Onkolog to dnes nemá vůbec lehké

Správný lék, správný pacient, správné místo – pod tímto heslem se v rámci letošních Jihočeských onkologických dnů v Českém Krumlově konalo dne 13. října satelitní symposium společnosti Roche s názvem Od léčby k právu.

První přednáška potvrzovala jednoznačné důkazy z lékových registrů, že očekávání, která vznikla z randomizovaných registračních klinických studií, jsou v České republice na běžné populaci nejen naplňována, ale mnohdy i překonávána. To může mít několik důvodů. Jeden z nich je, že výběr pacientů u nás je přísný, že onkologové k němu přistupují velmi náročně a zodpovědně.

Můžeme se dohadovat o směsici dalších důvodů, mezi něž může patřit i tak nepravděpodobný, že česká populace víc vydrží. Zůstává však jeden základní fakt: Co léky slibovaly přinést, se díky registrům vedeným Českou onkologickou společností ukázalo být pravdou.

Prim. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, z Fakultní nemocnice Motol v Praze porovnávala data z českých registrů s daty z registračních studií u časného HER‑2 pozitivního karcinomu prsu (přežití bez nemoci při léčbě Herceptinem), u pokročilého HER‑2 pozitivního karcinomu prsu (celkové přežití při léčbě Herceptinem), u pokročilého NSCLC (celkové přežití při léčbě Tarcevou v druhé a další linii léčby), u pokročilého karcinomu pankreatu (celkové přežití při léčbě gemcitabinem a Tarcevou), u metastatického kolorektálního karcinomu (celkové přežití při léčbě Avastinem). Výsledky jsou přinejmenším srovnatelné.

Budou dodrženy sliby?

Otázka z denní praxe je v každém případě naléhavá, jak uvádí prim. Jana Prausová: „Budou dodrženy sliby ze strany plátců, a sice, že léčba bude dostupná?“ Zde stále přetrvávají dva základní problémy: Stále existují léky a indikace, které splnily všechny zákonné podmínky ke schválení (včetně snížení ceny), ale jsou prakticky nedostupné, viz Avastin v léčbě pacientů s karcinomem prsu, plic a ledviny. I u těch léků a indikací, které jsou v léčebné praxi pět let a mají z dat ČOS ČLS JEP velmi precizně vypracované odhady, kolik lidí by jimi mělo být léčeno, skutečnost hovoří jen o 50 % až 70 % skutečně léčených ze zjištěných predikcí.

Dopady do denní praxe onkologa jsou tristní: jsme opět v rozporu mezi přísahou lékaře i zákonnou povinností léčit podle nejlepších výsledků současné vědy a mezi ekonomickou bariérou. Lékař se neustále ocitá v základním dilematu léčit pacienta podle svého svědomí, a to podle současných výsledků vědeckých poznatků, a tím ohrozit ekonomickou stabilitu nemocnice a dostat se do nepříjemné situace vůči managementu nemocnic. Zatímco plátce péče je v panujícím systému zbaven individuální odpovědnosti vůči svému klientovi, který je u něho plátcem daně, nikoli pojištění.

„A co další indikace?“ ptá se prim. Prausová. „Budeme indikovat cílené léky i u dalších diagnóz (Avastin u metastatického karcinomu prsu, pokročilého NSCLC a pokročilého karcinomu ledviny a nová indikace Tarceva v první linii léčby NSCLC s mutací EGFR)?“

Registrační randomizované studie slibují v těchto indikacích dobrou účinnost, příznivý bezpečnostní profil a posun v osudu nemocných při dobré kvalitě života. Bylo prokázáno, že u pokročilého HER‑2 negativního karcinomu prsu prodlužuje Avastin přežití bez progrese. U nemocných s adenokarcinomem (NSCLC) bevacizumab prodloužil přežití o 3,9 měsíce. Přidání Avastinu k interferonu prodlužuje přežití bez progrese nemocných s mRCC nad hranici 10 měsíců. Tarceva prodlužuje přežití bez progrese u nemocných s NSCLC s mutací EGFR.

„Já si myslím, že ze strany nás, onkologů, za velké pomoci Institutu biostatistiky a analýz doc. Duška máme data, jimiž můžeme zásobovat jak plátce zdravotní péče, tak vládu ČR, regulační orgány apod. tak, aby byli připraveni na to, co je čeká, aby věděli, kolik peněz by bylo potřeba pro další léta. Pacienti většinou nestůňou jen jednou chorobou, ale díky dobré péči se dožívají dalších primárních nádorů, a tudíž spotřebovávají stále větší množství péče. Také na tuto skutečnost by jak plátci, tak regulační orgány měli být připraveni. My pro to děláme maximum, aby veškerá potřebná data byla k dispozici,“ uvedla prim. Prausová a ukázala přítomným i prediktivní odhady celkové incidence v roce 2011 pro pokročilá stadia IV a prediktivní odhady celkové prevalence v roce 2011. Čísla jsou alarmující (tab. 1).

„Můžeme říct, že účinnost léčby byla potvrzena z registračních studií na velkých souborech našich pacientů a že se nechováme určitě tak, že bychom tu léčbu dávali každému, protože my ani nenaplňujeme prediktivní odhady a bohužel nenaplňujeme je čím dál hůř,“ konstatuje prim. Prausová. Počty nemocných léčených indikovanou biologickou léčbou zdaleka nedosahují prediktivních populačních odhadů. Tato slova dokládají i data zpracovaná IBA MUNI v tab. 2.

Lékařům v této nelehké situaci, která do budoucna nevypadá z ekonomického pohledu růžově, nezbývá než o problémech stále mluvit, upozorňovat na ně v médiích a co nejvíce spolupracovat s pacientskými organizacemi.

------

autor: šam

Medical Tribune

Zdroj: Medicall Tribune