Onychomykóza: Současné trendy v diagnostice a léčbě
SOUHRN
Onychomykóza je mykotická infekce nehtu projevující se změnou barvy, ztluštěním nehtové ploténky a jejím odloučením od nehtového lůžka. Onychomykóza se vyskytuje u 10 % obecné populace, u 20 % populace starší 60 let, a dokonce u 50 % jedinců starších 70 let. Onemocnění je vyvoláváno řadou původců, ale nejběžněji dermatofyty. Správná diagnostika zahrnuje fyzikální vyšetření, mikroskopii a kultivační průkaz. Histologické vyšetření za použití metody PAS (kyselina jodistá – Schiffovo reagens) může zvýšit diagnostickou citlivost. Léčba se zaměřuje na eradikaci původce a následnou rekonstituci struktury nehtu. Systémová léčba je nejúčinnějším přístupem, metaanalytické studie udávají vyléčení u 76 % při použití terbinafinu, 63 % u pulsní léčby itraconazolem, u 59 % při kontinuální terapii itraconazolem, u 48 % případů léčených fluconazolem. Doprovodné snesení (débridement) poškozené části nehtové ploténky dále zvyšuje úspěšnost léčby. Lokální léčba ciclopiroxem je méně účinná; procento selhání převyšuje 60 %. Porovnávána byla i některá volně dostupná léčiva. Laser a fotodynamická terapie vykazují slibné výsledky v in vitro studiích, ale je třeba vyčkat na výsledky dalších klinických studií. Navzdory léčbě je rekurence onychomykózy častá, objevuje se u 10–50 % pacientů jako následek reinfekce nebo v případech nedostatečné léčby.
SUMMARY
Onychomycosis is a fungal infection of the nails that causes discoloration, thickening, and separation from the nail bed. Onychomycosis occurs in 10% of the general population, 20% of persons older than 60 years, and 50% of those older than 70 years. It is caused by a variety of organisms, but most cases are caused by dermatophytes. Accurate diagnosis involves physical and microscopic examination and culture. Histologic evaluation using periodic acid–Schiff staining increases sensitivity for detecting infection. Treatment is aimed at eradication of the causative organism and return to a normal appearance of the nail. Systemic antifungals are the most effective treatment, with meta-analyses showing mycotic cure rates of 76% for terbinafine, 63% for itraconazole with pulse dosing, 59% for itraconazole with continuous dosing, and 48% for fluconazole. Concomitant nail debridement further increases cure rates. Topical therapy with ciclopirox is less effective; it has a failure rate exceeding 60%. Several nonprescription treatments have also been evaluated. Laser and photodynamic therapies show promise based on in-vitro evaluation, but more clinical studies are needed. Despite treatment, the recurrence rate of onychomycosis is 10% to 50% as a result of reinfection or lack of mycotic cure.
LITERATURA
1. Thomas J, Jacobson GA, Narkowicz CK, Peterson GM, Burnet H, Sharpe C. Toenail onychomycosis: an important global disease burden. J Clin Pharm Ther 2010;35:497–519.
2. Mayser P, Freund V, Budihardja D. Toenail onychomycosis in diabetic patients: issues and management. Am J Clin Dermatol 2009;10:211–220.
3. Surjushe A, Kamath R, Oberai C, et al. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397–401.
4. Gupta AK, Gupta MA, Summerbell RC, et al. The epidemiology of onychomycosis: possible role of smoking and peripheral arterial disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14:466–469.
5. Hay RJ, Baran R. Onychomycosis: a proposed revision of the clinical classification. J Am Acad Dermatol 2011;65: 1219–1227.
6. Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003;149(suppl 65):1–4.
7. Allevato MA. Diseases mimicking onychomycosis. Clin Dermatol 2010;28:164–177.
8. Alberhasky RC. Laboratory diagnosis of onychomycosis. Clin Podiatr Med Surg 2004;21:565–578.
9. Shemer A, Davidovici B, Grunwald MH, Trau H, Amichai B. Comparative study of nail sampling techniques in onychomycosis. J Dermatol 2009;36:410–414.
10. Shemer A, Trau H, Davidovici B, Grunwald MH, Amichai B. Nail sampling in onychomycosis: comparative study of curettage from three sites of the infected nail. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:1108–1111.
11. Snyder JW, Atlas RM, LaRocco MT. Reagents, stains, and media: mycology. In: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW, eds. Manual of Clinical Microbiology. 10th ed. Washington, DC: ASM Press; 2011:1767.
12. Kaur R, Kashyap B, Bhalla P. Onychomycosis-epidemiology, diagnosis and management. Indian J Med Microbiol 2008; 26:108–116.
13. Barak O, Asarch A, Horn T. PAS is optimal for diagnosing onychomycosis. J Cutan Pathol 2010;37:1038–1040.
14. Wilsmann-Theis D, Sareika F, Bieber T, Schmid-Wendtner MH, Wenzel J. New reasons for histopathological nail-clipping examination in the diagnosis of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:235–237.
15. Sato T, Takayanagi A, Nagao K, et al. Simple PCR-based DNA microarray system to identify human pathogenic fungi in skin. J Clin Microbiol 2010;48:2357–2364.
16. Litz CE, Cavagnolo RZ. Polymerase chain reaction in the diagnosis of onychomycosis: a large, single-institute study. Br J Dermatol 2010;163:511–514.
17. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Dermatology 2004;209:301–307.
18. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202–1207.
19. Baran R, Kaoukhov A. Topical antifungal drugs for the treatment of onychomycosis: an overview of current strategies for monotherapy and combination therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:21–29.
20. Scher RK, Tavakkol A, Sigurgeirsson B, et al. Onychomycosis: diagnosis and definition of cure. J Am Acad Dermatol 2007;56:939–944.
21. Gupta AK, Fleckman P, Baran R. Ciclopirox nail lacquer topical solution 8% in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2000;43(4 suppl):S70–S80.
22. Malay DS, Yi S, Borowsky P, Downey MS, Mlodzienski AJ. Efficacy of debridement alone versus debridement combined with topical antifungal nail lacquer for the treatment of pedal onychomycosis: a randomized, controlled trial. J Foot Ankle Surg 2009;48:294–308.
23. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2004;150:537–544.
24. Lexi-Comp. http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline (subscription required). Accessed April 2, 2012.
25. Antifungal drugs. Treat Guidel Med Lett 2009;7:95–102.
26. Bennett JE. Antifungal agents. In: Brunton L, Chabner B, Knollman B, eds. Goodman & Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011:1571–1592.
27. Sweetman S, ed. Martindale. The Complete Drug Reference. London, U.K.: Pharmaceutical Press. Electronic version, Greenwood Village, Colo.: Thompson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically.
28. Chang CH, Young-Xu Y, Kurth T, Orav JE, Chan AK. The safety of oral antifungal treatments for superficial dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis. Am J Med 2007;120:791–798.
29. Gupta AK, Skinner AR. Onychomycosis in children: a brief overview with treatment strategies. Pediatr Dermatol 2004;21:74–79.
30. Rotta I, Sanchez A, Gonçalves PR, Otuki MF, Correr CJ. Efficacy and safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: a systematic review. Br J Dermatol 2012;166: 927–933.
31. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001434.
32. Avner S, Nir N, Henri T. Combination of oral terbinafine and topical ciclopirox compared to oral terbinafine for the treatment of onychomycosis. J Dermatolog Treat 2005;16:327–330.
33. Romero-Cerecero O, Zamilpa A, Jiménez-Ferrer JE, Rojas- Bribiesca G, Román-Ramos R, Tortoriello J. Double-blind clinical trial for evaluating the effectiveness and tolerability of Ageratina pichinchensis extract on patients with mild to moderate onychomycosis. A comparative study with ciclopirox [published correction appears in Planta Med 2008;74:1767]. Planta Med 2008;74:1430–1435.
34. Rehder P, Nguyen TT. A new concept in the topical treatment of onychomycosis with cyanoacrylate, undecylenic acid, and hydroquinone. Foot Ankle Spec 2008;1:93–96.
35. Landsman AS, Robbins AH, Angelini PF, et al. Treatment of mild, moderate, and severe onychomycosis using 870- and 930-nm light exposure. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100:166–177.
36. Buck DS, Nidorf DM, Addino JG. Comparison of two topical preparations for the treatment of onychomycosis: Melaleuca alternifolia (tea tree) oil and clotrimazole. J Fam Pract 1994;38:601–605.
37. Derby R, Rohal P, Jackson C, Beutler A, Olsen C. Novel treatment of onychomycosis using over-the-counter mentholated ointment: a clinical case series. J Am Board Fam Med 2011;24:69–74.
38. Kimura U, Takeuchi K, Kinoshita A, Takamori K, Hiruma M, Suga Y. Treating onychomycoses of the toenail: clinical efficacy of the sub-millisecond 1,064 nm Nd:YAG laser using a 5 mm spot diameter. J Drugs Dermatol 2012;11: 496–504.
39. Jennings MB, Pollak R, Harkless LB, Kianifard F, Tavakkol A. Treatment of toenail onychomycosis with oral terbinafi ne plus aggressive debridement: IRON-CLAD, a large, randomized, open-label, multicenter trial. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96:465–473.
40. Gupta AK, Simpson F. Newly approved laser systems for onychomycosis. J Am Podiatr Med Assoc 2012;102:428–430.
41. 510(k) summary: Noveon (Model LS1100-01-0968) dual wavelength leser instrument. http://www.accessdata. fda.gov/cdrh_docs/pdf7/K071815.pdf. Accessed January 20, 2012.
42. Landsman AS, Robbins AH. Treatment of mild, moderate, and severe onychomycosis using 870- and 930-nm light exposure: some follow-up observations at 270 days. J Am Podiatr Med Assoc 2012;102:169–171.
43. Sotiriou E, Koussidou-Eremonti T, Chaidemenos G, Apalla Z, Ioannides D. Photodynamic therapy for distal and lateral subungual toenail onychomycosis caused by Trichophyton rubrum: preliminary results of a single-centre open trial. Acta Derm Venereol 2010;90:216–217.
44. Scher RK, Baran R. Onychomycosis in clinical practice: factors contributing to recurrence. Br J Dermatol 2003;149(suppl 65):5–9.
45. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A. Long-term follow-up of toenail onychomycosis caused by dermatophytes after successful treatment with systemic antifungal agents. J Am Acad Dermatol 2010;62:411–414.
KOMENTÁŘ
Petr Herle
Článek je pojatý velmi komplexně a podrobně. Postihuje problematiku ze všech úhlů pohledu.
Onychomykózy jsou jednou z nejčastějších povrchových mykóz, jejich výskyt je závislý na věku pacienta. Počáteční stadia nositelé zanedbávají, stejně tak i pacienti v mladším věku toto onemocnění zanedbávají. Přicházejí až po několika letech s pokročilými stadii nemoci a destrukcí celé ploténky. Výskyt onychomykóz je závislý nejen na invazivitě plísní a podmínkách vzniku, ale nesporně i na vnímavosti makroorganismu, protože za stejných podmínek nejsou postiženy všechny osoby, které s plísní přišly do styku. Nehty také nejsou postižené stejnoměrně. Zde hraje roli jako významný etiologický činitel poranění nehtové ploténky. Ve výskytu onychomykóz na rukou hrají v poslední době roli i různé formy nalepovacích nehtů a jejich gelové úpravy, které brání běžné očistě nehtů a nehtových lůžek.
Diagnostika a léčba onychomykóz je v České republice svěřena do péče dermatologů, ačkoli je diagnóza snadná. Perorální léky pro terapii onychomykóz nemohou všeobecní praktičtí lékaři předepisovat na účet zdravotních pojišťoven (ATB na angínu také předepisujeme, aniž bychom přesně znali etiologického činitele), i když nežádoucí účinky léků nejsou závažné. Jde o administrativní bariéru, kdy se právě tímto způsobem omezují kompetence všeobecného praktického lékaře (VPL). Argument, že VPL nedokáží odlišit mykotické postižení nehtů od jiných postižení nemůže obstát, protože diagnostiku pomocí louhových preparátů nedělají v ordinaci ani dermatologové a odeslání detritu a postižených nehtů na mikroskopické nebo kultivační vyšetření mohou dělat jak dermatologové, tak VPL. Onychomykózy na nohou bývají často spojeny s jinými formami kožních dermatomykóz, např. interdigitální, hyperkeratotickou a méně vezikulózní, což diagnózu usnadňuje. Další onemocnění, která způsobují poruchy nehtové ploténky, např. psoriáza, lichen planus či chronická dermatitida, není obtížné od onychomykóz odlišit a také se nevyskytují primárně a pouze na nehtech. Naše pacienty již známe a známe i jejich chronická onemocnění, takže na postižení nehtů myslíme. Předpoklad vyvolávajícího agens nám usnadňuje i forma postižení nehtů. Při postižení proximální části nehtu, eventuálně přechodu ze zaníceného paronychia můžeme předpokládat kvasinky. Při ostatních formách přichází v úvahu Trichophyton či Epidermophyton species nebo Scopulariopsis brevicaulis.
Jak je uvedeno v článku, příliš možností na výběr v perorální terapii, která je jediná účinná, nemáme: fluconazol, itraconazol nebo terbinafin. O něco méně účinný je ciclopiroxolamin v lokální terapii. Nežádoucím účinkům, jako je elevace jaterních testů a alergické enantémy, se dá předejít pečlivou anamnézou a sledováním jaterních testů, což není v první linii obtížné.
První dva uvedené léky podléhají v ČR přísné regulaci.
Fluconazol je preskripčně omezen (omezení VZP) v krátkodobé léčbě na odbornost gynekolog a dermatolog, pro léčbu vaginálních mykóz, těžké formy slizničních a kožních mykóz vyvolaných kandidami nebo dermatofyty na základě kultivačního vyšetření. Ve vícedenní léčbě na odbornosti infekcionista, hematolog, onkolog a specialista transplantačních center.
Itraconazol je také preskripčně omezen v krátkodobé terapii na dermatologa a gynekologa. V dlouhodobější terapii na onkologa, hematologa, infekcionistu a dermatologa.
Terbinafin je preskripčně omezen pouze na dermatologa. Poněvadž je příspěvek zdravotních pojišťoven velmi malý, není rozdíl v ceně, pokud pacientovi předepíše VPL lék na vlastní úhradu (zaplatí plnou cenu), nebo lék předepíše dermatolog.
Ciclopiroxolamin je pouze v lokální formě a není preskripčně omezen.
Amorolfin je také pouze v lokální formě a preskripčně omezen na dermatology.
Velmi zajímavé jsou uvedené nepreskribované postupy v léčbě onychomykóz.
Například vkapávání a nasávání tekutých forem antimykotik pod nehet (zde kyanoakrylát s undecylenovou kyselinou a hydrochinonem). Tato metoda je celkem dobře účinná (jak uvedeno až u 65 % postižených), ale léčba je úspěšná spíše u časných forem a u pečlivých pacientů. Musí se provádět důsledně a po několik měsíců. Všeobecní praktičtí lékaři ji doporučují u pacientů při postižení jednoho až dvou nehtů, kdy není vhodná celková léčba.
Laserová terapie dosud není v ČR prováděna.
Překvapením může být neúčinnost aplikace tea tree oilu.
Naopak velmi nadějná je informace o lokální účinnosti extraktu z Ageratina pichinchensis („snakeroot“). Jde o rostlinu, která roste a je užívána na dermatomykózy v lidovém léčitelství v Mexiku.
MUDr. Petr Herle
Praktický lékař, Praha 4
Zdroj: Medicína po promoci