Onkologicky nemocní a očkování proti COVID-19

Za Českou onkologickou společnost (ČOS) ČLS JEP doc. Büchler předložil jedna z prvních tuzemských odborných doporučení pro očkování proti COVID-19, která vycházejí především z obecných zásad pro podání inaktivovaných vakcín a zohledňují také vyšší výskyt rizikových faktorů pro těžký průběh virového onemocnění SARS-CoV-2 v onkologické populaci.

• Jsou onkologičtí pacienti, popřípadě ve které fázi své léčby, náchylnější k infekci SARS-CoV-2, potažmo k vážnějšímu průběhu COVID-19?

Onemocnění COVID-19 je stále poměrně novou záležitostí a doposud nemáme dostatečně rozsáhlé a kvalitní informace. Podle provedených studií a průzkumů lze považovat za prokázané, že nejrizikovější skupinu představují pacienti s hematologickými malignitami. U mnoha z nich jak nemoc samotná, tak léčba oslabují protivirovou imunitu, tudíž je u nich průběh COVID-19 závažnější.

Solidní nádory nejsou jasně prokázaným rizikovým faktorem. Avšak existují rizikové faktory pro těžký průběh COVID-19, které se u onkologicky nemocných vyskytují více než v běžné populaci – kouření, vyšší věk a mužské pohlaví. Takže celkově lze říci, že pacienti s nádorovými onemocněními rizikovou skupinou jsou. K tomu jsou potřeba vzít v úvahu časté návštěvy nemocnice a riziko, že kvůli nákaze novým typem koronaviru nebo karanténě bude podávání protinádorové léčby odloženo.

• Může probíhající virové onemocnění SARS-CoV-2 zhoršit některé nežádoucí účinky protinádorové léčby?

O tom zatím nemáme dostatek údajů. Je ale možné konstatovat, že pacienti léčení chemoterapií mají vyšší riziko bakteriálních infekcí, a právě bakteriální infekce – obvykle plicní – často komplikují COVID-19 a jsou přímou příčinou úmrtí. V tomto případě se tedy rizika mohou potencovat.

• Jaká data z klinického testování vakcín proti COVID-19 jsou u pacientů se zhoubnými nádory již dostupná?

Žádná data o účinnosti a bezpečnosti vakcín specificky u onkologických pacientů bohužel ještě k dispozici nejsou. V lednu 2021 vyšly první výsledky studie SOAP, která sledovala imunitní odpověď na COVID-19 u onkologicky nemocných a jejíž hlavní autorkou je Sheeba Irshad z Londýna. Do studie bylo zařazeno 76 osob s nádory, z nichž 41 prodělalo COVID-19. Jejich imunitní odpovědi – tedy hladiny protilátek, flowcytometrický a cytokinový profil – autoři srovnávali s již publikovaným souborem 63 velice podrobně imunologicky vyšetřených jedinců bez malignit ze studie COVID-IP. Ukázalo se, že u pacientů se solidními nádory byla pozorována dobrá imunitní odpověď s časnou sérokonverzí a obnovením imunitní rovnováhy, přičemž tyto parametry byly srovnatelné s populací nemocných s COVID-19 a bez onkologického onemocnění. Tyto výsledky naznačují, že onkologičtí pacienti budou dobře reagovat i na očkování a budou jím chráněni.

• Máte informace o tom, jaké jsou zkušenosti s tímto očkováním u onkologicky nemocných ze zahraničí – například z Velké Británie, USA nebo Izraele, kde se s vakcinací začalo dříve než v ČR?

Ve všech zemích je vakcinace ve velmi časné fázi a drtivá většina očkovaných ještě neprošla celým vakcinačním protokolem. Proto si na výsledky budeme muset počkat. Jedno z obecných doporučení pro očkování inaktivovanými vakcínami říká, že po chemoterapii bychom měli s podáním očkovací látky vyčkat 3 měsíce. Jedná se ovšem spíše o odhad, kdy by se mohla imunita po chemoterapii normalizovat. Osobně se domnívám, že pokud jde o devastující onemocnění, což COVID-19 nepochybně je, lze zdůvodnit i dřívější podání očkovací látky nebo vakcinaci už během onkologické léčby typu chemoterapie, s pozdější kontrolou protilátkové imunitní odpovědi.

• Jsou k dispozici nějaká doporučení pro volbu konkrétního typu vakcíny, popřípadě úpravu očkovacího režimu?

Úpravu očkovacího režimu nelze doporučit. Žádná z vakcín neobsahuje virus schopný pomnožení v organismu, ani u pacientů s imunodeficitem. Z hlediska bezpečnosti bych ale byl u onkologických pacientů opatrný s očkovacími látkami na bázi adenoviru. S tímto typem vakcín jsou v onkologii jisté experimentální zkušenosti mimo COVID-19 a zdá se, že mohou způsobit dočasné projevy hepatotoxicity. Játra jsou u řady typů onkologické léčby kritickým orgánem a nemusí být dobré je ještě více zatěžovat. To je můj osobní názor, publikovaná data pro očkování proti COVID-19 u lidí s malignitami zatím chybí u všech dostupných vakcín.

• Z čeho jste při tvorbě doporučení ČOS ČLS JEP pro očkování proti COVID-19 u pacientů s nádorovými onemocněními vycházeli?

Vycházeli jsme hlavně z obecných zásad očkování inaktivovanými vakcínami. Dále jsme vzali v úvahu údaje o vyšším zastoupení rizikových faktorů pro závažný průběh COVID-19 v onkologické populaci. Ač jsou pacienti s nádory obecně považováni za imunokompromitované, u drtivé většiny z nich se potíže týkají především imunity bakteriální a není důvod jim vakcinaci proti COVID-19 upírat nebo se jí obávat. Naopak by měli být zařazeni do prioritních skupin, jako je tomu i jinde ve světě.

• Kteří pacienti by tedy měli být očkováni prioritně a u kterých by vakcína podána být spíše neměla?

Jak jsem již zmínil, nejvyšší riziko těžkého průběhu COVID-19 je u pacientů s hematologickými malignitami. Další ohroženou skupinu představují lidé s plicními nádory, a to i z důvodu komorbidit typických pro toto onemocnění, jako jsou kouření, chronická bronchitida, emfyzém nebo kardiovaskulární nemoci.

Podle mého názoru však neexistuje žádná populace onkologicky nemocných, která by nemohla být očkována. Nicméně u pacientů na chemoterapii a některých dalších typech výrazně imunosupresivní léčby, například při podávání inhibitorů mTOR, bude nutná kontrola protilátek po vakcinaci.

• Jak může probíhající nebo plánovaná protinádorová léčba a její konkrétní typ ovlivnit načasování, eventuálně účinnost vakcinace?

Pacienti, u nichž se chemoterapie nebo jiná imunosupresivní léčba plánuje, by – pokud možno – měli být proti COVID-19 očkováni alespoň měsíc před jejím zahájením. Ale třeba u nemocných na cílené léčbě, vyjma mTOR inhibitorů, bez chemoterapie by měla vakcína fungovat dobře, i když se podá během terapie. Totéž platí pro běžné typy radioterapie, mimo jiné při ozařování prsu nebo prostaty.

U pacientů na imunoonkologické léčbě inhibitory kontrolního bodu osobně nedoporučuji očkování během prvních tří měsíců, kdy je nejvyšší riziko vzniku autoimunitních komplikací.

• Předpokládáte, že u chronicky imunokompromitovaných osob bude snížena účinnost očkování proti COVID-19?

Může být, hlavně pokud porucha imunity zasahuje B lymfocyty, tedy humorální imunitu, jako je tomu u některých hematookologických pacientů. Podle mého názoru by měla také po očkování lidí se solidními nádory, kteří dostávají vakcínu během chemoterapie nebo jiné imunosupresivní léčby, proběhnout již zmíněná kontrola protilátek po očkování.

• Očkovali jste už onkologické pacienty na vašem pracovišti?

Prozatím ne, vakcinace u nás nyní probíhá jen u zdravotnického personálu. Kromě očkování pacientů samotných je ale na onkologiích důležité podat vakcínu všem lékařům, dalším zdravotnickým pracovníkům a také studentům. A neměli bychom zapomínat ani na pečovatele o onkologicky nemocné.

Zdroj: MT