Optimální biologická terapie není zřejmá na první pohled
Pacientka s agresivní formou revmatoidní artritidy rezistentní k léčbě anti‑TNF byla po určité době převedena na biologickou léčbu. Účinná však byla až léčba abataceptem.
Pacientka je stará 53 let, diagnóza séropozitivní (RF i anti‑CCP pozitivní) revmatoidní artritida ve 40 letech. Zpočátku byla léčena na sektorové revmatologii Plaquenilem, pro nedostatečný efekt byl tento změněn na methotrexat v dávce 20 mg týdně. Současně byla trvale nutná kombinace s kortikoidy v dávkách 15 až 20 mg prednisonu. Přes tuto medikaci nebylo dosaženo uspokojivé klinické ani laboratorní odpovědi; dle kontrolního RTG po roce léčby byla detekována progrese vývoje erozí.
Pacientka byla poté předána k terapii na naší ambulanci do centra biologické léčby. Při vstupním vyšetření byla hodnota DAS 28 7,26, CRP 144; pacientka splňovala kritéria pro nasazení přípravků blokujících tumor nekrotizující faktor alfa (anti‑TNF). V lednu 2009 byla zahájena terapie infliximabem (Remicade) v kombinaci s methotrexatem. Po dvanácti týdnech terapie však nebylo dosaženo přesvědčivé klinické odpovědi, DAS 28 setrvalo na vysokých hodnotách (6,15). S odstupem dalších 4 týdnů došlo tudíž ke změně infliximabu na etanercept (Enbrel), opět v kombinaci s methotrexatem. V hodnotícím dvanáctém týdnu po zahájení léčby etanerceptem opět nedošlo k signifikantnímu poklesu ukazatele DAS 28. Vzhledem ke zjevné rezistenci na přípravky anti‑TNF jsme se rozhodli indikovat pacientku k terapii abataceptem (Orencia).
Léčba abataceptem
Při vstupním hodnocení týdne 0 byla hodnota DAS 28 7,37 a hodnota CRP 68 mg/l. Současně se zahájením léčby abataceptem pokračovala aplikace MTX v dávce 25 mg týdně a prednisonu v dávce 15 miligramů. V hodnotícím, šestnáctém týdnu bylo dosaženo hodnoty DAS 28 5,17 a CRP 15,3 mg/l. Vzhledem ke skutečnosti, že došlo od počátku léčby abataceptem k poklesu DAS 28 o více než 1,2, pacientka pokračovala v léčbě. Během dalších týdnů docházelo postupně k dalšímu poklesu DAS 28. V týdnu 52 bylo dosaženo hodnoty DAS 28 4,16, dávka kortikoidů byla minimalizována na udržovací koncentraci (2,5 mg prednisonu), s pokračující medikací methotrexatu 20 miligramů. Postupně došlo ke klinicky i laboratorně pozitivní léčebné odpovědi, která dlouhodobě přetrvává i v současnosti. Pacientka je léčena již pátým rokem. Vzhledem k dlouhodobé stabilizaci objektivizované hodnotami DAS 28 v rozmezí 3,6 až 3,9 a při normálních hodnotách CRP nyní podáváme abatacept v intervalu 6 až 8 týdnů s dostatečným efektem.
Závěr
Terapie abateceptem se ukázala účinnou i u pacientky s rychle progredující formou revmatoidní artritidy vysoce rezistentní k terapii DMARD i opakované anti‑TNF léčbě. V průběhu podávání abataceptu (Orencia) došlo sice k pomalejší, ale trvalé pozitivní léčebné odpovědi a pokles DAS 28 byl pozorovatelný během celého prvního roku léčby. Relativně pomalejší nástup terapeutického efektu je možné přičítat skutečnosti, že se jednalo o již třetí biologický přípravek, přičemž předcházející léčba dvěma anti‑TNF přípravky zůstala bez klinického efektu. Toto pozorování je v souladu s výsledky klinických studií, kdy léčba abataceptem pacientů naivních z hlediska biologické léčby se vyznačovala nástupem klinického efektu, který svou rychlostí je srovnatelný s terapií anti‑TNF přípravky.
Při takto dlouhotrvající aplikaci abataceptu se jako důležitá jeví i skutečnost, že nedošlo k projevům rezistence. Efekt léčby se potvrdil i možností redukce konkomitantní terapie, zvláště pak pacientka dobře tolerovala snížení dávky kortikoidu. Během dlouhodobé terapie abataceptem jsme nezaznamenali zvýšenou incidenci infekcí, celková tolerance léčby pacientkou je nadále výborná. Při kontrolních RTG rukou nebylo pozorováno další prohlubování erozí.
MUDr. Monika Obrovská,
Revmatologická ambulance IHOK, FN BrnoMedical Tribune
Zdroj: Medical Tribune