Opioidy a léčba nádorové bolesti

V rámci sekce Podpůrná a paliativní léčba v onkologii zazněla důležitá přednáška o skupině léků pro mnoho pacientů nezbytných, o opioidech (na základě evidence‑based doporučení EAPC 2012). Přibližně 70 až 80 % onkologických pacientů trpí v pokročilých stadiích středně silnou až silnou bolestí. Řada různých grémií a institucí formulovala doporučené postupy, jak těmto nemocným pomoci.

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. (Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno), uvádí např. tyto: WHO – Cancer pain relief („analgetický žebříček“) z roku 1986, American Pain Society – Management of cancer pain z roku 2001, SSLB, ČOS, ČSPM – Doporučené postupy pro léčbu chronické nádorové bolesti z roku 2009, NCC N – Adult Cancer Pain z roku 2011.

Řada doporučení je založena na lokálních „zvyklostech“, dostupnosti léků, klinické zkušenosti a názorech expertů. Je poměrně malá formální evidence, tedy na randomizovaných klinických studiích založená průkaznost účinnosti a vhodnosti jednotlivých postupů. Evropská asociace pro paliativní péči (EAPC) provedla metaanalýzu publikovaných dat o některých praktických aspektech léčby nádorové bolesti. Uveřejnili ji v celkem 17 samostatných publikacích. Souhrnné doporučení bylo publikováno v Lancet Oncology letos v únoru.

Slabé opioidy

Opioidy II. stupně („slabé opioidy“) jsou použitelné u onkologických pacientů k léčbě mírné a středně silné bolesti (VAS 4‑7/10). Mají nejvyšší bezpečnou denní dávku, která je u kodeinových přípravků 360 mg a u tramadolu 400 miligramů. Kombinace s paracetamolem zvyšuje analgetický účinek. Novým trendem v léčbě středně silné nádorové bolesti je nasazování nízkých dávek silných opioidů III. stupně (např. oxykodon 20 mg/d, morfin 30 mg/d, hydromorfon 4 mg/d) namísto opioidů II. stupně. Časného nasazování silných opioidů v malých dávkách se vůbec bát nemusíme, ba naopak, je to velmi užitečný a v praxi osvědčený postup.

Silné opioidy

K čemu slouží opioidy III. stupně („silné opioidy“)? U perorální formy v zásadě platí, že morfin, hydromorfon a oxykodon mají srovnatelné analgetické účinky a srovnatelné nežádoucí účinky. Kterýkoli z těchto léků může být použit jako „lék první volby“, samozřejmě i při zohlednění nákladnosti. Transdermální opioidy prokazují analgetický účinek srovnatelný s perorálními, mají ovšem menší riziko zácpy a u části nemocných jsou oblíbenější. U některých pacientů je lze zvažovat jako „lék první volby“.

Titrace a rotace opioidů

K nastavení účinné dávky lze bezpečně použít opioidy s rychlým (IR) i řízeným uvoľnováním (CR). Pokud zahajujeme přípravky CR, měl by pacient být současně vybaven léky IR. Rotace opioidů („opioid switching“), neboli přechod z jednoho opioidu na druhý v případě, že se nám nedaří dosáhnout příznivého účinku úlevy od bolesti, funguje u 40 až 60 % pacientů. Druh opioidu tedy měníme v případě nepříznivého poměru analgetický účinek/nežádoucí účinky. Při převádění vycházíme z ekvianalgetických dávek publikovaných ve studiích: morfin : oxykodon 1 : 1,5; morfin : hydromorfon 1 : 5; oxykodon : hydromorfon 1 : 4; morfin : TD buprenorfin 1 : 75; morfin : TD fentanyl 1 : 100. Uvedené převodní poměry platí pro pacienty, kteří mají původním opiodem bolest uspokojivě zmírněnu. Poměr relativní analgetické účinnosti při podání subkutánním a intravenózním je 1 : 1. Poměr relativní analgetické účinnosti při parenterálním a perorálním podání morfinu je 2 až 3 : 1. Morfin 20 mg s.c. rovná se morfin (IR) 40 až 60 mg! To je prakticky významné při propouštění z nemocnice těch pacientů, kteří dostávali během hospitalizace tzv. dopichy morfinu.

Rektální podání má stejnou účinnost jako perorální, ale ve srovnání s p.o. morfinem poněkud rychlejší nástup. Morfinové čípky lze zvažovat k podání „záchranné“ dávky. K pravidelné aplikaci je u většiny pacientů rektální podání nevhodné.

Epidurální a spinální podání opioidů v léčbě chronické bolesti je výhodnější než systémové podání pouze v případě, že je současně spinálně podáváno lokální anestetikum nebo klonidin.

Existuje relativně slabá evidence, že přidání paracetamolu a NSA k opioidům III. stupně vede k lepší analgezii a snižuje potřebnou dávku opioidů. Paracetamol je v této indikaci snášen lépe než NSA, účinnost je ale méně průkazná. Musíme zvažovat dlouhodobá rizika léčby neopioidy: renální, hepatální, kardiální. Je potřeba individualizovaně provádět terapeutický pokus a zjistit, zda to pacientovi ulevuje, zkusit lék vysadit a vrátit se k tomu pouze, pokud to funguje.

Průlomová bolest a jak ji řešit

MUDr. Sláma zdůraznil zásadní principy řešení průlomové bolesti (krátkých epizod) a pro přehlednost je posluchačům shrnul do následující tabulky:

Léčba průlomové bolesti (krátkých epizod)

\\ epizody silné bolesti lze řešit podáním doplňkových dávek silných opioidů IR

\\ základem je optimalizace pravidelné opioidní medikace

\\ podle intenzity a časových charakteristik volíme lékovou formu

\\ v některých případech je ideální podání transmukózních lékových forem fentanylu

\\ v případě predikovatelných bolestí je vhodná „premedikace“ 20 až 30 min před bolestivou procedurou

Bolest lze u velké většiny onkologických pacientů zmírnit na dobře snesitelnou míru bez významného ovlivnění stavu vědomí. Pamatujte, že to, co se nazývá „neztišitelná bolest“, je většinou bolest špatně léčená!

Zdroj: Medical Tribune