Onkologická péče? Dohnali jsme Evropu

Národní onkologický registr (NOR) je jakýmsi rodinným stříbrem české onkologie. Obsahuje záznamy přes milion čtyři sta tisíc případů zhoubného onemocnění popsaných ve třiceti parametrech včetně stadia nemoci a doby přežití pacienta. Takovou databázi mohou onkologové ve většině vyspělých států svým českým kolegům jen závidět. S jistou nadsázkou by se však dalo říci, že pro mezinárodní srovnání je NOR až příliš dobrý.

Protože statistiky jinde ve světě jen zřídka zahrnují i stadia onemocnění, mohou být srovnání kvality onkologické péče mezi jednotlivými zeměmi poněkud zavádějící, a to hlavně pokud se nesprávně interpretují. Pak už je jen krok k novinovým zprávám, které veřejnosti jako velký objev sdělují, že čeští onkologové léčí nádory hůře než západoevropští lékaři.

Sumarizované hodnoty přežití nezohledňující klinické stadium nemocných v době diagnózy mohou posloužit jako epidemiologický přehled. Nelze je však vydávat za klinický indikátor toho, jak se zdravotnická zařízení podepisují na osudu onkologicky nemocných. V mezinárodních srovnávacích studiích se tak nezobrazuje nízká kvalita péče, ale jiný velký problém českého zdravotnictví – skutečnost, že příliš mnoho nádorů se zachytí v pokročilém stadiu.

„Detailní analýzou přežití u skutečně protinádorově léčených pacientů z celé české populace jsme přitom doložili, že výsledky léčebné péče jsou v České republice srovnatelné minimálně s průměrem vyspělé Evropy. O tom, že v řadě diagnóz zaostáváme v záchytu časných stadií, víme a snažíme se to řešit,“ uvádí prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. „Nesnažíme se vytvářet klamný obraz dokonalé onkologické léčby, naopak pravdivě pojmenováváme dosažené úspěchy i dosud neřešené problémy. I přes narůstající incidenci se podařilo stabilizovat mortalitu – což znamená, že stále více pacientů se vyléčí,“ dodává.

Přednáškový program Národního muzea

K pozitivnímu vývoji došlo za posledních patnáct let téměř u všech onkologických diagnóz, s výjimkou některých obtížně terapeuticky ovlivnitelných nádorů, jako je karcinom slinivky. Nejvíce je pak změna k lepšímu patrná u karcinomu prostaty a prsu. „Většina mezinárodních srovnání přitom pracuje s relativně starými daty – někdy se v médiích citují studie, jež by se měly přednášet už jen v Národním muzeu. Česká onkologie byla v roce 1995 někde úplně jinde než v roce 2006. Aktuální data, která již odrážejí centralizaci péče a lepší dostupnost radioterapie a dalších náročných modalit, dokazují, že jsme dohnali střed vyspělé Evropy. Tuto pozitivní zprávu je nutné lidem sdělovat,“ uvádí doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity.

Minimálně u karcinomu prsu, kolorekta a děložního hrdla stojí časný záchyt na screeningu. Že je v silách českého zdravotnictví kvalitní screeningový program zorganizovat, dokládá screening karcinomu prsu. „Ten skutečně představuje výkladní skříň, kterou můžeme ukazovat celé Evropě. Prokazatelně zachraňuje životy.

Převážná většina žen je nyní diagnostikována v nižším stadiu, a tedy s velkou šancí na vyléčení, respektive na dlouhodobé přežití. Na druhé straně jako největší průšvih české onkologie můžeme označit kolorektální karcinom, především proto, jak málo se nám daří jeho časný záchyt. I tady je jedinou cestou ke změně organizovaný screening, jsme však teprve v půli cesty,“ vysvětluje doc. Dušek.

Ve hře jistě není jen prodlužování celkového přežití, ale také kvalita života pacientů s onkologickým onemocněním. Příkladem pozitivního počinu v této oblasti může být projekt IKARUS, který se zaměřil na problematiku kostních příhod u pacientek s karcinomem prsu. „U karcinomu prsu ve IV. stadiu je přítomna metastáza ve skeletu u 90 % pacientek. Pokud u nich dojde k fraktuře, kvalita jejich života se zhorší natolik, že nemohou profitovat z jakékoli léčby,“ říká doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., místopředseda České onkologické společnosti ČLS JEP.

„Sledovali jsme, zda a kdy byly u těchto nemocných nasazeny bisfosfonáty, tedy léky, jež mají potenciál kostní příhodu oddálit. Polovina nemocných měla bisfosfonáty nasazeny do jednoho měsíce od diagnózy metastázy. Medián doby od diagnózy karcinomu do objevení metastáz byl 36 měsíců. S generalizovaným onemocněním pak naše nemocné přežívaly ještě čtyřicet dva měsíců. Celkem tedy žily 6,5 roku, což je i v mezinárodním srovnání neobvykle dobrý výsledek,“ shrnuje doc. Fínek.

Dostupnost radioterapie se výrazně zlepšila

Jednou z rezerv české onkologie je stále relativně nízká „prozářenost“, tedy podíl nemocných léčených radioterapií. „K této terapeutické modalitě by se podle mezinárodních doporučení mělo dostat 70 % pacientů se solidními nádory, což zatím nesplňujeme. Pokud je to méně, může být chyba v dostupnosti – je málo kapacit – anebo ve standardnosti, že je radioterapie špatně indikována,“ uvádí MUDr. David Feltl, Ph.D., místopředseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP.

Dostupnost radioterapie se však v posledních letech radikálně zlepšila. V roce 2003 připadalo v České republice na jeden lineární urychlovač 416 000 obyvatel, v roce 2008 to již bylo jen 298 000 lidí. Evropský průměr byl v roce 2003 přitom 222 000 obyvatel. „V E vropě jako celku už ale od té doby k dramatickému navýšení kapacit nedocházelo, náš nárůst byl zcela mimořádný,“ říká D. Feltl.

Byť má dnes v podstatě každý onkologický pacient lineární urychlovač v dosahu hodiny jízdy, přetrvávají značné rozdíly v prozářenosti mezi regiony, činí i desítky procent. Například zhoubný nádor plic, průdušnice a průdušek je v nejlepším kraji ozářen u 56 procent pacientů, v nejhorším u 21 procent. U hlavy a krku je tento poměr 80 ku 56. „Analyzujeme, proč tomu tak je, a hledáme detailní příčiny. Zcela evidentně ale prostor pro zlepšení existuje,“ uvádí David Feltl. Určitým nástrojem pozitivní změny jsou podle něj radioterapeutické standardy, které by měly vyjít ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR.

Nízká prozářenost může také souviset s pozdním záchytem. „Radioterapie je ve své podstatě lokální léčba lokálního onemocnění. Pokud je nádor diseminovaný, ozáření už může mít pouze paliativní význam,“ upozorňuje doc. Fínek.

Výrazný problém představuje také neukotvené postavení onkochirurgie a především její neuspokojivé financování. „Velké onkologické operace jsou nesmírně drahé a v systému úhrad jsou podhodnocené, což určitým způsobem chirurgům svazuje ruce.

V posledních letech s kolegy z chirurgických oborů velmi intenzivně spolupracujeme, dokonce se pravidelně zúčastňují schůzí našeho výboru. V současné době zatím ve čtyřech centrech začíná pilotní projekt, který umožní zvláštní úhradu za ty nejsložitější výkony,“ vysvětluje prof. Vorlíček.

Paliativní péče: start z bodu nula

Mnoha pacientům také české zdravotnictví dluží důstojnou péči v závěru života. „Co to je paliativní péče, v roce 1990 v České republice věděli tak tři čtyři lidé. Začínalo se v podstatě od nuly. Nyní se tento obor učí na školách, existuje řada hospiců, omezeně pracuje domácí hospicová péče, vyšly učebnice, vznikla samostatná odborná společnost. Že se věci zlepšují, ještě neznamená, že jsou ideální a že kapacity jsou dostatečné. V přístupu k terminálně nemocným jistě nedosahujeme úrovně Velké Británie, na druhé straně je na ostrovech paliativní péče možná nejlepší na světě,“ uvádí prof. Vorlíček.

Prevalence i incidence onkologických onemocnění stále stoupá, což je samozřejmě dáno hlavně stárnutím populace. „Svou roli hraje i skutečnost, na kterou příliš nemyslíme, že stále více lidí je z jednoho nádorového onemocnění buď vyléčeno, nebo s ním dlouhodobě žije. U těchto nemocných je vyšší pravděpodobnost, že se u nich objeví maligní nádor v jiné oblasti,“ upozorňuje prof. Vorlíček.

To vše s sebou přináší obrovskou zátěž pro onkologické kapacity a zvyšující se nároky na propracovanou regionální koordinaci. Zde mají nezastupitelné místo komplexní onkologická centra (KOC). „Pokrytí území našeho státu těmito pracovišti je dobré, minimálně jedno centrum pracuje v každém kraji s výjimkou Karlovarského, Plzeň se ale o pacienty ze západních Čech dokáže postarat. Centralizace je jedinou cestou, jak udržet pod kontrolou náklady, což se netýká jen biologické léčby, ale i náročné chirurgické operativy. Kdybychom to neudělali, nebyli bychom tam, kde jsme dnes. Centralizace péče však rozhodně nesmí znamenat likvidaci ostatních onkologických pracovišť,“ říká Jiří Vorlíček. Pro dobré fungování takto nastaveného systému je podle něj klíčová úloha onkologů pracujících mimo centra; musejí rozpoznat, kteří nemocní by z nejnáročnější a nejnákladnější péče mohli mít prospěch, a stav takových nemocných včas s centrem konzultovat.

I zde jsou patrné velké regionální rozdíly. Například u kolorektálního karcinomu je někde léčeno v KOC 90 procent pacientů, jinde jen 34 procent. Obecně pak pacienti za léčbou velmi málo cestují. „Celkově lze říci, že úroveň centralizace ještě není dostatečná. Obzvláště rozptyl u prvního stadia není optimální,“ komentuje prof. Vorlíček.

A platí to i pro chirurgickou léčbu. Pokud pracoviště vykazuje jednu či dvě operace kolorektálního karcinomu, může to znamenat, že akutně ošetřilo pacienta, u něhož se nádor manifestoval jako náhlá příhoda břišní. Jestliže však nemocnice provádí třeba 15 takových operací ročně, pravděpodobně jde už o plánovanou, ale velmi příležitostnou operativu. „Jistě není v pořádku, že se operace kolorektálního karcinomu dělají minimálně na 180 místech České republiky,“ říká prof. Vorlíček.

Nárůst počtu pacientů také nevyhnutelně znamená vyšší nároky na finance. „Budeme letos potřebovat o něco více peněz než loni. Nejrůznější vnější příčiny nasvědčují tomu, že v systému bude peněz o něco méně. Tak to prostě je. Chápeme, že zdravotnictví musí odpovídat ekonomickým možnostem státu. Důležité je, že o tom vedeme s plátci péče racionální a věcné jednání, podepřené relevantními daty,“ shrnuje Jiří Vorlíček.

Zdroj: Medical Tribune