhu jednotlivých fází, jejich postupnému navazování až do úplného zhojení. Jinak je tomu u ran komplikovaných, které mohou vyústit až v ránu chronickou, kdy z nějaké příčiny nastane porucha hojení, nedochází k postupnému pokroku v průběhu jednotlivých fází, a rány tak zůstávají „uvězněny“ v průběhu určité fáze hojení. Z uvedeného lze tedy odvodit základní zásady hojení komplikovaných ran, jimiž jsou nalezení příčiny nehojení ran a následně její eliminace. Vzhledem k tomu, že touto příčinou je většinou základní onemocnění pacienta, jako jsou např. chronická žilní insuficience či diabetes mellitus, které zcela eliminovat nelze, je naším úkolem co nejlepší kompenzace tohoto onemocnění.

Teprve poté je možno věnovat se terapii lokální. I zde platí principy, podle nichž se v současné době řídíme. Snažíme se vytvořit v ráně takové prostředí, které se nejvíce přibližuje fyziologickému, a v dnešní době se za nejpřirozenější považuje prostředí vlhké. Odtud tedy plyne první zásada lokální terapie, jíž je tzv. hojení vlhké, další zásadou je správná technika převazu rány a třetí je tzv. fázové hojení ran, tj. dle toho, v jaké fázi hojení se rána nachází, volíme metodu a typ materiálu.

Stejně systematicky, jako přistupujeme k obecným principům hojení ran, přistupujeme i k problematice volby jejich débridementu. Débridement ran je definován jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Cílem débridementu je odkrýt zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení. Přítomnost nekrotické nebo poškozené tkáně je běžná u chronických, nehojících se ran a její snesení má řadu blahodárných účinků. Odstraňuje nevaskularizovanou tkáň, bakterie a buňky zhoršující proces hojení, a tím zajišťuje prostředí, které stimuluje tvorbu zdravé tkáně. Na rozdíl od akutních ran, jež zpravidla nevyžadují žádný nebo případně jen jediný débridement, může být u chronických ran zapotřebí débridement opakovaný.

Je všeobecně známo, že přístup k hojení chronických ran je multioborový, což znamená, že k úspěšnému řešení problematiky komplikovaných ran je potřeba často mezioborová spolupráce. Dále je nutné uvést, že v dnešní době je k dispozici široká škála metod a materiálů k hojení ran, přičemž každá z nich má své místo, proto musíme přistupovat k hojení ran nejen multioborově, ale také multimetodicky. K tomu, aby takový přistup byl i efektivní, je zapotřebí dobrá orientace v široké nabídce metod a materiálů, abychom mohli jednotlivé metody správně indikovat.

Další častou chybou, s níž se v poslední době v oboru hojení ran setkáváme, je nesystematické nahrazování metod již užívaných a zaběhlých metodami novými. Tyto tendence jsou přeneseny zřejmě z dob, kdy byly zastaralé a často i toxické materiály nahrazovány moderními metodami hojení. Z toho vyplývá, že k tomu, abychom efektivně léčili komplikované rány, je třeba se dobře orientovat ve velkém množství léčebných možností, jednotlivé metody a materiály správně indikovat, využívat jejich předností a systematicky doplňovat metody již zaběhlé metodami novými. Pokud budeme k hojení ran takto přistupovat, vytvoříme si efektivní algoritmy v jednotlivých fázích hojení, což samozřejmě platí i pro volbu optimální metody débridementu. Jednotlivé metody débridementu lze rozdělit do několika skupin a je možné je s výhodou kombinovat a měnit dle vývoje rány.

Mechanický débridement

Chirurgický débridement patří mezi nejrychlejší a nejefektivnější formy. Je indikován u rozsáhlých ran s přítomností masivních nekróz, jak vlhkých, tak suchých. Správně provedený chirurgický débridement by měl odstranit co největší množství nekróz, ale zároveň se vyvarovat větší agresivity, která by již vedla ke zbytečnému poranění zdravé tkáně. Jeho cílem je připravit ránu k aplikaci dalších moderních metod débridementu a odstraněním masivních nekróz maximálně zvýšit efektivitu další použité metody.

Hydroterapie je očista spodiny rány pomocí proudící tekutiny, největší efektivitu vykazuje hydrochirurgický systém.

Metoda wet‑to‑dry je débridement pomocí gázy namočené oplachovými roztoky, které se mění několikrát denně.

Z uvedených metod mechanického débridementu se z našeho pohledu nelze obejít bez chirurgického.

Autolytický débridement

Zde známe dvě metody. První je postup prováděný při používání vlhké terapie, kdy dochází k postupnému změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. Používáme materiály, jako jsou hydrogely (na suchou nekrózu), dále algináty a přípravky s aktivním uhlím na secernující defekty s vlhkou nekrózou.

Do této skupiny dále patří terapie kontrolovaným podtlakem, NPWT (negative pressure wound therapy), u nás nejvíce známé pod zkratkou V.A.C. (vacuum assisted closure, viz obr. 2). Metoda využívá působení kontinuálního podtlaku, infekční materiál je odváděn prostřednictvím pěny a systému hadic mimo ránu do kanystru, podtlakem se aktivně zmenšuje ranná plocha. Metoda účinně snižuje bakteriální zátěž, výrazně zkracuje trvání čisticí fáze hojení. Tento systém indikujeme na rozsáhlé rány v abdominální a sternální oblasti (pooperační dehiscence ran), dále na dekubity III. a IV. stupně a dále na komplikované defekty končetin po amputačních výkonech různého stupně. Velmi efektivní je kombinace mechanického a autolytického typu débridementu.

Chemický débridement

Využívá k odstraňování nekróz chemických sloučenin, jako jsou kyselina benzoová, salicylová, urea 40 %, užívá se především v popáleninové medicíně.

Enzymatický débridement

Zaprvé zde k čištění ran využíváme různé přípravky ve formě mastí, tedy enzymy dodané zvnějšku, které rozkládají bílkoviny odumřelých tkání. Druhou metodou této skupiny je débridement pomocí larev; larvoterapie, která k débridementu využívá larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Ty se aplikují na povrch rány a překryjí krytím, jejich působením dochází k trávení mrtvé tkáně, likvidaci bakterií včetně MRSA, svým mechanickým působením zvyšují prokrvení tkáně a podporují vznik granulační tkáně. Larvy sekretují léčivé látky, jako jsou urea, alantoin, mirabilicidy, a alkalizují prostředí v ráně.

Na našem pracovišti indikujeme larvoterapii na místech, kde by chirurgický débridement byl zbytečně agresivní nebo nebyl žádoucí, kdy se na spodině rány vyskytuje tkáň, kterou nemůžeme poškodit, a zároveň je autolytický débridement neefektivní. Např. jde o defekty, kdy je na spodině nekrotický vazivový aparát – defekt v oblasti Achilovy šlachy (viz obr. 1).

Ze všech uvedených metod lze vytvořit indikační osu volby débridementu, dle potřeby jeho rozsahu, např.: chirurgický débridement – V.A.C. – larvoterapie – algináty (vlhká nekróza), gely (suchá nekróza) – dosažení granulace. Kritéria indikace dané metody jsou jednak množství a typ nekróz v oblasti defektu, jednak množství sekrece z rány.

Dá se tedy shrnout, že při hojení chronických ran je pro správnou volbu lokální terapie nutná orientace v široké nabídce materiálů a metod. Podmínkou úspěchu je stanovení správného algoritmů terapie, přičemž jednotlivé metody kombinujeme individuálně u každého pacienta na základě vývoje rány.

Zdroj: Medical Tribune