Onemocnění asociovaná s IgG4 – pacient s mnohočetným orgánovým postižením

SOUHRN

Onemocnění asociovaná s IgG4 představují heterogenní skupinu chorob, které spojuje zvýšená koncentrace IgG4 v séru a fibrotické nebo sklerotizující změny v postižených orgánech – systémech s přítomností plazmatických buněk produkujících IgG4. Diagnostika je někdy obtížná vzhledem k absenci klinické symptomatologie. Pacienti s těmito onemocněními reagují dobře na imunosupresivní léčbu a při jejich léčbě je nutná mezioborová spolupráce.

Klíčová slova: IgG4 | fibróza | skleróza | imunosupresivní léčba

SUMMARY

Diseases associated with IgG4 represent a heterogenous group of disorders characterized by elevation of serum IgG4 levels and by fibrosis or sclerosis of the affected organs/systems with presence of IgG4‑producing plasmatic cells. Diagnosis is often difficult due to lack of clinical symptomatology. Patients suffering from these diseases respond well to immunosuppressive therapy and should be cared for by a multidisciplinary team.

Key words: IgG4 | fibrosis | sclerosis | immunosuppressive therapy

ÚVOD

Onemocnění asociovaná s IgG4 představují relativně nově definovanou skupinu chorob, které jsou charakterizovány IgG4 hypergamaglobulinémií a přítomností plazmatických buněk produkujících IgG4 v postižených orgánech s fibrotickými nebo sklerotizujícími změnami. Onemocnění asociované s IgG4 může postihnout prakticky jakýkoli orgán – slinné žlázy, periorbitální tkáň, ledviny, plíce, meningy, aortu, prostatu, perikard, kůži. Histopatologický nález je ale uniformní s bohatým lymfoplazmocytárním infiltrátem a přítomností IgG4 produkujících plazmatických buněk bez ohledu na lokalizaci postižení. Mikuliczův syndrom je onemocnění původně považované za variantu Sjögrenova syndromu, v současné době je jedním z příkladů onemocnění asociovaných s IgG4. Stejně tak zánětlivý pseudotumor orbit, Küttnerův tumor a idiopatická retroperitoneální fibróza – Ormondova choroba, patří do této skupiny. Ačkoli jde o relativně vzácná onemocnění, je nutné na ně myslet při vyšetřování našich pacientů.

KASUISTIKA

Do imunologické ambulance byl odeslán 74letý pacient k vyloučení systémového zánětlivého onemocnění. V osobní anamnéze měl uvedeny tyto diagnózy: skvrnitý tyfus v roce 1945, v roce 1953 infekční hepatitida A, v roce 2003 infarkt myokardu, v roce 2010 trombóza bércových žil vlevo. Před rokem a půl začaly otoky očních víček s jejich pálením, vzhledem k profesionální expozici – pacient pěstoval africké fialky – bylo pomýšleno na alergii, proto vyšetřen alergologicky s nálezem nosní polypózy, ale bez zjištění přecitlivělosti na běžné inhalační alergeny. V krátkém časovém odstupu se objevila orbitopatie s oboustranným exoftalmem, u které byla vyloučena endokrinní etiologie. Následovalo zvětšení slinných a slzných žláz bez výrazné xeroftalmie nebo xerostomie. Následovalo asymetrické zvětšení submandibulární žlázy vlevo. Při vstupním klinickém vyšetření pacient subjektivní obtíže negoval, stejně jako teploty, nechutenství, únavu, bolesti. Objektivně byla zjevná oboustranná protruze očí s otokem dolních víček a s asymetrickým otokem podčelistní slinné žlázy vlevo. Kardiopulmonálně byl pacient kompenzován, fyzikální nález na srdci, plicích a břiše byl bez patologie. V laboratorním nálezu FW 85/120, CRP < 5 mg/l, v biochemickém screeningu bez významné patologie. Při imunologickém vyšetření byla zjištěna polyklonální hypergamaglobulinémie se zvýšením koncentrace všech podtříd IgG1–4 (IgG1 18,1 g/l; IgG2 12,5 g/l; IgG3 5,83 g/l; IgG4 5,24 g/l), M gradient nebyl prokázán, pozitivní antinukleární protilátky (ANA) s cytoplazmatickým typem immunofluorescence v titru 1 : 40, protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA), protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), antifosfolipidové protilátky (ACLA, anti-GPIb-beta) byly negativní. Zobrazovací metody ultrasonografie hlavy a krku prokázaly symetrické zvětšení slinných žláz s reaktivně zvětšenými lymfatickými uzlinami na krku. Magnetická rezonance hlavy a krku ukázala symetrický infiltrát bilaterálně retrobulbárně zevně od okohybných svalů, zvětšení a prosáknutí parotické a submandibulární žlázy. Pozitronová emisní tomografie prokázala ložiska hypermetabolismu glukózy v příušních žlazách a levé glandula submandibularis, v krčních a mediastinálních lymfatických uzlinách. Byla provedena biopsie slinné žlázy s nálezem výrazné reaktivní hyperplazie lymfadenoidní tkáně s lymfatickými folikly, jež odpovídají diagnóze Mikuliczova syndromu. Vyšetření břicha pomocí CT a malé pánve ukázalo nefunkční levou ledvinu, která byla lehce svraštělá, se ztluštělou stěnou dutého systému, který nebyl dilatován, a několika korovými cystami. Pravá ledvina byla normální velikosti a struktury s normálním vylučováním. V okolí velkých cév břicha byla přítomna zvýšená denzita, více vlevo, imponující jako prosáknutí, ne s obrazem fibrózy. Diagnóza byla uzavřena jako onemocnění asociované s IgG4 – se zánětlivým pseudotumorem orbit, Küttnerovým tumorem, Mikuliczovým syndromem a Ormondovou chorobou – idiopatickou retroperitoneální fibrózou. Byla zahájena imunosupresivní terapie, monoterapie kortikosteroidy. Během čtyř týdnů se normalizovala hypergamaglobulinémie, FW, zcela zmizela orbitopatie. Kortikosteroidy byly podávány po dobu sedmi měsíců s postupným snižováním dávek a poté bylo jejich podávání ukončeno. Pacient se cítil subjektivně výborně, bez jakýchkoli obtíží. Byl dispenzarizován a v půlročních intervalech docházel na pravidelné kontroly s imunologickými odběry. Po dvou letech se znovu objevila v laboratorních parametrech polyklonální hypergamaglobulinémie (IgG 21 g/l) a zvýšená hodnota IgG4 (4,6 g/l). Byla znovuzahájena imunosupresivní terapie – methylprednisolon v počáteční dávce 32 mg, se snížením dávky po šesti měsících na 2 mg methylprednisolonu (Medrolu) obden, při této dávce je onemocnění v remisi.

DISKUSE

Onemocnění asociovaná s IgG4 je nově definovaná skupina chorob, řadu z nich známe již z dřívějších dob (tab. 1). Jsou definovány zvýšenou koncentrací IgG4 v séru a nálezem plazmatických buněk v zánětlivém infiltrátu, které tyto protilátky produkují. Klinický obraz může být velmi různorodý s postižením rozdílných orgánů a systémů. Patogenetická úloha protilátek IgG4 dosud nebyla objasněna. Na našem pracovišti máme relativně bohaté zkušenosti s diagnostikou a léčbou Ormondovy choroby – idiopatické retroperitoneální fibrózy, při jejíž léčbě úzce spolupracujeme s urologem a oddělením cévní chirurgie. Na naší kasuistice je zajímavé mnohočetné postižení různých orgánů, respektive systémů. Klinicky dominantní byl Mikuliczův syndrom a zánětlivý pseudotumor orbit. Idiopatická retroperitoneální fibróza, kterou jsme zastihli již v relativně neaktivním stavu, vedla ke ztrátě funkce jedné ledviny, aniž o tom pacient věděl. Z praktického hlediska je důležité, že pacienti s Ormondovou chorobou přicházejí k lékaři s velmi nespecifickými obtížemi – únavou, někdy subfebriliemi, bolestmi břicha a zad. Při běžném základním biochemickém vyšetření zpravidla nenalezneme žádnou patologii s výjimkou zvýšené FW a zhruba u poloviny našich pacientů byl zvýšený C‑reaktivní protein. Při absenci jasné klinické symptomatologie nás k diagnóze může navést ultrasonografické vyšetření břicha, které odhalí postižení dutého systému ledvin nebo břišní aorty při aktivitě onemocnění. Během posledních čtyř let naší spolupráce jsme diagnostikovali více než dvě desítky nemocných s touto chorobou. Z praktického hlediska je důležité, že onemocnění velmi dobře reaguje na terapii systémovými kortikosteroidy. Imunosupresivní léčba je terapií volby a nemá alternativu. Samozřejmostí je ošetření urologem nebo cévním chirurgem při postižení dutého systému ledvin nebo břišní aorty. Monoterapie systémovými kortikosteroidy vede ale častěji k exacerbacím onemocnění, proto dáváme přednost kombinované imunosupresi, pokud je možná.

ZÁVĚR

Onemocnění asociovaná s IgG4 je relativně vzácná skupina onemocnění s mnohdy chudou klinickou symptomatologií a velmi různorodým postižením orgánů nebo systémů. Při její diagnostice a léčbě je nutná mezioborová spolupráce, která představuje největší přínos pro pacienta.

LITERATURA

1. Mikulová Š, Jílek D, Richter J. Nemoc asociovaná s IgG4. Alergie 2015;1–2:16–24, 91–99.

2. Průcha M, et al. Ormond’s Disease – A Retrospective Analysis Of One Single Center Diagnosed Cases, Prague Medical Report 2016, in press.

Zdroj: