Operovat solidní nádor? Práce pro robota

Po dlouhá desetiletí chirurgové pracovali s klasickým instrumentáriem a změny, které toto instrumentárium prodělávalo, se týkaly složení materiálu, tvaru a ceny. Důležitým momentem byl bezprostřední kontakt chirurga, respektive jeho rukou s orgány dutiny břišní. Bod zlomu přišel v 90. letech 20. století s nástupem nové operační techniky – laparoskopie. Přivítání této metody chirurgickou obcí nebylo příliš vřelé, mnozí, hlavně starší chirurgové, ji přímo zavrhovali. Přesto si tato nová operační technika našla své zastánce. Jako každá nová metoda prodělala laparoskopie své dětské nemoci. Prodloužily se operační časy, bylo více komplikací. Středem zájmu chirurgů v samém počátku laparoskopického operování byla cholecystektomie.

Poměrně rychle se řada progresivních chirurgů v této operativě zdokonalila natolik, že dokázala operační časy srovnat s klasickými operacemi. S nabývajícími zkušenostmi a zručností operatérů výrazně poklesly peroperační i pooperační komplikace.

Jednotlivé nemocnice se začaly předhánět v nabídce miniinvazivních operací a tato pracoviště výrazně zvyšovala image zdravotnického zařízení. Dnes si těžko dokážeme představit chirurgické pracoviště, na němž by tyto operační výkony nebyly prováděny. V České republice jsou v současné době na některých chirurgiích laparoskopicky prováděny nejsložitější operace s virtuozitou snesoucí srovnání s předními světovými centry.

Nicméně laparoskopie svým zrodem přinesla ve srovnání s téměř nic nestojící prací chirurga „drahou“ operační metodu a vytyčila novou startovní čáru. Nastolila epochu, kdy chirurg ztratil přímý kontakt s operovanými orgány, ale neopustil tělo pacienta. Započala taktéž epocha, kdy chirurg pouhým pohledem na břicho pacienta dokázal rozeznat, jaké operace pacient v minulosti prodělal.

Chirurg je mimo tělo pacienta, přesto se operuje

Na přelomu milénia vstoupil na pole miniinvazivní chirurgie robotický systém da Vinci. Historie se opakuje. Mnohými je vítán rozpačitě nebo odmítavě. Je mu vyčítána nákladnost, cena za práci chirurga se totiž v srdci Evropy příliš nezvýšila. Proč robot, když jednu miniinvazivní metodu již máme? Proč drahá ramena robota, když máme laciná ramena chirurga? Co nám tak převratného da Vinci přinesl? Všechny tyto otázky jsou namístě. I v těch nejvyspělejších zemích světa je maximální snaha léčit efektivně za přijatelnou cenu. Přesto, anebo snad právě proto těchto robotických systémů na předních světových pracovištích přibývá.

Da Vinci je zcela unikátní systém umožňující miniinvazivní chirurgickou intervenci v dutině břišní, retroperitoneu a v dutině hrudní, v poslední době nachází uplatnění v ORL. Během operace sedí operující chirurg v samostatné konzoli mimo operační stůl a pohyby prstů jsou přenášeny na operační nástroje zavedené přes stěnu břišní, stejně jako při laparoskopii. Nástroje jsou uchyceny v pracovních ramenech robota. Tříramenný typ vystřídala v současné době nová čtyřramenná verze umožňující redukci asistence.

Součástí konzole pro chirurga je obrazovka s 3D zobrazením a možností až desetinásobného zvětšení. Vynikající přehled v operačním poli, věrná reprodukce obrazu a maximální flexibilita pracovních nástrojů otevírají pole velice přesné a šetrné operační technice, minimalizující krevní ztráty a traumatizaci orgánů dutiny břišní. Další součástí robotického systému da Vinci je videosystém s monitorem pro asistenta. Poprvé v historii chirurgie se operatér ocitá mimo tělo pacienta, dokonce nemusí být fyzicky přítomen na operačním sále. Nedotýká se operovaných orgánů ani prostřednictvím laparoskopického instrumentária.

Přestože dochází k absenci taktilního vjemu, prostředí operační konzole s dokonalým 3D obrazem dává operatérovi pocit, že se nachází přímo v břišní dutině. Využití tohoto systému je ideální pro operace v omezeném operačním poli – malá pánev, retroperitoneum apod. Extrémní přesnost pohybů s eliminací třesu rukou dává předpoklad pro dokonalé nerve sparing operace, lymfadenektomie a všechny operace s omezenou vizuální kontrolou při klasickém operačním výkonu. Samozřejmě zručný a zkušený laparoskopista dokáže laparoskopicky totéž.

Žijeme v digitálním světě. Máme k dispozici řadu moderních diagnostických metod – MR, CT, PET/CT, virtuální kolonoskopii, ultrazvuk a řadu jiných. Umíme provádět fúze těchto vyšetření, umíme dokonce díky počítačovým programům zobrazit některé orgány v 3D obraze. V okamžiku, kdy v systému da Vinci vidíme další počítačový systém, není vyloučeno, že stojíme na prahu možnosti virtuální reality v chirurgii; možnosti vytváření modelových situací během operačního zákroku a volby optimálního řešení.

Nejdůležitější součástí komplexní onkologické péče u solidních nádorů je jeho chirurgické odstranění. Právě na radikalitě operačního výkonu je závislý další osud pacienta. Pokud budou všechny vize naplněny a dosavadní vývoj napovídá, že ano, tak najdeme i odpověď na otázku proč robot.

Nelze vidět jen vyšší cenu

Vraťme se zpátky k realitě všedního dne. V současné době se v České republice věnuje roboticky asistovaným operacím osm chirurgických pracovišť. V počtu operací dominují urologické výkony, zvláště pak radikální prostatektomie. V oblasti všeobecné chirurgie jsou to resekce a amputace konečníku pro karcinom. Výhody roboticky asistovaných výkonů v malé pánvi jsou evidentní. Flexibilita pracovních částí nástrojů umožňuje exaktní preparaci v oblasti pánevního dna. Tato metoda se zdá být zvláště výhodná pro nízké přední resekce a amputace rekta.

Jedním z pracovišť zabývajících se touto metodou je Robotické centrum Vysočina v Nemocnici sv. Zdislavy v Mostišti. Během dvou let zde bylo provedeno přes 50 operačních výkonů na rektu, mezi nimiž byly i operace, kdy tumor prorůstal do okolních orgánů. Během této doby se potvrdilo, že křivka učení je poměrně rychlá, procento komplikací zcela minimální (2,2 %) a operace splňuje všechny onkologické požadavky na resekční výkon, jimiž jsou:

- R0 resekce;

- no touch technika;

- totáln í mezorektální excize;

- bezpečná resekční linie;

- minimalizace krevních ztrát.

Zachování integrity břišní stěny je zvláště výhodné při amputaci rekta. Terminální sigmoideostomie je konstruována v terénu nezatíženém operační ranou, je zcela eliminována možnost kýly v jizvě po dolní střední laparotomii. Následná péče o stomii i aplikace stomických pomůcek přináší pacientům větší komfort.

Skutečnost, že se ČR ocitá na předních místech v celosvětovém žebříčku incidence karcinomu rekta, nás přinejmenším opravňuje podílet se na vývoji nových metod, jež by mohly znamenat přínos v léčbě tohoto onemocnění. Vyšší cena za operační výkon je nepatrná v kontextu komplexní onkologické péče o tyto pacienty.

Pokud má být léčba onkologického pacienta opravdu efektivní a ve shodě s nejnovějšími trendy současné moderní medicíny, je nutno tyto pacienty soustředit do specializovaných center. Výhodou pro každého pacienta je bezesporu léčba na pracovišti, které má k dispozici veškerý potřebný komplement, moderní technologie a zkušené týmy.

Zdroj: Medical Tribune