Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře
Všeobecný praktický lékař řeší edukaci ke zdravému životnímu stylu, účast v preventivních prohlídkách a screeningových programech, zajišťuje přípravu onkologicky nemocných k chirurgické, systémové a další léčbě, sleduje stav nemocných během léčby a po ní. Je rádcem ve věcech sociálního zabezpečení pacienta, stará se i o rodinu nemocného, jejíž fungování a vztahy bývají onkologickým onemocněním narušeny. Proto Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP aktualizuje v současné době Doporučené postupy na téma včasného záchytu nádorových onemocnění, k dispozici je i DP Paliativní péče.
Incidence a etiologie
Roli hraje genetická dispozice naší populace – známé jsou některé onkogeny, některé se předpokládají. Nosiči BRCA genů mají vyšší riziko karcinomu prsu, plic, prostaty, kolorekta, ovaria. U mužů i žen s kumulací těchto nádorů v rodinné anamnéze je vhodné doplnit onkogenetické vyšetření a dle jeho závěru zvážit dispenzární péči nad rámec řádných screeningových programů.
Případ z mé praxe
Žena, 34 let, při registraci do ordinace a vstupní prohlídce uvádí, že teta, matka a babička měly nádor prsu a sestřenice nádor vaječníku. Onkogenetické vyšetření prokázalo nosičství BRCA. Žena byla odeslána do mykologického akreditovaného screeningového centra, vyšetřena ultrazvukem – nález negativní, ale pro podložené vysoké riziko bylo indikováno i vyšetření magnetickou rezonancí. MR odhalila drobná vysoce suspektní ložiska v obou prsech. Nyní je žena po prs zachovávajících výkonech a adjuvantní chemoterapii.
Řádný screeningový program je určen bezpříznakovým a nerizikovým ženám od 45 let věku, což by bylo pro tuto ženu pozdě. Mladší ženy si mohou zaplatit vyšetření mimo screening, ale doporučuje se provést ultrazvukové vyšetření, které však u této ženy nádor neodhalilo. Jen díky prokázanému vysokému riziku (nosičství BRCA) mohlo být doplněno i vyšetření magnetickou rezonancí, díky němuž byl nádor včas odhalen.
Zevní rizikové faktory bývají infekce (HPV), životní styl, pracovní rizika, vyšší věk dožití, jsou popsány i iatrogenní nádory.
Případy z mé praxe
Muž, 75 let, aktivní sportovec‑turista, při prevenci u něj byla zjištěna ve kšticiložiska „seborrhoey“. Muž udává, že se mu ta lupenka hodně zhoršila, když mu vypadaly vlasy, a venku si „pleš vždycky spálí“. Byl odeslán na kožní oddělení, kde byl prokázán basaliom, muž byl odoperován a následně zahájena radioterapie. Po roce od ukončení léčby byla objevena další kožní ložiska ve kštici a na krku, jiného charakteru. Histologie prokázala spinaliom, pravděpodobně postradiační.
Žena, 62 let,
pro opakované infekty močových cest (3× za zimu) byla odeslána na urologii. Vyšetření prokázalo karcinom močového měchýře. Žena celý život pracovala s anilinovými barvivy a v silně zakouřeném prostředí.
Tato fakta jsou dána do vzájemné souvislosti na podkladě literárních údajů.
Primární prevence
Primární prevence nádorových onemocnění je ideálním základem práce VPL, nicméně nejen jeho – úsilí by měla vynaložit celá společnost. Životní styl, tj. nekouření, netloustnutí a přiměřený pohyb, mohou snížit incidenci nádorů o několik desítek procent.
Pokud jde o výchovu k nekuřáctví, SVL vydala a aktualizuje DP Odvykání kouření. Je postaven na metodě krátkých intervencí. Chybí však celospolečenské úsilí – stále je mnoho kuřáckých restaurací, kouří se na veřejných prostranstvích, na sportovištích, v prostorách škol a zdravotnických zařízení. Kuřáctví zdravotníků mne vždy nepříjemně překvapí.
Na poli výchovy ke zdravému životnímu stylu se čím dál více objevují důkazy o křižovatkách enzymů, mediátorů a dalších (pro)zánětlivých substancí mezi metabolismem a onkogenezí. Pro VPL je k dispozici DP Metabolický syndrom.
Sekundární prevence
Sekundární prevence se odehrává ve dvou rovinách – jak v oblasti individuálně zaměřené onkologické bdělosti, tak v oblasti screeningových programů.
Indviduálně zaměřená onkologická bdělost
Praktik by měl své pacienty naučit vnímat varovné příznaky, jako jsou: nezvyklé hubnutí, pocení, kašel, krvácení a patologické sekrece, zvětšené uzliny, pigmentové nevy, chronické rány. Praktik musí být ve střehu i v banálních situacích. Někdy mohou být varovné příznaky maskovány nebo považovány za úspěch léčby jiného onemocnění.
Případy z mé praxe
Žena 82 let, v rozmezí 3 měsíců požádala několikrát o předpis Framykoin ung., s tím, že jej používá na drobné oděrky na rukou, když se poraní na zahradě. Drobné oděrky vždy předvedla. Jejich rozsah nevysvětlil tak velkou spotřebu lokálních antibiotik. Neochotně souhlasila s vyšetřením kůže a pokožky v celém rozsahu. V oblasti pravého lokte byl rozsáhlý kožní defekt, následovala excize, histologicky byl prokázán spinaliom.
Žena 45 let, obézní – 110 kg, při prevenci diagnostikován DM 2. typu, laboratorní a pomocná vyšetření (včetně UZ břicha) vyloučila komplikace. Žena dostala PAD a doporučení k úpravě životosprávy. Také jí byla doporučena gynekologická prevence. Při následných kontrolách jsem ji nejdříve chválila za výborný pokles hmotnosti, po 6 měsících zhubla 30 kg. Avšak přes pokles hmotnosti nevypadala jako uzdravující se diabetik – vykazovala bledší kolorit, oči halonované, na cílený dotaz potvrdila únavnost, výrazné nechutenství. Na gynekologii nebyla a nechce, proto opakováno UZ vyšetření břicha, to již prokázalo rozsáhlý útvar v oblasti adnex. Pak teprve souhlasila s gynekologickým vyšetřením, jež potvrdilo ovariální karcinom. Po 6 měsících od stanovení diagnózy žena zemřela.
Screeningové programy
V ČR je zaveden screening mammární, kolorektální a cervikální. Cílem je zachycení zhoubných nádorů v časném stadiu – prekancerózy, TiS a TI, kdy je léčba pro pacienta snesitelnější a pro systém levnější. Screening má význam pouze tehdy, je‑li vyšetření prováděno za přísně sledovaných podmínek a jestliže se pravidelně opakuje.
Účast ve všech třech screeningových programech, které jsou velmi dobře organizovány, odborně i technicky zajištěny na vysoké úrovni a hrazeny ze zdravotního pojištění, je stále nízká. Nejlépe je na tom mammární screening s účastí kolem 50 % cílové populace. K celospolečenskému efektu, poklesu mortality, je však zapotřebí 80‑ až 90% účasti.
Všeobecný praktický lékař se podílí na následujících dvou programech:
a) Screeningová mamografie je určena bezpříznakovým ženám od 45 let věku ve dvouletých intervalech. Odesílá je praktický lékař nebo gynekolog, pokud při prevenci zjistí, že žena na tomto vyšetření nebyla. Novinkou je zrušení horní věkové hranice. Chybou je odeslání na jiné pracoviště, než je akreditované.
Případ z mé praxe
Žena 55 let, rodinná i osobní anamnéza nevýznamná, při prevenci si na nic nestěžovala, „na gynekologii už nechodí, už nechce rodit“. Odeslána mimo jiné též na screeningovou mamografii na akreditované pracoviště. Tam byla nalezena suspektní kalcifikace, proto bylo doplněno UZ vyšetření a biopsie. Potvrzen duktální karcinom in situ, proveden prs zachovávající výkon.
b) Screening kolorektálního karcinomu se provádí od 50 let věku, 1× ročně, testem na okultní krvácení do stolice (TOKS). Imunochemické testy se jeví výhodnější: odpadá předtestační dieta, stačí jeden vzorek. V 55 letech je možnost buď pokračovat v TOKS ve dvouletých intervalech, nebo vyšetřit primární screeningovou kolonoskopii na akreditovaném pracovišti, ta se opakuje po 10 letech. Pacient s pozitivním TOKS je odeslán na kolonoskopii na akreditované pracoviště. TOKS může vyšetřit i gynekolog.
Případy z mé praxe
Muž 56 let, rizikový nemocný – obézní, kuřák, DM 2. typu, v rámci prevence proveden TOKS, který byl pozitivní, odeslán na kolonoskopii, tam potvrzeny přisedlé polypy, jež byly endoskopicky sneseny. Nyní je muž v dispenzární péči gastroenterologa.
Žena 71 let, bez rizikové anamnézy, TOKS technicky opakovaně nehodnotitelný, proto doporučena primární kolonoskopie, kde byly nalezeny jen klidné vnitřní hemoroidy.
Jako screening nelze brát a indikovat vyšetření u symptomatických nemocných. Indikace metody by měla být volena s ohledem na komorbiditu.
Případ z mé praxe
Žena 82 let, s vysokým kardiálním rizikem, při prevenci TOKS negativní, za 6 měsíců pro biliární obtíže vyšetřena na chirurgické ambulanci, odtud odeslána na internu, tam byla doporučena kolonoskopie. Během přípravy Fortransem zkolabovala, následně byla pro dehydrataci hospitalizována na původní interně.
Před rokem jsem na tomto místě vyzvala k následujícímu:
♦ Mějme všichni na paměti vysoké onkologické riziko naší populace.
♦ Zahrňme do svých vyšetřovacích postupů i onkologickou anamnézu: „TOKS jste měl/a naposledy kdy? Mamografii kdy? Chodíte na gynekologii?“.
♦ Vyšetřujme vždy celého pacienta. Věnujme pozornost varovným příznakům.
Na této výzvě i dnes trvám.
Terciární prevence a paliativní péče
Terciární prevence a paliativní péče zahrnuje péči o léčené nemocné a jejich rodinu. Praktikova role je zde především organizační, sociální a morální. VPL by měl umět poradit nemocným a jejich rodinám. Cílem je zmírnit bolest a další strádání, zachovat důstojnost pacienta, udržet přijatelnou kvalitu života. Rozsah péče je dán fází onemocnění, tyto fáze jsou následující:
- Fáze kompenzovaného onemocnění, trvá většinou měsíce až roky, cílem je prodloužit kvalitní život, udržet kompenzaci prostřednictvím rehabilitace, ergoterapie a nutrice. Běžně se poskytuje primární i sekundární prevence – životospráva, pohyb, antiagregační, hypolipidemická léčba, pokud se objeví akutní stav, resuscitaci zahajujeme.
- Fáze nevratně progredujícího onemocnění, cílem je udržet co nejvyšší kvalitu života, už se však nezajišťuje ani primární, ani sekundární prevence. Nemocným umožnujeme jíst podle přání, nezatěžujeme je farmakoterapií, poskytujeme intenzivní péči, resuscitace většinou nezahajujeme.
- Terminální fáze = umírání, snažíme se o minimalizaci dyskomfortu, neprodlužovat utrpení, poskytujeme symptomatickou léčba dušnosti, bolesti atd. Resuscitaci nezahajujeme.
Velký význam má péče psychologická, sociální a spirituální – je důležité zaznamenat, vyhodnotit a respektovat přání pacienta a rodiny, zvláště ohledně místa úmrtí (doma, v nemocnici?) a rituálů (jaký pohřeb?). Nemocný má mít čas a příležitost k pořízení závěti a přípravě na smrt. Stává se, že v terminálním stadiu choroby má nějaká přání. Tato přání se mohou jevit jako nesmyslná, pro nemocného mají však veliký¨význam. V případě fungující rodiny upozorníme její členy na tuto skutečnost a vybídneme je ke splnění přání nemocného. Můžeme jim poradit, kam se obrátit pro pomoc (dobrovolníci).
Případy z mé praxe
Muž, 78 let, dispenzarizován pro benigní hyperplazii prostaty, jinak zdráv, začal si po Vánocích stěžovat na zažívací obtíže, které neměly nějaký charakteristický rys, souhlasil se zahájením léčby inhibitory protonové pumpy, po 6 týdnech se obtíže nezlepšily, proto bylo doporučeno gastrofibroskopické vyšetření. Diagnóza byla upřesněna – karcinom těla žaludku. Nemocný však radikální operaci odmítl, později zaveden PEG. Rodina si upravila pracovní a domácí režim, opatřila polohovací postele a další kompenzační a ošetřovatelské pomůcky dle rady zkušených sester z hospicu. Při progresi stavu přijeli i potomci ze zahraničí. Muž zemřel po 8 měsících od stanovení diagnózy, v kruhu rodiny.
Muž, 59 let, v rámci preventivní prohlídky stanoveno nízké kardiometabolické riziko, také byl proveden TOKS s negativním výsledkem a vyšetřeno PSA: 1,3 nesuspektní hodnota. Za 3 měsíce od prevence byl hospitalizován pro obstrukční ikterus, vyšetření potvrdilo karcinom hlavy pankreatu, muž byl odoperován, následoval plán chemoterapie v 6 cyklech. V té době byla jeho manželka hospitalizována pro kritickou končetinovou ischémii DK s nutností amputace. Šlo o vysoce rizikovou nemocnou s metabolickým syndromem, včetně DM 2. typu, ale s minimální compliance. Po jejím návratu domů spáchal muž sebevraždu.
Závěr
Onkologická problematika je jedním ze základů práce všeobecného praktického lékaře. Dobrý praktik je průvodcem a oporou svým nemocným ve všech stadiích jejich nádorového onemocnění. Ke snížení mortality na onkologická onemocnění je nutná nejen kvalitní onkologická péče, ale především spolupráce laiků a zdravotníků na včasném záchytu nádorových onemocnění.
MUDr. Zuzana Miškovská, Ph.D.,
SVL ČLS JEP
Poznámka: Všechny Doporučené postupy zmíněné v textu jsou k dispozici na internetových stránkách SVL: www.svl.cz.
Zdroj: Medical Tribune